1、泌尿系统的CT检查与常见病变诊断1 肾脏CT检查指征临床高度怀疑肾脏病变，尿路造影可阴性肾脏肿块或肿块样病变 包括：肿瘤囊肿血肿炎性病变等肾盂内充盈缺损肾积水程度肾功能肿瘤处理分期治疗计划随访肾周病变血液脓液肿瘤脂肪空气尿液等肾血管病变肾动脉狭窄动脉瘤畸形栓塞 CTA其他：外伤先天异常肾移植2造影剂的应用利于发现病变和确诊 （平扫容易发现钙化、结石）肾动脉期了解正常皮、髓质结构，病变早期增强bolus注射single level&incremental dynamic spiral scan肾实质期发现病变与正常肾密度差肾集合期2-3分钟后形成“CT肾盂造影图”了解肾脏排泄情况肾盂、肾盏有无充
2、盈缺损包括输尿管、膀胱三维成像3肾CT检查方法检查前准备 口服造影剂？呼吸控制训练快速CT扫描：层厚/层距10/10mm或5/5mm Spiral：Collimation 3-8mmPitch 1-1.5 重建间距5.0mm 拟作三维重建静脉增强：碘造影剂300-370mgI/ml 100-120ml Bolus：23ml/S（7580）1ml/S（20 25）三个时相：皮质期 1520S髓质期 5060S Scan delay肾盂充盈：2.03.0min 4肾解剖成人肾脏：约150克于腹膜后，长约12cm，宽6cm，厚4-5cm，表面光滑/分叶，呼吸移动可达10cm 肾实质：皮质-肾小球，血
3、管丰富 髓质 肾 窦：肾盏、肾盂（可延伸到肾外）、脂肪 血 管：肾动脉、肾静脉-静脉在前、动脉在后 腹背两侧包绕收集系统肾被膜：肾周筋膜肾脂肪囊：5肾-解剖外形：两极 长圆形 肾门区 镰状 边缘：光滑/或略分叶 密度：均匀30+10Hu 肾窦：脂肪密度 肾盂不易分开增强：皮质期：皮质车轮样强化 髓质期：肾实质均匀强化 肾盂充盈：不易分辨肾盏肾被膜：正常时CT不易分辨肾筋膜囊：厚层扫描不能分辨6肾解剖肾脏的位置及肾脏的血管7肾解剖肾包膜皮、髓质8肾解剖肾内血管9肾解剖肾锥体.局部皮质10肾解剖肾血管分段11肾解剖腹膜后腔12肾解剖腹膜后腔13肾正常CT14肾解剖正常变异Normal Variat
4、ion肥大肾柱：正常肾皮质折叠/增厚驼峰肾：脾脏压迫胎儿分叶肾肾门上缘唇样突出：局部肾质增生感染后斑痕旁肾质增生 CT：皮质/髓质与正常肾质增强速率一致；核素99mTc-DMSA 肾小管正常聚集15肾正常变异常见的几种正常变异常见的几种正常变异16肾正常变异肾柱肥大17肾正常变异鉴别18肾正常变异分叶19肾正常变异局部隆起？！是长东西了吗？20肾先天畸形常伴生殖系统其他畸形单肾一侧肾脏不发育或发育小 鉴别：一侧肾萎缩（临床 功能差）一侧游走肾马蹄肾双肾下极、上极融合血管输尿管走行重复肾双肾盂、双输尿管 诊断：双输尿管横断面IVP更敏感 一侧肾正常一侧积水下腔静脉后输尿管 有无输尿管积水输尿管囊
5、肿21肾先天畸形先天性孤立肾Solitary kidney并非少见尸检率1:1000-1500临床多无症状多发生左侧可合并其他畸形：肾积水诊断尿路造影CT一侧肾床无肾对侧增大鉴别一侧肾发育不全异位肾（腹部假包块）盆腔肾横过异位胸内异位22肾先天畸形23肾先天畸形左肾发育不良24肾先天畸形25肾先天畸形横过异位26肾先天畸形27肾先天畸形盆腔内异位28肾先天畸形马蹄肾 Horse-shoe kidney常见肾脏某一极中线融合95发生在下极主因胚胎早期双肾胚基受脐动脉挤压而融合合并：旋转不良引流不畅并发结石、积水、感染影像诊断尿路造影肾长轴下端内聚，倒“八”字形肾盂、肾盏重叠CT 直接显示两肾融合
