1、 概述及分类 诊断 内固定选择 伤口处理 截肢与并发症概述及分类第一部分一、概述胫骨骨折是最常见的管状骨骨折。其中开放性胫骨骨折占胫骨骨折的24%。-Court-Brown,McBirnie JBJS 1995二、受伤机制坠落伤交通事故直接暴力运动损伤枪击伤三、Gustilo分型l型：伤口长度小于1cm，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。l型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。l：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。A型：尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为
2、高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。B型：广泛的软组织损伤和缺如，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。C型：伴有需要修复的动脉损伤。Gustilo,J Trauma 1984 髌骨类开放性骨折 胫骨类开放性骨折肱骨C类骨折四、AO分类分为两个部分：AO骨折分型 AO开放骨折软组织损伤分型开放性骨折时皮肤损伤（开放性骨折时皮肤损伤（IOIO）神经血管损伤（神经血管损伤（NVNV）IO 1皮肤由内向外刺伤NV 1无神经血管损伤IO 2皮肤由外向内破损5cm，挫伤严重，边缘失活NV 3局部性血管损伤IO 4严重的，全层挫伤、擦伤、广泛开放性脱套，皮肤缺损NV 4广泛性血管损伤 IO
3、5 大面积皮肤脱套伤NV 5联合性神经血管损伤，包括不全或完全性离断肌肉肌肉/肌腱损伤（肌腱损伤（MTMT）MT1无肌肉损伤MT2局限性肌肉损伤，限于单一筋膜间室MT3 明显的肌肉损伤，两个筋膜间室MT4肌肉缺损，肌腱断裂，广泛性肌肉挫伤MT5筋膜间室综合征/大面积挫伤挤压症候群 Redi TP et al，AO Principles of Fracture Management，2000诊断第二部分 一、合并损伤将近30%患者伴有多发损伤常有腓骨骨折近端或远端关节受累在高能量创伤中，常伴有膝关节韧带损伤或浮膝损伤二、对肢体创伤的评估损伤史和损伤机制肢体的血管和神经状态皮肤伤口大小肌肉挤压和缺
4、失骨膜剥离和骨缺损骨折结构，碎裂和（或）骨缺损污染骨筋膜室综合症三、骨筋膜室综合症开放胫骨骨折同样会发生一般都是由于高能量损伤持续剧烈疼痛是普遍和可靠的症状；肌肉被动牵拉痛是最重要的体征；测室内组织的压力（Whiteside）是诊断金标准。胫骨开放骨折内固定的选择第三部分 一、钢板固定感染及钢板外露发生率较高。有限切开钢板内固定技术，并不一定具有优势。-Bach,CORR 1989二、髓内钉适应症：大多数GUSTILO型 型和A型开放胫骨骨折治疗，尤其适用多段和双侧胫骨骨折。慎用：干骺端存在骨折；解剖畸形；进钉处皮肤存在伤口；GUSTILO C型开放型骨折作用：能够稳定胫骨结节下至踝关节上方3
5、4厘米处骨折。（一）髓内钉固定优点减少畸形愈合和短缩发生率。早期负重。早期踝及膝关节活动。缩短愈合时间。-Shannon,J.Trauma 2002（二）扩髓与不扩髓髓内钉l 历史历史l 扩髓与不扩髓的髓内钉都具有各自的优点扩髓的优点扩髓的优点不扩髓优点不扩髓优点1、髓内钉与骨接触面增加，提高固定的稳定性。1、手术时间短，出血少。2、增加髓内钉直径，提高髓内钉强度，减少断钉发生。2、对有软组织损伤病例，可以减少骨内膜血运破坏。3、骨碎屑可以诱导新骨形成，有利骨折愈合。（三）髓内钉治疗结果扩髓髓内钉扩髓髓内钉非扩髓髓内钉非扩髓髓内钉结论：在骨折愈合结论：在骨折愈合时间、感染率、愈时间、感染率、愈
6、合率、主钉断裂率合率、主钉断裂率上两者没有显著差上两者没有显著差异。异。病例数4741平均愈合时间（周）3029感染率4.3%（2例）2.4%（1例）不愈合率9%12%断钉率（主钉）4.3%（2例）2.4%（1例）断钉率（锁螺）9%29%l 多数北美创伤医师认同GUSTILO 型使用扩髓髓内钉。l 准确判断软组织损伤程度、彻底清创、早期软组织覆盖是防止感染关键，比选用何种髓内钉更加重要。摘自：坎贝尔骨科学第11版（中文）第三卷，24502451页（四）髓内钉使用注意事项胫骨中上三分之一开放骨折 髓内钉与干骺端之间大小差异显著，容易引起对位不良，以外翻成角与短缩常见。胫骨远端开放骨折 骨折位置越
7、远，维持力学稳定就越困难。不适合治疗Pilon骨折。三、外固定架适应症：1、严重开放骨折（GUSTILO B和C），尤其适用于髓腔明显污染或初始清创是否充分不能确定（散弹伤和碾压伤）的骨折。2、开放骨折延迟处理（24小时）。3、严重污染的开放骨折；4、骨折伴有血管伤是否包肢尚有疑问；5、胫骨近三分之一开放骨折。6、也可以作为切复前临时跨关节临时固定。（一）外固定架特点优点：快速；损伤小。缺点：松动、感染和畸形愈合（二）外固定架治疗结果Giannoudis PV,Papakostidis C,RobertsC:A review of the management of open fracture
8、s of the tibia and femur.J Bone Joint Surg Br 2006;88:281-289.94%骨折愈合率。平均愈合时间：37周16.2%感染率，4.2%骨髓炎发生率。（三）二次手术：将外固定改为髓内钉经济条件良好；全身情况允许；软组织条件许可。针眼闭合J.Stuart Melvin,Derek G.Dombroski el：Open Tibial Shaft Fractures:Evaluation and Initial Wound Management：J Am Acad Orthop Surg 2010;18:108-117.伤口处理 第四部分 一、抗
