1、 颅内和椎管内血管性疾病 脑血管疾病的发病率和死亡率都很高，严重地威胁着人类健康，它与恶性肿瘤和冠心病构成人类死亡的三大疾病。有些脑血管疾病，如颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑卒中需外科手术治疗。第一节 自发性殊网膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 任何原因引起脑血管破裂，血液流至SA称SAH。是一些疾病的常见临床症状，70一80属于外科范畴。SAH分为自发性和外伤性两类。自发性SAH 占急性脑血管意外的15左右。一.病因 颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形破裂出血，约 占70，后者少见。其他有动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病，moymoya病)、脑肿瘤卒中、血液病、动脉
2、炎、脑 炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。二.临床表现 1出血 突发剧烈头痛、恶心呕吐、眩晕、面色苍白、全身冷汗。精神症状：烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，严重的昏迷、脑疝而死亡。20抽搐发作；脑膜刺激征（项背痛、强直、下肢疼痛）常在蛛网膜下腔出血后12天内出现。常有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。动脉瘤在首次破裂出血后，如末及时适当治疗，部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约占13。2脑神经损害 病侧动眼神经麻痹常见，占6一20，多为同侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤。3偏瘫 偏瘫和轻偏瘫者约占20。由病变或出血累及运动区皮质和其传导束所致。4视力视野障碍 SAH可沿视
3、神经鞘延伸，可见玻璃体膜下片块状出血，病后1小时内即可出现，是诊断SAH的有力证据。大量出血时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10一20可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视放射受累时产双颞偏盲或同向偏盲。5其它症状 颅内杂音：约1的颅内动静脉畸形和颅内动脉 瘤可出现。低热：部分SAH发病后数日可有。三.诊断 1头部CT 特征表现是脑沟与脑池高密度,外侧裂（颈内动脉瘤、中动脉瘤），脚间池与环池（基底动脉瘤）。一周内CT显示最清晰，12周后逐渐吸收。诊断急性SAH准确率近100。CT可见脑(室)内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。增强CT还可显示脑血管畸形和直径大1.0cm 的动脉瘤。CTA可了解颅
4、内修改性疾病的部位、大小、数量，可360观察病变与正常血管的关系，部分病人可代替CAG。2头部MRI 病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。磁共振血管造影(MRA)是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为初步诊断。3脑血管造影（CAG)确定SAH病因的必须手段，应常规检查。尽早检查，可明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；AVM的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。脊髓AVM应行脊髓动脉造影。数字减影血管造影(DSA)对脑血管病有较高的诊断价值。4腰椎穿刺 CT确诊的SAH不需要腰穿。有颅内压增高的SAH 腰穿可能诱发脑疝。腰穿有导致动脉瘤再次破裂 出血的危险。四
5、.鉴别 自发性SAH的鉴别诊断 动脉瘤 动静脉畸形 动脉硬化 烟雾病 脑瘤卒中发病年龄 4060岁 50岁 青少年多见 3060岁前驱症状 N 癫痫 高血压史 偏瘫 iicp和病灶症状血压 正常或增高 正常 增高 正常 正常再出血 常见且有规律 少见（2）可见 可见 少见意识障碍 多较严重 较重 较重 有轻有重 较重脑神经麻痹 IIVI 无 少见 少见 颅底肿瘤常见偏瘫 少见 较常见 多见 常见 常见眼症状 可见玻璃体出血 可有同向偏盲 眼底动脉硬化 少见 视乳头水肿CT SAH 增强可见AVM 脑萎缩或梗死 脑室出血 增强可见脑瘤影 CAG 动脉瘤和血管痉挛 AVM 脑动脉粗细不均 异常血管
6、网 可见肿瘤染色五.治疗1一般治疗 出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水治疗。2尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。第二节 颅内动脉瘤intracranial aneurysm 颅内动脉瘤是动脉壁的囊性膨出，是SAH的首位病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。好发于4060岁中老年人，青少年少见。一.病因 动脉瘤发病原因尚不十分清楚。先天因素：颅内willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。后天性因素：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐
7、渐膨出形成囊性动脉瘤。感染：如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤。外伤：动脉损伤后形成，少见。二.病理 组织学上动脉瘤壁仅有一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98的动脉瘤出血位于瘤顶。动脉瘤破裂后被血肿包裹，破口处与周围组织粘连。三.分类 1.颈内动脉：约占90，常见ICA-PCOA、ACOA、MCA动脉瘤；2.椎基底动脉，约占10，常见 VA
8、、BA、PCA。小型：直径 2.5cm。直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。四.临床表现 1.出血 动脉瘤破裂出现SAH症状，头痛剧烈，频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高。颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。有劳累，情绪激动等诱因，也有无诱因或在睡眠中发病的。约1/3的病人，动脉瘤破裂后因末及时诊治而死亡。动脉瘤破裂后破口被凝血封闭停止出血，病情逐渐稳定。血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后2周内。2.脑血管痉挛 SAH后，红细胞破坏产生5经色胺、儿荼酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管。发生率：21一62
9、，多发生在出血后的3-15天。局部血管痉挛病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛病人意识障碍、偏瘫，其至死亡。3局灶症状 动眼神经麻痹：单侧眼险下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。偏瘫、运动性或感觉性失语：动脉瘤出血形成血肿，或动脉瘤出血后，脑血管痉挛、脑梗死。视力视野障碍：巨大动脉瘤影响到视通路。4.临床分级 为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，常用Hunt分类法：一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经 麻痹外，无其他神经症状三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经 障
10、碍五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态五.诊断 1自发性SAH的表现。CT诊断安全、迅速、可靠。出血一周后，CT不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般 不再作为确诊SAH的首选。2确定动脉瘤部位 小于1.0cm的动脉瘤，CT不易查出，大于1.0cm，增强CT可检出。MRI优于CT。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用 于颅内动脉瘤筛选。三维CT(3D-CT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动 脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。CAG可判明动脉瘤的位置、形态、内径、数目、血管痉挛对确定手术方案十分重要。DSA选择性脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人
11、可待病情稳定后，再行造影检查。尽早造影确诊，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。六.治疗 1手术时机 一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。三级及三级以上，出血严重，有脑血管痉挛和脑 积 水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后 再进行手术。2手术方法 动脉瘤夹闭：最理想的方法，为首选；孤立术：动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能 证明脑的侧支供血良好情况时应慎用：动脉瘤壁加固：术疗效不肯定应尽量少用。栓塞：不宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊，弹簧圈 的介入治疗。3围手术期治疗 动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少不良的声、光刺激，最好将病人置ICU监护。便秘者应给缓泻剂。维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。56写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
