1、肝癌介入治疗的护理查房肝癌介入治疗的护理查房新康医院内科新康医院内科 尤燕尤燕20162016年年0101月月2828日日知知识识回回顾顾肝肝脏脏正正面面解解剖剖图图知知识识回回顾顾肝肝脏脏背背面面解解剖剖图图肝脏的功能肝脏的功能代谢作用代谢作用 (葡萄糖、蛋白质、脂肪维生素、胆红素）葡萄糖、蛋白质、脂肪维生素、胆红素）分泌作用（胆汁）分泌作用（胆汁）解毒作用解毒作用灭活作用（雌激素，血管升压素）灭活作用（雌激素，血管升压素）免疫作用（免疫球蛋白，补体）免疫作用（免疫球蛋白，补体）储备和再生储备和再生肝脏的血供肝脏的血供25%30%25%30%来自肝动脉，来自肝动脉，70%75%70%75%来
2、自门静脉。来自门静脉。肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%60%40%60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝癌肝癌分类：原发性和继发性肝癌分类：原发性和继发性肝癌定义：原发性肝癌：是发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的定义：原发性肝癌：是发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌癌 继发性肝癌：其它部位恶性肿瘤转移至肝而发生的肿继发性肝癌：其它部位恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤瘤病因：病因：1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎 2.2.黄曲霉素黄曲霉素 3.3.饮水污染饮水污染 原发性肝癌的病理原发性肝
3、癌的病理大体类型：结节型、巨块型、弥漫型。大体类型：结节型、巨块型、弥漫型。组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。转移途径：血运转移、淋巴转移、种植转移、直接蔓延。转移途径：血运转移、淋巴转移、种植转移、直接蔓延。临床表现临床表现症状症状 ：(1)(1)肝区疼痛：呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。肝区疼痛：呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。(2)(2)消化道和全身症状：常表现食欲减退，腹胀，恶消化道和全身症状：常表现食欲减退，腹胀，恶心，呕吐等，持续性低热或不规则热。心，呕吐等，持续性低热或不规则热。体征：肝呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显体征：肝
4、呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显结节或肿块结节或肿块 其它其它 有癌旁综合征的表现，低血糖、红细胞增多、高胆固有癌旁综合征的表现，低血糖、红细胞增多、高胆固醇血症及高钙血清血症。如发生肺、骨、脑等肝外转移，即醇血症及高钙血清血症。如发生肺、骨、脑等肝外转移，即可出现相应部位的临床表现。可出现相应部位的临床表现。常见并发症常见并发症1 1、肝性脑病、肝性脑病 2 2、血性胸腹水、血性胸腹水3 3、肝癌结节破裂出血、肝癌结节破裂出血 4 4、消化道出血、消化道出血原发性肝癌的辅助检查原发性肝癌的辅助检查定性诊断定性诊断-AFPAFP（甲胎蛋白）：是目前公认的简便而确诊率高的诊断方（甲胎
5、蛋白）：是目前公认的简便而确诊率高的诊断方法法 血清酶学：血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶和血清酶学：血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶同工酶和r-r-谷氨谷氨酰转肽酶均可增高，但缺乏特异性，属辅助性检查。酰转肽酶均可增高，但缺乏特异性，属辅助性检查。定位诊断定位诊断-B B超：获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现超：获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现23cm23cm以以下的微小肝癌下的微小肝癌 CT CT：可检出直径约：可检出直径约1cm1cm左右的早期肝癌。左右的早期肝癌。MRI MRI：具有对软组织敏感的优点，能更清楚的显示肝癌的：具有对软组织敏感的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶转移性病灶,