9、生素使用必须使用抗生素。使用种类：二代头孢类与氨基糖苷类抗生素联合使用。使用时间：受伤后尽早使用预防性抗生素。使用时长：推荐使用2472小时。如果伤口存在感染，可以根据药敏使用针对性抗生素.Patzakis MJ,Bains RS,Lee J,et al:Prospective,randomized,double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy,ciprofloxacin,to combination antibiotic therapy in open fracture wounds.J Orthop Trauma
10、2000;14:529-533二、清创l伤口清创时间：仍然存在争议 一般6小时 对于低能量损伤可以12小时者。l 冲洗量：冲洗量：GUSTILO IGUSTILO IIGUSTILO III使用量3L6L9L摘自：Anglen JO:Wound irrigation in musculoskeletal injury.J Am Acad Orthop Surg 2001;9:219-226.四、伤口闭合Hohmann E,Tetsworth K,RadziejowskiMJ,Wiesniewski TF:Comparison of delayed and primary wound closu
11、re in the treatment of open tibial fractures.Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:131-136尽量无张力闭合伤口。如何无法闭合，可延期闭合伤口。用Donati-Allgwer缝合术（右图）。Bead PouchesPMMA混合抗生素后植入于软组织及骨缺损处。40g PMMA与3.6g妥布霉素混合制成直径510mm小球。明显减少感染发生率。12%vs.4%Ostermann PA,Seligson D,Henry SL:Local antibiotic therapy for severe openfractures:A
12、 review of 1085 consecutive cases.J Bone Joint Surg Br 1995;77:93-97.负压封闭引流技术（VSD）促进软组织生长和减小创面的面积。并不能减少伤口创面的感染率。使用后应该早期进行软组织覆盖创面。摘自：Bhattacharyya T,Mehta P,Smith M,Pomahac B:Routine use of wound vacuum-assisted closure does not allow coverage delay for open tibia fractures.Plast Reconstr Surg 2008;1
13、21:1263-1266五、软组织修复GUSTILO IIIB and IIIC常需软组织修复。胫骨中上1/3：腓肠肌皮瓣转移胫骨中段：比目肌皮瓣转移胫骨中下1/3：随意皮瓣或局部皮瓣转移修复时间l 推荐在受伤后推荐在受伤后710710天之内，并且越快越好。天之内，并且越快越好。表格A（IIIB and IIIC）受伤后行皮瓣转移时间10天待创面肉芽呈颗粒状感染率18%69%53%表格B（IIIB）受伤后行皮瓣转移时间72小时感染率1.5%17.5%皮瓣失败率0.75%12%1、Fischer MD,Gustilo RB,Varecka TF:The timing of flap covera
14、ge,bonegrafting,and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury.J Bone Joint Surg Am 1991;73:1316-13222、Godina M:Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities.Plast Reconstr Surg 1986;78:285-292截肢与并发症第五部分一、保肢与
15、截肢l对象：GUSTILO III，特别是IIIB and IIICl有的观点认为：下肢存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良影响，不如假肢功能好。建议采用的下肢截肢绝对适应证1.创伤时完全性截肢（离断）2.IIIc型开放性骨折，伴不可修复的坐骨神经或胫神经创伤3.IIIc型开放性骨折，缺血时间大于68小时4.创伤危及生命，伴有持续性休克，DIC及ARDS5.最初检查时足已无存活迹象建议采用的下肢截肢相对适应证1.IIIc型开放性骨折2.下肢及同侧足的挤压伤3.明显的胫骨骨缺失，或伴有严重的膝/踝关节损伤4.50岁以上患者IIIc型开放性骨折5.分离性或完全性主要神经损伤6.设施欠妥二、常
16、见并发症早期（01天）：神经血管损伤 骨筋膜室综合症中期（14周）：清创不彻底 血肿形成 感染 皮瓣坏死远期（1个月）：骨折延迟愈合或不愈合 骨髓炎 固定物失败总结准确的判断伤情。准确的判断伤情。早期彻底清创，必要时早期彻底清创，必要时2323天再次清创。天再次清创。常规使用抗生素。常规使用抗生素。大多数大多数GUSTILOGUSTILO型型 型和型和AA型开放胫骨型开放胫骨骨折采用非扩髓髓内钉固定。骨折采用非扩髓髓内钉固定。GUSTILO BGUSTILO B和和CC或延迟处理的胫骨骨折或延迟处理的胫骨骨折采用外固定架固定。采用外固定架固定。尽早软组织覆盖伤口。尽早软组织覆盖伤口。积极预防和治疗并发症。积极预防和治疗并发症。
