1、教学查房教学查房病史特点n严严*，男，男，1 1岁，德清人，冬季起病；岁，德清人，冬季起病；n腹泻腹泻5 5天，大便为蛋花汤样或稀水样，每日解天，大便为蛋花汤样或稀水样，每日解4-54-5次，每次量多，次，每次量多，有酸臭味，不带黏液脓血；有酸臭味，不带黏液脓血；n病初呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，每天呕吐约病初呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，每天呕吐约2-32-3次，次，第二天好转；第二天好转；n病初发热，体温最高达病初发热，体温最高达38.9,38.9,次日热退；次日热退；n胃纳明显减少胃纳明显减少,近日伴尿少、口渴喜饮；近日伴尿少、口渴喜饮；nT 36.5T 36.5，P 116
2、P 116次次/分，分，R28R28次次/分，分，BP 102/54mmHgBP 102/54mmHg，Wt 10Kg,Wt 10Kg,n神志清，精神软，口唇黏膜略干燥，眼窝无凹陷，两肺呼吸音清，神志清，精神软，口唇黏膜略干燥，眼窝无凹陷，两肺呼吸音清，未闻及罗音，心率未闻及罗音，心率116116次次/分分 ，律齐，心音中等，未及杂音，腹律齐，心音中等，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，腹壁皮下脂肪平软，肝脾肋下未及，腹壁皮下脂肪1.01.0cmcm，肠鸣音活跃，四肢肠鸣音活跃，四肢末梢温，神经系统检查无阳性体征；末梢温，神经系统检查无阳性体征；n血常规血常规:WBC7.0WBC7.010109
3、 9/L/L，L 22%L 22%，N78%N78%，Hb 102g/LHb 102g/L，PLT PLT 12212210109 9/L/L n粪常规粪常规(-)(-)诊断？n急性肠炎n轻度脱水 诊断完整吗？诊断完整吗？为什么为什么?提示提示n脱水和腹泻有关吗脱水和腹泻有关吗?为什么为什么?n腹泻水电解质紊乱通常有哪些腹泻水电解质紊乱通常有哪些?如何判定如何判定为帮助诊断所进行辅助检查为帮助诊断所进行辅助检查n血气电解质分析血气电解质分析n血气分析+电解质(静脉血)nPH 7.332 nPO2 52.3mmHg PCO2 34.5mmHg nABE 11.4mmol/L SBE 11.8mm
4、ol/L nK+3.8mmol/L nNa+136mmol/L nCl-110mmol/L现在的诊断？现在的诊断？n急性肠炎急性肠炎 轻度等渗性脱水轻度等渗性脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒n轻度贫血轻度贫血 分析可能的病因？分析可能的病因？n提示：n腹泻常见的病因n病理生理机制腹泻病因腹泻病因n感染性感染性 肠道感染肠道感染 病毒病毒 细菌细菌 真菌真菌 寄生虫寄生虫 肠道外感染肠道外感染n非感染性非感染性问题：问题：常见的肠常见的肠道感染病原？道感染病原？腹泻的病理生理机制腹泻的病理生理机制n非感染性腹泻非感染性腹泻n感染性腹泻感染性腹泻n病毒性肠炎病毒性肠炎n细菌性肠炎细菌性肠炎n毒素性肠
5、炎毒素性肠炎n侵袭性肠炎侵袭性肠炎腹泻的病理生理机制腹泻的病理生理机制n非感染性腹泻非感染性腹泻n感染性腹泻感染性腹泻n病毒性肠炎病毒性肠炎n细菌性肠炎细菌性肠炎n毒素性肠炎毒素性肠炎n侵袭性肠炎侵袭性肠炎水样便为主黏液脓血便为主分析可能的病因？分析可能的病因？n病人腹泻，以水样便为主，量多，半天病人腹泻，以水样便为主，量多，半天7-87-8次次n发病季节为秋季，病初呕吐，为胃内容物发病季节为秋季，病初呕吐，为胃内容物n中毒症状不明显中毒症状不明显n粪常规白粪常规白/脓细胞脓细胞0-2/0-2/HPHPRV肠炎？n 考虑病因可能为：考虑病因可能为：n病毒性肠炎病毒性肠炎 n毒素性肠炎毒素性肠炎
6、还需要和哪些疾病鉴别还需要和哪些疾病鉴别n生理性腹泻生理性腹泻n细菌性痢疾细菌性痢疾n阿米巴肠炎阿米巴肠炎n急性坏死性小肠炎急性坏死性小肠炎进一步的辅助检查进一步的辅助检查n血气电解质分析n粪常规n血常规血常规n粪培养粪培养n粪找阿米巴滋养体粪找阿米巴滋养体n粪轮状病毒抗原测定粪轮状病毒抗原测定n腹部平片腹部平片/腹部腹部B超超辅助检查辅助检查n血气电解质分析血气电解质分析n粪常规粪常规n血常规血常规n粪培养粪培养n粪找阿米巴滋养体粪找阿米巴滋养体n粪轮状病毒抗原测定粪轮状病毒抗原测定n腹部平片腹部平片/腹部腹部B超超目前诊断目前诊断1.急性肠炎急性肠炎(轮状病毒性可能轮状病毒性可能)轻度等渗
