1、胆石病和胆道感染病人的护理解剖概要解剖概要n 胆囊胆囊 -肝脏脏面胆囊窝内肝脏脏面胆囊窝内 -呈梨形，容积呈梨形，容积404060ml60ml -分为底、体、颈三部分分为底、体、颈三部分 -颈上部呈囊性膨大，称颈上部呈囊性膨大，称HartmannHartmann袋袋 （胆囊结石嵌顿部位）（胆囊结石嵌顿部位）n 胆总管胆总管 -长长7 79cm9cm，直径，直径0.60.60.8cm0.8cm -十二指肠上段、十二指肠后段、十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段胰腺段、十二指肠壁内段生理功能生理功能n1、胆汁的生成、分泌和代谢、胆汁的生成、分泌和代谢n2、胆管和胆囊的生理功能、胆管和
2、胆囊的生理功能胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 胆汁的生成胆汁的生成:800:8001200ml/1200ml/天，天，75%75%是肝细胞是肝细胞分泌，分泌，迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管 活性肽促进胆汁分泌。胆汁的生理功能胆汁的生理功能 -乳化脂肪乳化脂肪 协助脂溶性维生素的吸收协助脂溶性维生素的吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素形成抑制肠内致病菌生长和内毒素形成 刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠蠕动 中和胃酸中和胃酸胆囊的生理功能 n浓缩功能:浓缩胆汁510倍。n排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经收缩 n分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊
3、粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。n胆囊排空n与进食的种类和量有关n小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩n刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道n刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩胆管生理功能 n输送胆汁:n胆管有蠕动作用4次/min n贮存与浓缩胆汁:n易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，n主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 n易受利胆剂刺激(利胆)n尤在胆囊切除后表现出明显的代偿n分泌粘液n保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。胆汁由肝细胞分泌胆汁由肝细胞分泌 胆小管胆小管 未进食时未进食时 左、右肝管左、右肝管 肝总管肝总管 胆囊管胆囊管 胆囊
4、胆囊 贮存与浓缩贮存与浓缩 当进食时当进食时 1、肝内胆汁肝内胆汁 左、右肝管左、右肝管 肝总管肝总管 胆总管胆总管 肝胰壶腹肝胰壶腹 十二指肠大乳头十二指肠大乳头 十二指肠降部十二指肠降部 2、胆囊内胆汁胆囊内胆汁 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管 肝胰壶腹肝胰壶腹 十二指肠大乳头十二指肠大乳头 十二指肠降部十二指肠降部胆汁的分泌与排泄 n胆石病：胆道系统结石n胆道感染：胆囊壁或胆管壁受到细菌侵蚀发生的炎症反应，包括胆囊炎和胆管炎疾病概述胆石病因n胆道感染:n大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。n感染与梗阻互为因果，
5、相互促进。n菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。n代谢因素:n胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆结石分类胆结石分类n胆固醇结石胆固醇结石 n胆色素结石胆色素结石 n混合性结石混合性结石胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面
6、光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心混合性结石混合性结石n胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成n呈现不同的形状和颜色呈现不同的形状和颜色n剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈n 层状层状六、临床表现六、临床表现n1、胆囊结石及胆囊炎、胆囊结石及胆囊炎n1）症状：）症状：腹痛腹痛，多数病人有上腹部疼痛史，多数病人有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，发生于饱餐、进食表现为右上腹阵发性绞痛，发生于饱餐、进食油腻食物后或夜间发作。油腻食物后或夜间发作。n2）消化道症状消化道症状：伴有恶心、呕吐、厌
