1、自身免疫性肝病诊断自身免疫性肝病诊断与治疗与治疗AIH概念：异常自身免疫反应所致肝实质炎症性疾病。一般特点：1 女性多见 4:1 2 肝实质炎症性病变 界面性肝炎以及浆细胞浸润 3 高丙种球蛋白血症 r-球蛋白增高 4 血清自身抗体阳性 ANA、SMA、抗SLA/LP、pANCA、抗LKM-1、抗LC-1 5 免疫抑制剂治疗有效（ANA泛指各种细胞核成分抗体 SMA脊髓性肌萎缩症pANCA核周抗嗜中性粒细胞细胞质抗体抗LKM-1抗肝肾微粒体抗体 抗LC-1抗肝细胞质抗体）AIH临床特点：1 年龄、性别分布 女性多见，欧美：中老年与儿童；国内：中老年。2 特点分类 50%AIH隐匿起病，嗜睡、极
2、度疲劳或不适，体重下降，皮疹，关节痛，肌痛，复发性鼻衄，妇女月经稀少等，可 有肝脾大、腹水及周围性水肿。30%AIH确诊时已有肝硬化。40%AIH至少并发一种免疫性疾病（甲状腺疾病/类风湿 性关节炎）AIH 部分AIH表现为急性发作，可伴黄疸，组织表现为明显炎 症活动并伴有一定程度纤维化，需早期识别并及时治疗。10%-20%AIH可无症状，仅仅ALT升高。病情轻治疗有效，进展过程相似。少数AIH可以食道胃底静脉曲张破裂出血引起呕血、黑便为 首发症状。少数AIH可在妊娠期或产后首次发病，需迅速诊断及治疗。10%AIH可表现为FHF(爆发性肝衰竭)，可迅速发展为肝硬化。AIH可伴有的肝外自身免疫性
3、疾病：甲状腺炎、溃疡性结肠 炎、I型糖尿病、类风湿性关节炎、乳糜泻 等。AIH诊断：1 肝组织学：中重度界面性肝炎。门管区和小叶内淋巴、浆细胞浸润；门管区和小叶内淋巴、浆细胞浸润；伴或不伴有小叶性肝炎或中央伴或不伴有小叶性肝炎或中央-门管区桥接坏死；门管区桥接坏死；不伴明显胆管病变或明显的肉芽肿；不伴明显胆管病变或明显的肉芽肿；不伴有其他提示不同病因病变。不伴有其他提示不同病因病变。2 血清生化：肝细胞损伤为主，ALT/AST升高。胆汁淤积性指标升高不明显，ALP,TB。3 血清免疫球蛋白：总血清球蛋白或r-球蛋白1.5倍。4 血清抗体：ANA、SMA、抗LKM-1 滴度1:805 排出其他致
4、病因素：病毒、药物、酒精、血清1-抗胰蛋白 酶、血清铜或铜蓝蛋白等。AIHAIH分型：依据血清自身抗体谱，分为2种亚型。I型：最常见，60%80%。ANA、SMA、抗SLA/LP、pANCA。II型：儿童多见。抗LKM-1、抗LC-1。AIH治疗：症状缓解、改善生化指标和组织学炎症。1 指征：绝对指征绝对指征 相对指征相对指征 无指征无指征 1 AST1 AST1010倍倍 1 1 疲劳、关节痛、黄疸疲劳、关节痛、黄疸 1 1无症状无症状 2 AST2 AST5 5倍，倍，2 AST r-2 AST r-球蛋白或球蛋白或IgG IgG 轻度界面肝炎轻度界面肝炎 r-r-球蛋白或球蛋白或IgG2
5、IgG2倍倍 均低于绝对指征均低于绝对指征 门管区肝炎门管区肝炎 3 3 桥接样坏死桥接样坏死 3 3 界面性肝炎界面性肝炎 非活动性肝硬化非活动性肝硬化 或多小叶坏死或多小叶坏死 2 2失代偿非活动肝硬化失代偿非活动肝硬化AIH2 方案：炎症越重、越需接受免疫抑制剂治疗。泼尼松龙单独治疗，0.51.0mg/kg,4060mg/d。低剂量泼尼松龙(30mg/d)与硫唑嘌呤(50mg/d)联合治疗。熊去氧胆酸(10mg/d)初始剂量-减量-维持剂量，总疗程至少2年。AASLD：泼尼松龙泼尼松龙60mg/d60mg/d，泼尼松龙，泼尼松龙30mg/d+30mg/d+硫唑嘌呤硫唑嘌呤50mg/d50
6、mg/d，一个月症，一个月症 状缓解后，泼尼松龙每月减状缓解后，泼尼松龙每月减10mg10mg，至维持剂量。，至维持剂量。存在不足：缓解后复发（50%86%）；不良反应（3%）；病情恶化（9%）；部分应答（13%）。AIH3 疗效判定 判定依据：ALT/AST、TB；PT（叶状肿瘤）、A；r-球蛋白/IgG；肝 活检，界面性肝炎即提示复发。自身抗体？复发：ALT/AST3倍。处理：初始剂量 维持剂量 布地奈德：9mg/d 6mg/d 吗替考酚酯（MMF）13g/dPBC概念：慢性肝内胆汁淤积性疾病。一般特点：1 中老年女性多见。2 肝内小胆管进行性非化脓性炎性破坏、门管区和门管 周围炎症和纤维
