1、认识及预防糖尿病认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一慢性并发症的技巧之一北京同仁医院内分泌科北京同仁医院内分泌科袁申元袁申元认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一肥胖是慢性病肥胖是慢性病二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出出“肥胖是慢性病肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚积过，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。多，以致威胁健康的疾病。认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一肥胖增加死亡的危险肥胖增加死亡的危险 30-4230-42岁的人群中，体重额外增加岁的人群中，体重额外增加1 1公斤，死亡的危公斤，死亡的危险可能增加险可能增加1%1%50-6250-
2、62岁的人群中，体重额外增加岁的人群中，体重额外增加1 1公斤，死亡的危公斤，死亡的危险可能增加险可能增加2%2%为什么体重额外增加会增加死亡的危险为什么体重额外增加会增加死亡的危险?主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率明显增加明显增加 这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险带来痛苦，还会增加病人死亡的危险认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一2 2型糖尿病最先表现是肥胖型糖尿病最先表现是肥胖肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几
3、年十几年重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加增加1010倍倍肥胖者肥胖者50%50%将会得糖尿病将会得糖尿病“别得糖尿病别得糖尿病”才是上策才是上策认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一中华医学会糖尿病分会（中华医学会糖尿病分会（CDSCDS）建议代）建议代谢综合征诊断标准谢综合征诊断标准 符合以下四个组成成分中的三个或全部者：符合以下四个组成成分中的三个或全部者：超重或肥胖超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖高血糖空腹血糖:110 mg/dl(6.1 mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已
4、确诊为糖尿病并治疗者 高血压高血压 收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者 血脂紊乱血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C:男性 35mg/dl(0.9 mmol/L)，女性 39 mg/dl(1.0 mmol/L)认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一心脏病和糖尿病的心脏病和糖尿病的独立危险因素独立危险因素增加猝死风险增加猝死风险优于优于体重或体重指数的疾病预测指标体重或体重指数的疾病预测指标中心性肥胖中心性肥胖认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一中心性肥胖中心性肥胖 腰围：男性腰围：男性9090厘米厘米 女性女
5、性8080厘米厘米International Diabetes Federation.Available from http:/www.idf.org认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一2005国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征定义的全球共识中心性肥胖中心性肥胖代谢综合征的核心因素代谢综合征的核心因素认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一伴以下伴以下4 4项中任意项中任意2 2项项 TGTG升高：升高：1.7mmol/L1.7mmol/L HDL-CHDL-C减低：减低：男性男性0.9mmol/L0.9mmol/L 女性女性1.0mmol/L1.0mmol/L 血压升高：血压升高：收缩压收缩
6、压130mmHg130mmHg 或舒张压或舒张压85mmHg85mmHg 空腹血糖升高：空腹血糖升高：5.65.6mmol/Lmmol/LInternational Diabetes Federation.Available from http:/www.idf.orgIDFIDF全球新定义全球新定义认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一 怎样去认识及预防怎样去认识及预防 肥胖的糖尿病人的肥胖的糖尿病人的 慢性并发症慢性并发症认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一病例一病例一男性，男性，3636岁，身高岁，身高174174公分，体重公分，体重9090公公斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健斤。患糖尿
7、病一年，自己每天坚持在健身房锻炼，不看病、不服药身房锻炼，不看病、不服药某天饮酒后心前区闷而不适，某天饮酒后心前区闷而不适，3030分钟不分钟不缓解。要紧吗？缓解。要紧吗？认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一发生心梗，后悔！后悔！发生心梗，后悔！后悔！经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉前降支阻塞冠脉前降支阻塞80%80%先行冠脉溶栓，后放置一个支架先行冠脉溶栓，后放置一个支架心脏核素显象，左室前壁可见心脏核素显象，左室前壁可见“室壁瘤室壁瘤”UCGUCG示射血分数稍低于正常示射血分数稍低于正常认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一孪生兄弟却避免了心梗孪生兄弟