6、可作不同方位的层面扫描选择性腹腔动脉或肝动脉造影可作不同方位的层面扫描选择性腹腔动脉或肝动脉造影 肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查 腹腔镜检查腹腔镜检查 放射性核素扫描放射性核素扫描 X X线线肝癌治疗肝癌治疗1 1、手术治疗、手术治疗2 2、化学药物治疗、化学药物治疗3 3、介入治疗（非开腹手、介入治疗（非开腹手术治疗首选）术治疗首选）4 4、局部消融疗法、局部消融疗法5 5、放射治疗、放射治疗6 6、中医中药治疗、中医中药治疗7 7、免疫治疗、免疫治疗8 8、综合治疗、综合治疗适应症适应症不能手术切除的中晚期肝癌、巨块型不能手术切除的中晚期肝癌、巨块型肝癌、肝内多发癌结节者。肝癌、肝内多发
7、癌结节者。肝癌破裂出血，不适于行肝癌切除者。肝癌破裂出血，不适于行肝癌切除者。控制肝癌的疼痛及较大的肝静脉短路。控制肝癌的疼痛及较大的肝静脉短路。肝癌术后，行肝动脉预防性灌注。肝癌术后，行肝动脉预防性灌注。禁忌症禁忌症严重肝肾功能不全，体质衰弱者。严重肝肾功能不全，体质衰弱者。肝癌体积占肝脏肝癌体积占肝脏3/43/4以上者。以上者。门脉主干完全阻塞。门脉主干完全阻塞。严重的器质性疾患，如心、肺功能不严重的器质性疾患，如心、肺功能不全者。全者。介入的概念介入的概念肿瘤介入治疗是指在肿瘤介入治疗是指在B B超、超、CTCT等设备的监视下，将抗肿瘤药等设备的监视下，将抗肿瘤药物或栓塞剂经动脉导管注入
8、，对肿瘤病变直接治疗的方法。物或栓塞剂经动脉导管注入，对肿瘤病变直接治疗的方法。介入包括血管性和非血管性介入治疗。介入包括血管性和非血管性介入治疗。血管性介入治疗包括血管性介入治疗包括经肝动脉栓塞剂治疗经肝动脉栓塞剂治疗(TAE)(TAE)、经皮动脉、经皮动脉化疗灌注术（化疗灌注术（TAITAI）、经皮动脉化疗栓塞术（）、经皮动脉化疗栓塞术（TACETACE）非血管性介入治疗包括无水酒精等瘤内注射治疗等。非血管性介入治疗包括无水酒精等瘤内注射治疗等。肝癌介入治疗肝癌介入治疗采用采用SeldingerSeldinger技术局麻下穿刺股动脉，靶血管技术局麻下穿刺股动脉，靶血管DSADSA造影了解造
9、影了解肿瘤病变供血及血管解剖，将化疗药和超液化碘油选择注入肿瘤病变供血及血管解剖，将化疗药和超液化碘油选择注入瘤体部位。瘤体部位。理论基础理论基础供血动脉栓塞导致肿瘤发生缺血性坏死供血动脉栓塞导致肿瘤发生缺血性坏死动脉灌注可明显提高病变部位的药物浓度动脉灌注可明显提高病变部位的药物浓度原发性肝癌原发性肝癌95%95%以上的血供来自肝动脉以上的血供来自肝动脉血管性介入血管性介入常用化疗药物与栓塞剂常用化疗药物与栓塞剂常用灌注的抗癌药物：常用灌注的抗癌药物：表柔比星、多柔比表柔比星、多柔比星、吡柔比星、星、吡柔比星、丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、卡铂等。铂、卡铂等。常用栓塞剂常用
10、栓塞剂 ：明胶海绵、硅藻胶、不锈明胶海绵、硅藻胶、不锈钢圈、碘化油、无水酒精等。钢圈、碘化油、无水酒精等。病例病例-患者信息患者信息病史收集病史收集辅助检查辅助检查诊疗计划诊疗计划1 1、完善相关检查，包括三大常规、生化全套、肿瘤系列、完善相关检查，包括三大常规、生化全套、肿瘤系列及上腹部增强及上腹部增强CTCT等等2 2、鉴于患者目前肝功能损害较明显、腹水增多，考虑其、鉴于患者目前肝功能损害较明显、腹水增多，考虑其肝功能损害与肝炎及肝硬化有关，暂予以保肝、退黄、利肝功能损害与肝炎及肝硬化有关，暂予以保肝、退黄、利尿、抗肿瘤及增强免疫等综合、支持治疗，同时输注白蛋尿、抗肿瘤及增强免疫等综合、支