7、化。3 AMA（抗线粒体抗体）是诊断PBC较特异的指标，阳性率95%4 免疫抑制剂疗效尚待证实。PBC临床特点：1 年龄、性别分布 95%为女性，多在3565岁。2 潜在危险因素 女性女性 吸烟吸烟 皮肤和甲状腺炎性疾病皮肤和甲状腺炎性疾病 泌尿系感染史泌尿系感染史 既往扁桃腺切除史既往扁桃腺切除史 基因性遗传史基因性遗传史 PBC3 特点分类：40%60%PBC出现无症状胆汁淤积表现，起病缓慢而 隐匿。主要临床特征：乏力、瘙痒、肝区不适、肝脾大、黄 疸、偶有合并黄斑瘤。72.4%PBC合并肝外自身免疫病的表现：口眼干燥、甲 状腺炎、关节病、硬皮病、溃疡性结肠炎、雷诺综合征。24.1%PBC可
8、以肝外表现作为首发症状。PBC黄斑瘤PBC诊断：依赖病史和实验室资料综合分析，排除PSCAIH 梗阻性黄疸药肝病毒性肝炎等。1 血液生化：ALP/r-GT3倍 ALT/AST虽升高，但200IU/L，需除外AIH和药肝。TB升高常见于疾病进展期。2000年AASLD：ALPALP升高，照影胆管正常，升高，照影胆管正常，AMAAMA或或AMA-M2AMA-M2亚型和亚型和 或肝穿刺病理表现符合或肝穿刺病理表现符合PBC,PBC,即可确诊。即可确诊。PBC2 血清自身抗体阳性分布：AMA （+）90%95%，M2亚型更高特异性 ANA （+）50%53%抗Sp100 （+）抗gp210 （+），进
9、展肝衰竭危险因素 抗核纤层蛋白B受体 （+）抗SOX13 （+）抗SUMO-1 （+）抗SUMO-2 （+）抗着丝点抗体 （+），与门脉高压发生有关 3 肝活检：有助于了解组织学变化和预后判断，对AMA阴性 的PBC诊断更具意义。PBC治疗：1 熊去氧胆酸 作用：利胆、提高亲水性胆汁酸比例、抗凋亡、免疫调节。用法：13-15mg/kg/d，分次或1次顿服，长期服用。效果：改善肝功、延缓进展。2 免疫抑制剂尚存争议。PSC概念：较为少见的慢性胆汁淤积性肝胆疾病。一般特点：1 男性多见，2050岁。2 进行性黄疸、瘙痒和其他淤胆症状，无特异性。3 肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化，胆管变形和节段性狭
10、窄。4 潜在病因：遗传、免疫、损伤、细菌感染、中毒等。5 可伴肝外疾病：溃疡性结肠炎、克隆氏病。6 PSC并发胆管癌风险性10%30%。PSC易感性：与HLA具有明显相关性 HLA-A1-B8-DR3 HLA-DR2 HLA-DR6临床特点：1 2050岁男性 2 进展性黄疸、瘙痒、其他胆汁淤积症状。3 无特异性自身抗体，88%PSC检出ANCA 4 45%PSC无任何症状，从生化学异常到建立诊断约 有4年间隔。PSC诊断：1 胆管炎诊断：Myens标准。间断/持续性黄疸；血清胆红素、ALP、GGT升高，可伴肝功异常；胆道造影肝内外胆管呈串珠样狭窄 无胆道结石 无胆道手术史 无胆管先天异常 排
11、除胆管癌、PBC等疾病。病理可见葱皮样纤维化，10%PSC 相关影像学检测比较 ERCP 敏感性与特异性较好，敏感性与特异性较好，属侵入性检查。属侵入性检查。MRI 空间分辨力较低，空间分辨力较低，不宜显示肝内胆管狭窄。不宜显示肝内胆管狭窄。MRCP 88%99%显示肝内远端扩张胆管。显示肝内远端扩张胆管。PSC1 内科治疗内科治疗:免疫抑制剂？免疫抑制剂？UCDA(优思弗）：优思弗）：2030mg/kg/d2 内镜及介入治疗内镜及介入治疗 内镜下扩张、经乳头放置胆管内支撑管、胰胆管引内镜下扩张、经乳头放置胆管内支撑管、胰胆管引流流 胆道清洗胆道清洗 经皮肝穿扩张胆管或置管等。经皮肝穿扩张胆管或置管等。3 外科手术外科手术:肝移植肝移植4 预后差，10年生存率65%。谢谢！