8、却避免了心梗其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年体重体重100KG100KG，没有时间运动，两个月后也患心前区，没有时间运动，两个月后也患心前区剧痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗剧痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗冠脉造影结果基本正常冠脉造影结果基本正常怎么解释呢？怎么解释呢？认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍使用情况二甲双胍使用情况 1957-1957-200320031950 1960 1970 1980 1990 2000 20101950 1960 1970 1980 1990 2000 2010医生支持率医生支持率十年期十年期临床首次临床首次使用使用195
9、71957糖尿病预防计划糖尿病预防计划（DPPDPP）20022002二甲双胍在美国批准上市二甲双胍在美国批准上市19951995乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒美国停用美国停用苯乙双胍苯乙双胍19781978美国美国“大学联合大学联合糖尿病研究计划糖尿病研究计划”关于苯乙双胍关于苯乙双胍的研究结果的研究结果 19681968糖尿病指南：糖尿病指南：二甲双胍为一线药二甲双胍为一线药20002000UKPDSUKPDS：二甲双胍治疗后二甲双胍治疗后死亡率死亡率/致残率致残率 19981998认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一葡萄糖合成葡萄糖合成胰岛素胰岛素糖尿病基因糖尿病基因脂肪因子脂肪因子炎症炎症高
10、血糖高血糖游离脂肪酸游离脂肪酸其它因素其它因素细胞细胞功能障碍功能障碍糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪酸脂肪酸血糖血糖Stumvoll et al.Lancet 2005认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一血糖控制与血糖控制与糖尿病并发症之间的关系糖尿病并发症之间的关系英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发生率每增加1 HbA1c10203040500所有糖尿病相关性终点事件心肌梗死卒中微血管并发症+21%+37%+12%+14%认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一口服药物单药治疗的疗效比较口服药物单药治疗的疗效比较Chiasson J-L et al.A
11、nn Intern Med 1994;121:928-935Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351Garber AJ et al.Am J Med 1997;103:491-497Fchtenbusch M et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:151-163*与对照组比较的下降值与对照组比较的下降值认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系Hermann.Diabetic Medicine 1994;11:953-960Hermann.Diabet
12、ic Medicine 1994;11:953-960高血糖基础水平的影响高血糖基础水平的影响 1000mg1000mg2000mg2000mg轻度糖尿病轻度糖尿病空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)(mmol/L)0 0 周数周数 1212160160140140120120100100(mg/dl)(mg/dl)1000mg1000mg2000mg2000mg3000mg3000mg严重糖尿病严重糖尿病空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)(mmol/L)0 0 周数周数 1212220220200200180180160160(mg/dl)(mg/dl)二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍6 67
13、 78 89 910109 91010111112121313认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍抗高血糖效应二甲双胍抗高血糖效应 二甲双胍二甲双胍 在在500 mg-3000 mg500 mg-3000 mg的剂量范围内有效的剂量范围内有效 最小有效量：约最小有效量：约500 mg500 mg 最佳控制血糖效果：最佳控制血糖效果：2000 mg2000 mg 对一些病例有额外益处：对一些病例有额外益处：3000 mg3000 mg 体重正常和超重患者均有效体重正常和超重患者均有效认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一胰岛素基础上加用二甲双胍胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病治疗糖尿病
14、患者获益：患者获益：胰岛素用量胰岛素用量 (15-100%)(15-100%)高血糖高血糖 (达达 30%)30%)脂质异常脂质异常 (10%)(30 54%30 54%UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-865.认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一UKPDS 34:UKPDS 34:二甲双胍和终点事件二甲双胍和终点事件(超重患者超重患者)传统治疗(C)强化治疗(I)二甲双胍(M)年数 终点事件患者百分比UKPDS Group Lancet 1998认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一UKPDS 34:UKPDS 34:二甲双胍和终点事件二甲双胍和终点事件(超重患者超重患