7、性脱水轻度等渗性脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 2.轻度贫血轻度贫血治疗治疗（一）液体疗法（一）液体疗法（第一个第一个2424h h）累积损失量累积损失量:ORS 300-500ml,4-6h,ORS 300-500ml,4-6h,少量多次口服少量多次口服脱水纠正后脱水纠正后 继续丢失量：继续丢失量：ORS 2 ORS 2倍稀释按腹泻丢失量失多少补多少倍稀释按腹泻丢失量失多少补多少 生理需要量：生理需要量：继续进食、喝水，以食物中水分予以补充继续进食、喝水，以食物中水分予以补充 治疗治疗（一）液体疗法（一）液体疗法（第一个第一个2424h h）(次选方案次选方案)累积损失量累积损失量:2:3:
8、1 2:3:1 液液 50 50*1010*2/3=3332/3=333mL ivgtt 6-8hmL ivgtt 6-8h内内 10%10%氯化钾氯化钾 6.5 6.5mLmL 继续丢失量：继续丢失量：ORS 2 ORS 2倍稀释按腹泻丢失量失多少补多少倍稀释按腹泻丢失量失多少补多少 生理需要量：生理需要量：继续进食、喝水，以食物中水分予以补充继续进食、喝水，以食物中水分予以补充 问题问题：n累积损失量是如何计算的？累积损失量是如何计算的？n需要补充碱性溶液吗？为什么？需要补充碱性溶液吗？为什么？治疗治疗（一）液体疗法（一）液体疗法（第一个第一个2424h h）(次选方案次选方案)累计损失量
9、补充完毕后，评估脱水程度累计损失量补充完毕后，评估脱水程度 2:3:1 2:3:1 液液 50 50*1010*1/3=1671/3=167mL ivgtt 6-8hmL ivgtt 6-8h内内 10%10%氯化钾氯化钾 3 3mLmL 脱水纠正后，复查血气电解质，如仍有酸中毒，脱水纠正后，复查血气电解质，如仍有酸中毒，则补充碳酸氢钠溶液，按此时则补充碳酸氢钠溶液，按此时BEBE值计算值计算5%5%NaHCO3 mLNaHCO3 mL数数=BEBE*体重体重/2/2给予给予1/21/2量量治疗（二（二）饮食饮食 继续进食继续进食,给予易消化且已习惯的食物给予易消化且已习惯的食物,少量多餐少量
10、多餐 半流质饮食、去乳糖配方奶半流质饮食、去乳糖配方奶(三三)药物药物 益生菌益生菌 双歧杆菌双歧杆菌/乳酸杆菌乳酸杆菌 1.0 1.0 bidbid 肠黏膜保护剂肠黏膜保护剂 蒙脱石蒙脱石 1.0 1.0 tid tid 问题：n第2个24h 液体怎样制定？总结总结诊断诊断:1.急性轮状病毒性肠炎急性轮状病毒性肠炎 轻度等渗性脱水轻度等渗性脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 2.轻度贫血轻度贫血总结总结鉴别诊断鉴别诊断:生理性腹泻生理性腹泻细菌性痢疾细菌性痢疾阿米巴肠炎阿米巴肠炎急性坏死性小肠炎急性坏死性小肠炎总结总结辅助检查辅助检查:血气电解质分析血气电解质分析,并定期复查并定期复查粪常规粪常
11、规血常规血常规粪培养粪培养粪找阿米巴滋养体粪找阿米巴滋养体粪轮状病毒抗原测定粪轮状病毒抗原测定腹部平片腹部平片/腹部腹部B超超总结总结治疗方案治疗方案:ORS 300-500mL 4-6h ORS 300-500mL 4-6h 少量多次口服少量多次口服,脱水纠正脱水纠正后后,ORSORS经经2 2倍稀释按腹泻丢失量倍稀释按腹泻丢失量“失多少补多少失多少补多少”;继续进食继续进食(半流质饮食、去乳糖配方奶半流质饮食、去乳糖配方奶)、喝水、喝水;双歧杆菌双歧杆菌/乳酸杆菌乳酸杆菌 1.0 1.0 bid;bid;蒙脱石蒙脱石 1.0 1.0 tidtid 问题n该病人需要用抗生素吗,为什么?n抗生
12、素和抗病毒药物对该病人的治疗有帮助吗?思考题思考题例1患儿，男，患儿，男，3个月，母乳喂养，生后大便次数多，糊状，个月，母乳喂养，生后大便次数多，糊状，酸臭。出生体重酸臭。出生体重3.2kg，目前体重目前体重5.5kg。首先进行的化验检查为首先进行的化验检查为A血常规血常规B尿常规尿常规C大便常规大便常规Dc反应蛋白反应蛋白 E血气分析血气分析例1患儿，男，患儿，男，3个月，母乳喂养，生后大便次数多，糊状，个月，母乳喂养，生后大便次数多，糊状，酸臭。出生体重酸臭。出生体重3.2kg，目前体重目前体重5.5kg。首先进行的化验检查为首先进行的化验检查为A血常规血常规B尿常规尿常规C大便常规大便常