7、食等。：伴有恶心、呕吐、厌食等。n3）体征：右上腹可有不同程度和不同范围的）体征：右上腹可有不同程度和不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。征阳性。2、肝内外胆管结石的症状、肝内外胆管结石的症状n可出现典型的可出现典型的Charcot（夏柯氏三联症）（夏柯氏三联症）n腹痛：腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛加剧。疼痛加剧。n寒战、高热寒战、高热：胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中：胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状，体温可高达毒症状，体温可高达3940度。度。n黄疸黄疸：黄疸的程度取决于梗阻的程度
8、及是否有感染，：黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否有感染，病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。病人可有尿色变黄和皮肤瘙痒等症状。n消化道症状：恶心、腹胀、嗳气等。消化道症状：恶心、腹胀、嗳气等。辅助检查nB B超：超：胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法-检查前空腹检查前空腹8h8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食-在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影和内镜检查之前n经皮肝穿剌胆管造影经皮肝穿剌胆管造影 n内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影n术中及术后胆管造影术中及术后胆管造影 n纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查PTCPTC的护理的护理并发症并发症：胆汁性腹膜炎、：胆汁性腹膜炎、出血、出血、胆
9、道感染胆道感染护理护理 -术前检查出、凝血时间术前检查出、凝血时间 -普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验 -检查前预防性应用抗生素检查前预防性应用抗生素 -术前晚服缓泻剂，术晨禁食术前晚服缓泻剂，术晨禁食ERCPERCP的护理的护理n并发症：并发症：急性胰腺炎、急性胰腺炎、胆管炎胆管炎n护理护理 -检查前检查前1515分钟注射安分钟注射安定定5 510mg10mg，东莨菪碱东莨菪碱20mg20mg -造影后造影后2 2小时方可进食小时方可进食-密切观察腹部体征密切观察腹部体征 胆囊结石的胆囊结石的治疗治疗主要采用手术治疗主要采用手术治疗胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法，对于有症状和并胆囊
10、切除是治疗胆囊结石的主要方法，对于有症状和并发症的病人，应手术治疗；无症状者，可观察和随诊。发症的病人，应手术治疗；无症状者，可观察和随诊。有以下情况，应手术：口服胆囊造影胆囊不显影；结石有以下情况，应手术：口服胆囊造影胆囊不显影；结石大于大于2cm;2cm;合并瓷化胆囊；合并糖尿病者血糖已控制；有合并瓷化胆囊；合并糖尿病者血糖已控制；有心肺功能不全。心肺功能不全。手术方式目前多采用腹腔镜胆囊切除（手术方式目前多采用腹腔镜胆囊切除（LC)LC)，以及开腹，以及开腹胆囊切除术。胆囊切除术。对于高龄、心肺功能不全者，可采用溶石治疗，但易复对于高龄、心肺功能不全者，可采用溶石治疗，但易复发发21 N
11、oImageNoImageNoImage胆囊切除术胆囊切除术 22 NoImageNoImage腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术(LC)(LC)钛夹胆钛夹胆囊动脉囊动脉提起胆囊提起胆囊游离游离胆囊胆囊钛夹夹钛夹夹闭胆囊闭胆囊管管护理诊断护理诊断n疼痛疼痛n体温过高体温过高n体液不足体液不足n营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要n皮肤完整性受损皮肤完整性受损n焦虑焦虑/恐惧恐惧n潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理措施护理措施n术前护理术前护理病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养 并发症的预防 心理护理n术后护理术后护理病情观察 T管护理 引流胆汁引流胆汁减压胆道减压胆道治疗作用治疗作用支撑胆道支撑胆道T T管安置目的管安置目的 妥善固定妥善固定有效引流有效引流准确观察准确观察预防感染预防感染皮肤保护皮肤保护合理饮食合理饮食T T管护理管护理 拔管指征拔管指征夹管试验夹管试验拔管后护理拔管后护理并发症预防和观察并发症预防和观察 黄疸黄疸 出血出血 胆瘘胆瘘心理护理心理护理T T管护理管护理 饮食指导饮食指导劳逸结合，适量运动劳逸结合，适量运动按时服药按时服药适时随访适时随访T管护理管护理健康教育健康教育