6、的部位及峡部其他合并症29肾先天畸形30肾先天畸形31肾先天畸形肾盂、输尿管重复畸形renal pelviureteral duplication 常见尸检1/125具遗传性 并发其他泌尿畸形（10-42）胚胎期两个输尿管芽进入一个后肾胚基所致影像诊断尿路造影显示双肾盂、输尿管或肾集合系统受压CT肾重复畸形可表现为肾旁囊性占位 多位于正常肾的内侧 与正常肾组织不完全分开 可同时显示重复的输尿管32肾先天畸形33肾先天畸形34肾先天畸形35肾先天畸形36肾先天畸形输尿管囊肿Ureterocele指输尿管末端囊性扩张女孩多见临床排尿困难尿失禁感染肾功能病因胚胎期正常在口部形成的瓣膜吸收如不吸收致下
7、端口狭窄（内压增高末端扩张隆起囊肿输尿管口肌纤维薄弱输尿管膀胱段过长炎症、外伤分型单纯囊肿异位开口脱垂盲端37肾先天畸形输尿管囊肿影像尿路造影：输尿管末端呈“眼镜蛇头”样膨大或膀胱内充盈缺损膀胱周围有环状沟突出于正常膀胱边缘膀胱镜：囊肿节律性充盈、萎陷CT ：肾盂、输尿管积水肾萎缩膀胱腔内薄壁囊肿“囊内囊”增强后延迟扫描显示清楚 38肾先天畸形39肾先天畸形40肾先天畸形41肾先天畸形42肾先天畸形输尿管囊肿并重输尿管囊肿并重复肾盂、输尿管复肾盂、输尿管输尿管囊肿远段输尿管囊肿远段呈呈“蛇头蛇头”状状43肾先天畸形下腔静脉后输尿管Retrocava ureter 下腔静脉发育异常发生率1/10
8、00男女 输尿管于腔静脉后绕行 多发生在L3-4椎体水平上方输尿管、肾盂积水临床腰部酸痛合并感染、结石影像尿路造影（RP）L3-4水平以上肾盂输尿管积水输尿管呈“S”状弯曲CT 增强扫描右输尿管向腔静脉后移行上方肾盂、输尿管积水下腔静脉血管造影44肾先天畸形45肾先天畸形46肾先天畸形47肾先天畸形48肾先天畸形腔静脉后输尿管49肾囊性病变肾囊肿Renal cyst单纯性囊肿与肾小管阻塞、组织缺血有关退行性改变？（50岁以上50%)可缓慢增大,无症状大者可有压迫症状 肾实质肾盂旁囊肿被膜下囊肿 US:无回声 壁光整 侧壁丢失 后方回声增强 CT:园 边缘光滑锐利 无壁 均匀水样密度 无增强 M
9、RI:可发现隐匿性壁上小肿瘤高密度肾囊肿CT值达60-70Hu囊肿内出血合并感染囊内液体含钙盐成份较高（肾钙乳）部分容积效应50肾囊性病变51肾囊性病变52肾囊性病变53肾囊性病变多囊肾Polycystic kidney 常染色体显性遗传(第16号染色体)Na-K-ATP酶位于肾小管表面(正常基底膜侧)上皮增生 2-5%肾单位直接囊变 压迫相邻肾单位-积水 婴儿型：双侧对称性增大 外形“正常”囊12mm 无增强 肾功能差多婴儿期夭折 成人型：双侧(单侧414%)多不对称增大 囊大小不一、囊间肾质“正常”、可增强 常合并肝囊肿出血感染结石(2030%)40岁后出现高血压 肾衰 血透析1015 偶