13、规Dc反应蛋白反应蛋白 E血气分析血气分析如大便常规化验正常，首先诊断为如大便常规化验正常，首先诊断为A急性腹泻急性腹泻B生理性腹泻生理性腹泻 C先天性乳糖不耐受先天性乳糖不耐受D过敏性肠炎过敏性肠炎E症状性腹泻症状性腹泻如大便常规化验正常，首先诊断为如大便常规化验正常，首先诊断为A急性腹泻急性腹泻B生理性腹泻生理性腹泻 C先天性乳糖不耐受先天性乳糖不耐受D过敏性肠炎过敏性肠炎E症状性腹泻症状性腹泻例2.n男，男，6月，月，7kg,因因“发热发热3天，腹泻天，腹泻2天天”于于2005年年12月入院。起病初发热，伴咳嗽，次月入院。起病初发热，伴咳嗽，次日呕吐日呕吐3次，吐出胃内容物，腹泻呈蛋花汤
14、样，次，吐出胃内容物，腹泻呈蛋花汤样，8-10次次/天。体检：天。体检：T38.2，咽红，脉搏细咽红，脉搏细数，呼吸数，呼吸30次次/分，口唇干，皮肤弹性差，前分，口唇干，皮肤弹性差，前囟凹陷，二肺呼吸音粗，心率囟凹陷，二肺呼吸音粗，心率130次次/分，心分，心音低，血压音低，血压72/49mmHg。大便常规：正常。大便常规：正常。考虑该患儿最可能的诊断为：考虑该患儿最可能的诊断为：A急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染B败血症败血症C急性病毒性肠炎急性病毒性肠炎D症状性腹泻症状性腹泻E急性上呼吸道感染伴症状性腹泻急性上呼吸道感染伴症状性腹泻考虑该患儿最可能的诊断为：考虑该患儿最可能的诊断为：A急
15、性上呼吸道感染急性上呼吸道感染B败血症败血症C急性病毒性肠炎急性病毒性肠炎D症状性腹泻症状性腹泻E急性上呼吸道感染伴症状性腹泻急性上呼吸道感染伴症状性腹泻评定该患儿的脱水程度为评定该患儿的脱水程度为:A等渗性脱水等渗性脱水B低渗性脱水低渗性脱水C轻度脱水轻度脱水D中度脱水中度脱水E重度脱水重度脱水 评定该患儿的脱水程度为评定该患儿的脱水程度为:A等渗性脱水等渗性脱水B低渗性脱水低渗性脱水C轻度脱水轻度脱水D中度脱水中度脱水E重度脱水重度脱水 第一步治疗措施为：第一步治疗措施为：A扩充血容量扩充血容量B升血压药物升血压升血压药物升血压C强心治疗强心治疗D静脉补液，补充累积损失量静脉补液，补充累积
16、损失量E口服补液口服补液第一步治疗措施为：第一步治疗措施为：A扩充血容量扩充血容量B升血压药物升血压升血压药物升血压C强心治疗强心治疗D静脉补液，补充累积损失量静脉补液，补充累积损失量E口服补液口服补液首选用首选用:A生理盐水生理盐水 140mL ivB2：1等张溶液等张溶液 140mL ivC4：3：2液液 140mL ivD2：3：1液液 140mL ivEORS 140mL iv首选用首选用:A生理盐水生理盐水 140mL ivB2：1等张溶液等张溶液 140mL ivC4：3：2液液 140mL ivD2：3：1液液 140mL ivEORS 140mL iv下一步补液为下一步补液为A
17、.2:3:1液液 700mL ivgtt B.4:3:2液液 700mL ivgtt C.2:3:1液液 560mL ivgtt D.4:1液液 560mL ivgtt E.2:1等张液等张液 560mL ivgtt下一步补液为下一步补液为A.2:3:1液液 700mL ivgtt B.4:3:2液液 700mL ivgtt C.2:3:1液液 560mL ivgtt D.4:1液液 560mL ivgtt E.2:1等张液等张液 560mL ivgtt首先进行的化验检查为首先进行的化验检查为A大便培养大便培养B大便还原糖测定大便还原糖测定C血常规血常规D血气分析电解质测定血气分析电解质测定E血清抗体血清抗体首先进行的化验检查为首先进行的化验检查为A大便培养大便培养B大便还原糖测定大便还原糖测定C血常规血常规D血气分析电解质测定血气分析电解质测定E血清抗体血清抗体推测最可能的病因为：推测最可能的病因为：A腺病毒感染腺病毒感染B先天性乳糖不耐受先天性乳糖不耐受C消化不良消化不良D轮状病毒感染轮状病毒感染E肠病毒感染肠病毒感染推测最可能的病因为：推测最可能的病因为：A腺病毒感染腺病毒感染B先天性乳糖不耐受先天性乳糖不耐受C消化不良消化不良D轮状病毒感染轮状病毒感染E肠病毒感染肠病毒感染