11、持治疗，同时输注白蛋白改善低蛋白血症白改善低蛋白血症3 3、排除禁忌，拟行介入手术（、排除禁忌，拟行介入手术（2016-01-242016-01-24，15:0015:00于局麻于局麻下行脾动脉栓塞化疗术）下行脾动脉栓塞化疗术）4 4、术后予以抗炎、止吐、保肝、营养支持对症治疗、术后予以抗炎、止吐、保肝、营养支持对症治疗主要的护理问题主要的护理问题-术前护理术前护理P P：潜在并发症：潜在并发症 消化道出血、肝癌结节破裂出血（消化道出血、肝癌结节破裂出血（01-0401-04至至01-2401-24）I I：1 1、患者辅检提示门脉高压，食道下段静脉曲张，上腹部、患者辅检提示门脉高压，食道下段
12、静脉曲张，上腹部腹壁静脉曲张，嘱患者温软饮食，忌食油炸坚硬食物，保持腹壁静脉曲张，嘱患者温软饮食，忌食油炸坚硬食物，保持大便通畅，勿用力解大便大便通畅，勿用力解大便 2 2、严密观察患者生命体征，有出血倾向及时汇报医生、严密观察患者生命体征，有出血倾向及时汇报医生 3 3、掌握患者出凝血时间，掌握患者出凝血时间，如有出血，遵医嘱止血，观察如有出血，遵医嘱止血，观察用药效果和反应用药效果和反应O O：患者无并发症发生：患者无并发症发生主要的护理问题主要的护理问题-术前护理术前护理P P：营养失调营养失调 与摄入减少，肿瘤所至的消耗增加有关与摄入减少，肿瘤所至的消耗增加有关（01-0401-04至
13、至01-2401-24）I I：1 1、鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼、鸡蛋、鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼、鸡蛋、水果等水果等 2 2、增强机体免疫机制、增强机体免疫机制 3 3、指导患者保持口腔清洁，提供整洁、安静的进食环、指导患者保持口腔清洁，提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理 4 4、遵医嘱给予止吐、抑酸、静脉营养治疗、遵医嘱给予止吐、抑酸、静脉营养治疗O O：病人体重无明显减少：病人体重无明显减少主要的护理问题主要的护理问题-术前护理术前护理1 1、术前患者准备，、术前患者准备，心理疏导和健康教育心理
14、疏导和健康教育2 2、准备床上使用的便器，术前训练床上大小便、准备床上使用的便器，术前训练床上大小便3 3、术前、术前4h4h禁饮食水禁饮食水4 4、术前、术前1515分钟嘱患者排尿、排便。分钟嘱患者排尿、排便。5 5、静脉留置留置针（左侧上肢）、静脉留置留置针（左侧上肢）6 6、患者贴身穿病原服、去除手表首饰等物品、患者贴身穿病原服、去除手表首饰等物品7 7、带腕带、带腕带8 8、护送患者至介入治疗中心、护送患者至介入治疗中心主要的护理问题主要的护理问题-术后护理术后护理1 1、术后、术后24h24h心电监护，观察生命体征的变化心电监护，观察生命体征的变化2 2、24h24h内平卧休息，术侧
15、肢体制动内平卧休息，术侧肢体制动12h12h，局部加压包扎，局部加压包扎6h6h（1kg1kg），），30-60min30-60min观察沙袋位置。观察沙袋位置。3 3、密切观察穿刺点有无滲血、皮下血肿，末梢血运情况，、密切观察穿刺点有无滲血、皮下血肿，末梢血运情况，每每15min30min15min30min一次测足背动脉搏动情况，有无肢体发麻一次测足背动脉搏动情况，有无肢体发麻或皮温降低的情况，持续或皮温降低的情况，持续2h2h。4 4、遵医嘱用药，观察用药效果及反应，如患者疼痛，可、遵医嘱用药，观察用药效果及反应，如患者疼痛，可遵医嘱止痛遵医嘱止痛主要的护理问题主要的护理问题-术后护理术
16、后护理P:P:营养失调营养失调 与食欲不振，恶心、呕吐有关与食欲不振，恶心、呕吐有关（01-2401-24至今）至今）I I：1 1、术后术后2h2h无不良反应可进食少量半流食，第二天可正常无不良反应可进食少量半流食，第二天可正常进食。宜进清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食，进食。宜进清淡易消化、高蛋白、高热量、高维生素饮食，建议少食刺激性食物、忌酒建议少食刺激性食物、忌酒 2 2、呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免误吸，观呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免误吸，观察记录呕吐物、量、性质、颜色及早发现消化道出血情况。察记录呕吐物、量、性质、颜色及早发现消化道出血情况。3 3、恶心