10、终生无症状 CT曲线状钙化-囊内出血后遗 MRI混杂信号54肾囊性病变55肾血肿 Hematoma外伤性出血穿刺伤、医源性损伤、钝器伤等非外伤性出血自发出血动脉瘤、肾炎、肿瘤动 脉硬化、大动脉炎、结核、凝血异常等高血压被膜下/肾周血肿CT：被膜下血肿：肾实质压迫变形 半圆形血肿与肾 交角呈锐角（与肾囊肿鉴别）12天高密度 无增强密度下降钙化/机化 肾挫伤：肾增大（水肿）外形不规则（破裂）密度不均、局部不增强 肾撕裂伤：肾质撕裂局部水肿 56肾57肾58肾59肾60肾61肾62肾尿性囊肿Urinoma 常见外伤后也可自发性或继发尿路梗阻CT检查优于排泄性尿路造影确定尿液囊肿大小、部位表现低密度囊
11、性肿块样病变衰减值-1020Hu合并感染可更高延迟期造影剂可进入与血肿或脓肿类似，需鉴别63肾64肾感染性病变肾脓肿renal abscess多由于全身严重感染败血症皮肤疖痈等常见黄色葡萄球菌血循环肾实质局灶性脓肿病理早期形成多房小脓肿 融合大脓肿 破出肾被膜 肾周脂肪囊肾周脓肿临床起病急骤发热 寒战 腰痛尿中脓细胞CT：患肾增大局部密度减低突出肾轮廓 增强扫描病变壁环形强化内部CT值0-30Hu 病变内可显示气体可合并肾周筋膜增厚肾周脂肪囊密度增高65肾感染性病变66肾感染性病变67肾炎症病变结核Tuberculosis原发结核 90 血行播散 早期肾实质锥体及乳头部位 结核结节结核性肉芽肿
12、融合坏死，干酪空洞纤维化，肾萎缩肾自截CT：病变区密度减低，肾皮质变薄 钙化-壳状斑状不规则 空洞-与肾盏相通阻塞性积脓、积水 结核性肉芽肿-增强结节 可有肾周筋膜增厚鉴别：非单纯性囊肿黄色肉芽肿性肾盂肾炎68肾炎症病变结核结核69肾炎症病变结核结核70肾炎症病变结核结核71肾阻塞性病变肾积水Hydronephrosis机械性梗阻：腔内梗阻：结石、肿瘤 壁增厚：先天、炎症、放射 外压：腹膜后肿瘤、腹膜后纤维化、淋巴瘤 肾盂输尿管肿瘤、腔静脉后输尿管 功能性梗阻：神经性 膀胱输尿管反流（年轻病人多见CT：患肾增大 肾盂/肾盏/输尿管扩张（重者花瓣状）囊隔状肾柱 壁有增强，对侧肾可代偿肥大 轻度积
13、水增强后延时扫描可有造影剂液平 需查找梗阻原因鉴别：肾盂旁囊肿间隔完整 造影剂不能进入72肾阻塞性病变73肾血管性病变肾动脉狭窄多种疾病引起：大动脉炎动脉粥样硬化肾动脉纤维增生等表现：动脉狭窄侧枝循环建立狭窄后扩张对侧肾小动脉硬化肾梗死肾动脉内栓塞或血栓形成节段性或完全性肾梗死CT：楔形低密度区基底位于肾边缘尖端向内不强化MRI：T1WI低信号T2WI高信号74肾血管性病变肾动脉狭窄75肾血管性病变肾动脉狭窄76肾血管性病变肾梗死77肾血管性病变肾梗死78肾血管性病变肾梗死79肾实性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤Angiomyolipoma AML三种成分 比例可不同缓慢生长 易出血可突入肾盂/肾脂肪
14、囊分型 Broumevillessyndrom 50%-80%青少年男=女双侧可无症状 合并TS 成人型 男:女4:1单侧较大易出血不合并TSCT 脂肪密度有特征性薄层避免部分容积效应 脂肪成分极少时不易与肾癌相鉴别 CT平扫密度不均 圆/分叶/多边形 边界清 CT增强非脂肪成分有增强鉴别大肿瘤包裹或侵犯肾窦或肾周脂肪80肾实性肿瘤81肾实性肿瘤82肾实性肿瘤误诊肾癌83肾实性肿瘤84肾实性肿瘤85肾实性肿瘤Bourneville syndrom86肾实性肿瘤87肾实性肿瘤88肾实性肿瘤肾细胞癌Renal carcinoma常见 恶性肿瘤的2原发肾脏肿瘤的75-85 发病年龄50岁以上 男:女
