1、神外围术期抗菌药物的预防性应用神外围术期抗菌药物的预防性应用 -2015版抗菌药物临床应用指导原则相关内容解读版抗菌药物临床应用指导原则相关内容解读2016-1-15临床药师小讲课临床药师小讲课主要内容主要内容u1.围术期抗菌药物预防性应用围术期抗菌药物预防性应用u2.侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用u3.案例分析案例分析v预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染n包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官及的器官/腔隙感染腔隙感染n不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的与手术无直接关系的、术后
2、可能发生的其他部位感染其他部位感染围术期抗菌药物的预防性应用围术期抗菌药物的预防性应用感染发生机会、后果严重感染发生机会、后果严重程度程度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间不不用用用用 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！防措施！围术期预防用药的原则围术期预防用
3、药的原则切口类别切口类别 定义定义 类切口类切口（清洁手术）（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官人体与外界相通的器官 类切口类切口（清洁污染手术）（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口类切口（污染手术）（污染手术）造成
4、手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染已有临床感染或脏器穿孔的手或脏器穿孔的手术术 手术切口类别手术切口类别神经外科手术分类神经外科手术分类 清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：手术部位无污染，通常手术部位无污染，通
5、常不需预防用抗菌药物。不需预防用抗菌药物。但在下列情况时但在下列情况时可考虑预防用药可考虑预防用药 手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、头颅手术、心脏手术等；心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者尤其是接受器官移植者)、营养不、营
6、养不良等患者。良等患者。预防用药原则预防用药原则感染的高危因素：感染的高危因素：高 龄（年 龄高 龄（年 龄 7 0岁）、糖尿病、恶岁）、糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷性肿瘤、免疫缺陷者、营养不良者。者、营养不良者。清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，致感染，需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物。污染手术（污染手术（类切口）类切口）：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前
7、即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴属预防应用范畴。预防用药原则预防用药原则n根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑n选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种n尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 n头孢过敏者头孢过敏者：G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素 G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类n针对针对M
8、ARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 n不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药作为围手术期预防用药 n严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择n给药途径：大部分为给药途径：大部分为静脉静脉输注，仅有少数为口服给药。输注，仅有少数为口服给药。n给药时机：给药时机：n静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时小时内或麻醉内或麻醉开始时给药开始时给药n万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术
9、前氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时小时开始给药开始给药 给药方案给药方案抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程n手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术小时）的清洁手术术前给药一次术前给药一次。n手术时间手术时间3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次术中应追加一次。n清洁手术预防用药清洁手术预防用药不超过不超过24小时小时，心脏手术可视情况延长至，心脏手术可视情况延长至48小时。小时。n清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手
10、术的预防用药时间亦为24小时小时，污染手术必要，污染手术必要时延长至时延长至48小时。小时。预防用药维持时间预防用药维持时间 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术脑外科手术（清洁，无植（清洁，无植入物）入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术脑外科手术（经鼻窦、鼻（经鼻窦、鼻腔、口咽部手腔、口咽部手术）术）金黄色葡萄球菌，
11、链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管（包括冠状动脉）血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药不推荐常规预防用药。对于。对于7天内再天内再次行血管介入手术者、需
12、要留置导管次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过或导管鞘超过24小时者，则应预防用小时者，则应预防用药药第一代头孢菌素第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术高危患者建议使用高危患者建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素特殊治疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊治疗操作中抗菌药物预防应用的建议案例分析案例分析1 1患者，男，患者，男，5656岁，主因岁
13、，主因“手术后伴颅骨缺失手术后伴颅骨缺失3 3月月”，于，于20152015年年1212月月2424日收住入院。日收住入院。既往史：既往史：3 3月前行月前行“脑内血肿清除术脑内血肿清除术+去骨瓣减压术去骨瓣减压术”，否认食，否认食物、药物过敏史。物、药物过敏史。1212月月3030日全麻下行日全麻下行“颅骨钛板植入术颅骨钛板植入术”医嘱：医嘱：手术记录显示：开始时间：手术记录显示：开始时间：10:1010:10，结束时间：，结束时间：12.3012.30，全程，全程140140分钟。分钟。12.30 9:30 0.912.30 9:30 0.9生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用头
14、孢唑林钠注射用头孢唑林钠2g/2g/ivgtt stivgtt st12.30 12.30 13:00 13:00 0.9 0.9生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠2g2g/ivgtt st/ivgtt st12.30 12.30 18:48 18:48 0.9 0.9生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠2g/2g/ivgtt stivgtt st 12.31-1.6 12.31-1.6 0.9 0.9生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用头孢唑林钠注射用头孢唑林钠2g2g/ivgtt q12h/ivgtt q1
15、2h药物选择合理，但给药剂量偏药物选择合理，但给药剂量偏大，给药时间欠合理，给药疗大，给药时间欠合理，给药疗程过长。程过长。案例分析案例分析2患者，女，患者，女，7676岁，主因岁，主因“摔伤后头痛、头晕摔伤后头痛、头晕3 3天天”，于，于20152015年年1212月月2323日以日以“创伤性硬膜下血肿创伤性硬膜下血肿”收住入院。入院后诊断为糖尿病，收住入院。入院后诊断为糖尿病，12.31日患者出日患者出现体温升高现体温升高39.0，并伴有咳嗽、咳痰，临床考虑长期卧床合并肺部感染，并伴有咳嗽、咳痰，临床考虑长期卧床合并肺部感染，查查PCT0.24ng/ml，1 1月月6 6日局麻下行日局麻下
16、行“慢性硬膜下血肿钻孔术慢性硬膜下血肿钻孔术”。医嘱：医嘱：0.9%0.9%生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用克林霉素磷酸酯注射用克林霉素磷酸酯0.6g/ivgtt q12h(12.31-1.6)0.6g/ivgtt q12h(12.31-1.6)0.9%0.9%生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用克林霉素磷酸酯注射用克林霉素磷酸酯0.6g/ivgtt st(0.6g/ivgtt st(1.6 22:54)1.6 22:54)0.9%0.9%生理盐水生理盐水100ml+100ml+注射用克林霉素磷酸酯注射用克林霉素磷酸酯0.3g/ivgtt q8h(0.3g/ivgtt q8h(1.7-)1.7-)术前开始治疗性应用抗菌药术前开始治疗性应用抗菌药物，不属预防用药。物，不属预防用药。院内感染，抗生素选择欠合理院内感染，抗生素选择欠合理 感谢您的聆听感谢您的聆听 敬请批评指正敬请批评指正