17、、呕吐恶心、呕吐症状明显症状明显，遵医嘱应用胃复安或静脉止吐，遵医嘱应用胃复安或静脉止吐药物及保护胃粘膜药物药物及保护胃粘膜药物 4 4、安慰体贴患者，消除患者恐惧心理安慰体贴患者，消除患者恐惧心理O:O:患者恶心呕吐症状稍减轻，但食欲差，体重明显减轻患者恶心呕吐症状稍减轻，但食欲差，体重明显减轻主要的护理问题主要的护理问题-术后护理术后护理P P：体温过高：体温过高 栓塞后局部组织坏死产生吸收热导致体温升栓塞后局部组织坏死产生吸收热导致体温升高（高（01-2401-24至今）至今）I I：1 1、术后第二日，患者发热，体温最高、术后第二日，患者发热，体温最高38.938.9C C，遵医嘱，遵
18、医嘱给予肛栓纳肛，鼓励患者多饮水。给予肛栓纳肛，鼓励患者多饮水。2 2、卧床休息，保持室内通风。、卧床休息，保持室内通风。3 3、保持口腔清洁，出汗后及时更换衣服，穿衣盖被适、保持口腔清洁，出汗后及时更换衣服，穿衣盖被适中，避免影像机体散热。中，避免影像机体散热。4 4、遵医嘱给予抗炎补液、退热剂，观察记录降温效果、遵医嘱给予抗炎补液、退热剂，观察记录降温效果O O：患者体温下降：患者体温下降主要的护理问题主要的护理问题-术后护理术后护理P P：肝肾功能受损肝肾功能受损 因肝脏缺血缺氧、化疗药物影响、大因肝脏缺血缺氧、化疗药物影响、大量化疗药物毒性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致量化疗药物毒
19、性反应和大量癌细胞坏死由肾脏排出所致I I：1 1、多卧床休息，保证充足睡眠，注意血象变化、保暖、多卧床休息，保证充足睡眠，注意血象变化、保暖、预防感冒，进行保肝护肝治疗预防感冒，进行保肝护肝治疗 2 2、术后三天给水化治疗，鼓励多饮水，促进毒物排出。术后三天给水化治疗，鼓励多饮水，促进毒物排出。如用铂类药物，补液在如用铂类药物，补液在2500ml2500ml以上，同时观察以上，同时观察24h24h尿量及色，尿量及色，不少于不少于2000ml,2000ml,如出现少尿、血尿立即报告医生，及时利尿，如出现少尿、血尿立即报告医生，及时利尿，静滴静滴5%5%碳酸氢钠以碱化尿液。碳酸氢钠以碱化尿液。O
20、 O：患者肝肾功能正常：患者肝肾功能正常主要的护理问题主要的护理问题-术后护理术后护理P P：潜在并发症潜在并发症 出血、患肢缺血（出血、患肢缺血（01-2401-24至今）至今）I I：1 1、严密观察穿刺点伤口敷料有无渗血，触诊足背动脉严密观察穿刺点伤口敷料有无渗血，触诊足背动脉搏动。搏动。2 2、患肢制动，绝对卧床，如有异常，及时报告医生给、患肢制动，绝对卧床，如有异常，及时报告医生给予处理。予处理。3 3、监测患者生命体征变化。、监测患者生命体征变化。O O：患者无出血、渗血等并发症发生患者无出血、渗血等并发症发生术后并发症术后并发症出院健康指导出院健康指导1 1、坚持后续治疗，树立战
21、胜疾病的信心，按医嘱坚持行化疗、坚持后续治疗，树立战胜疾病的信心，按医嘱坚持行化疗或其它治疗。或其它治疗。2 2、做好饮食宣教，不吃霉变食物，确保营养充足。、做好饮食宣教，不吃霉变食物，确保营养充足。3 3、保持良好的心理状态。、保持良好的心理状态。4 4、注意休息，保持大便通畅，防止便秘。可适用缓泻剂，预、注意休息，保持大便通畅，防止便秘。可适用缓泻剂，预防血氨升高。防血氨升高。5 5、自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意有无水肿、体重、自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，必要时及时就诊。减轻、出血倾向、黄疸等症状，必要时及时就诊。6 6、给予病人精
22、神上支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。、给予病人精神上支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。护士长点评护士长点评1、发热属于术后并发症的一种2、穿刺点观察重点3、既往史缺如：患者乙肝传染病史4、常用化验单、检查单标识符号应熟知29写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