15、=4:1 临床症状 15%-血尿60%腰痛50%包块 无症状体检发现可伴发高血压假旁亢 病理源自近端肾曲小管上皮单侧多见Von Hipple-lindau 综合征多双侧多中心 透明细胞型(85%)粒细胞型(多微小囊型)混合型 无包膜可有性假包膜多富血管 可合并瘤内出血 坏死 囊变 钙化纤维化89肾实性肿瘤影像学表现尿路造影肾轮廓异常肾盂肾盏受压移位破坏晚期：不显影肿瘤巨大血管瘤栓假阴性肿瘤 10%(型)脊柱/脊髓血管母细胞瘤5%肾癌2538%,常双侧 多发 合并肾囊肿胰腺浆液性囊腺瘤附睾囊腺瘤103肾实性肿瘤肾细胞癌 分期Robson分期:期 肾内肿瘤2.5mm 无被膜侵犯期 肿瘤穿破肾被膜侵
16、犯周围脂肪 肾周筋膜()期 A 肿瘤侵犯RV伴/不伴IVC B 局部淋巴结转移 C 局部淋巴结与血管受累期 A 直接侵犯相邻器官 B 远隔转移TNM分期:T1 T2 T3A T3S T3N1-3 T3bN1-3 T4 M1104肾实性肿瘤肾母细胞瘤 Nephroblastoma(Wilmstumor)常见发病年龄15岁 占儿童实质来源中胚叶 假包膜 出血 坏死 囊变 钙化520%双侧510%点/结节状 少见穿破肾包膜或侵犯肾盂 转移 尿路种植 侵犯RV或IVC（3040%）血行转移少见 CT：大混杂密度 肾实质占位 不/低增强 常 伴部分肾盂积水105肾实性肿瘤(儿童）106肾实性肿瘤转移瘤原
17、发肿瘤 肾癌 乳腺癌 胃癌 结肠癌 宫颈癌 皮肤癌 胰腺癌为肾原发肿瘤2倍（尸检）双侧50%多发80%多较小淋巴瘤全身病变的一部分,占受累器官第三位,多见于何杰金氏病多结节/单结节伴肾外浸润/肾脏广泛浸润/肾外输尿管周围浸润CT：等/低密度占位多为少血供低增强不易与肾癌相鉴别107肾尿路上皮肿瘤肾盂癌Carcinoma of Pelvis肾恶性肿瘤的61060岁以上男性多见血尿无痛肉眼血尿可伴疼痛（血凝块）包块 （肾积水）影像学尿路造影：敏感肾盂内充盈缺损CT：软组织密度肿块肾外形无改变 可有钙化0.76.7 轻度增强延时扫描肾盂充盈缺损 近侧肾盂/肾盏积水边界不清侵犯肾实质鉴别：阴性结石平扫
18、高密度，无增强 血凝块圆无增强 肾癌增强明显，不伴积水 108尿路上皮肿瘤肾盂癌Carcinoma of Pelvis移行细胞癌（transitional cell carcinoma）8085%磷癌 810%早期扩散 转移 5年生存率10%病因吸烟化学染料某些药物（非那西丁）Robson分期:期：肿瘤限于肾盂内期：肿瘤侵致肾盂肌层/肾实质，限于肾被膜下期：肿瘤侵致肾周脂肪期：部属淋巴结/远隔转移109尿路上皮肿瘤110尿路上皮肿瘤111尿路上皮肿瘤112尿路上皮肿瘤113尿路上皮肿瘤输尿管癌Ureter carcinoma磷癌：15%移行细胞癌85%血尿80%腰痛60%CT：软组织密度肿块，长轴与输尿管平行 输尿管壁增厚 近侧输尿管及肾盂积水 轻度增强114尿路上皮肿瘤输尿管癌输尿管癌115尿路上皮肿瘤输尿管癌输尿管癌116尿路上皮肿瘤输尿管癌输尿管癌117尿路结石输尿管结石90是由于肾结石进入输尿管形成易发生部位：肾盂输尿管连接部与髂血管交界处与输境管或阔韧带交界处进入膀胱壁外缘及膀胱壁内段CT检查了解结石大小、数目、形态、部位 与淋巴结钙化、盆腔内静脉石鉴别 平扫增强后延迟扫描三维成像118尿路结石119尿路结石120尿路结石121尿路结石122123