15、者)UKPDS Group Lancet 1998糖尿病相关终点事件糖尿病相关终点事件32%32%0.00230.00237%7%NSNS糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 42%42%0.0170.01720%20%NSNS全因死亡全因死亡 36%36%0.0110.0118%8%NSNS心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.0121%21%NSNS中风中风41%41%NSNS14%14%NSNS微血管疾病微血管疾病 29%29%NSNS16%16%NSNS二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素 危险变化危险变化 p p值值 危险变化危险变化 p p值值认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一
16、UKPDS 34:UKPDS 34:二甲双胍和心肌梗死二甲双胍和心肌梗死(超重患者超重患者)a UKPDS 34 1998;b Stratton&Holman ADA 2003心肌梗死心肌梗死危险性降低危险性降低 39%(39%(致死性致死性/非致死性非致死性)危险性降低危险性降低50%(50%(致死性致死性)危险性下降：危险性下降：血糖下降超过期望值血糖下降超过期望值5 5倍倍 非剂量依赖性非剂量依赖性:剂量剂量 (mg/d)1000 (mg/d)1700 1700 相对危险性相对危险性 0.46 0.46 0.540.54事件患者的百分比传统治疗强化治疗二甲双胍年数认识及预防糖尿病慢性并发
17、症的技巧之一干预性研究降低干预性研究降低2 2型糖尿病并发症的危险性型糖尿病并发症的危险性临床结果临床结果糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死 (致死性致死性/非致死性非致死性)致死性心肌梗死致死性心肌梗死中风中风 (致死性致死性/非致死性非致死性)致死性中风致死性中风随访随访 (年年)UKPDSUKPDS磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素n=3867n=386710%10%6%6%16%16%6%6%(+)11%(+)11%(+)17%(+)17%10.710.7UKPDSUKPDS卡托普利卡托普利阿替洛尔阿替洛尔n=1148n=114832%32%18%18%21%21%2
18、8%28%44%44%58%58%8.48.4HOPEHOPE雷米普利雷米普利n=3577n=357737%37%24%24%22%22%-33%33%-4.54.5HOTHOT非洛地平非洛地平阿司匹林阿司匹林n=1501n=150167%67%43%43%51%51%-30%30%-3.83.84S4S辛伐他丁辛伐他丁n=202n=20236%36%43%43%55%55%-62%62%-5.45.4UKPDSUKPDS二甲双胍二甲双胍n=753n=75342%42%36%36%39%39%50%50%41%41%25%25%10.710.7认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一UKPDS:U
19、KPDS:低血糖和胰岛素低血糖和胰岛素(超重患者超重患者)UKPDS Group.Lancet 1998;352:854-865.血浆胰岛素血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素饮食饮食二甲双胍二甲双胍糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbAHbA1C1C)二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类饮食饮食胰岛素胰岛素67890246810随机分组后时间随机分组后时间(年年)中位中位%HbA%HbA1C1C-50-2502550随机分组后时间随机分组后时间(年年)中位变化中位变化(pmol/L)(pmol/L)认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一Stumvoll et al.Lancet 200
20、5葡萄糖合成葡萄糖合成胰岛素胰岛素糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解脂肪酸脂肪酸血糖血糖作用弱主要作用作用弱认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍对血脂的影响二甲双胍对血脂的影响总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯平均变化值%P0.05P0.05P0.05105-5-10-15-200DeFronzo et al.NEJM 1995认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的影响Nagi DK,Yudkin JS.Diabetes Care.1993;16:621-629.基础对照组二甲双胍PAI-1 活性(U/mL
21、)12周结果35302520151050 HbA1C=1.3%空腹血糖=55 mg/dL*P0.001 与安慰剂比较.认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍治疗:体重组成的改变Kurukulasuriya R et al.Diabetes.1999;48:A315(Abstract 1399.5).数据为治疗6个月的平均值体重体重(kg)(kg)体重指数体重指数 (Kg/m(Kg/m2 2)总脂肪总脂肪 (L)(L)总皮下脂肪总皮下脂肪 (L)(L)腹部皮下脂肪腹部皮下脂肪 (L)(L)内脏脂肪内脏脂肪 (L)(L)瘦肌肉组织瘦肌肉组织 与基础比较与基础比较的改变值的改变值-3.3-3.
22、3-1.2-1.2-2.8-2.8-2.1-2.1-1.2-1.2-0.6-0.6 0 0%下降值下降值 4%4%4%4%9%9%7%7%11%11%15%15%无变化无变化P P 0.006 0.006 0.006 0.006 0.014 0.014 0.025 0.025 0.013 0.0130.010.01NSNS认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一二甲双胍禁忌证 肾功能不全肾功能不全 严重肝病严重肝病 使用静脉造影剂使用静脉造影剂 外科大手术外科大手术 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 急性心肌梗死急性心肌梗死 乳酸性酸中毒病史乳酸性酸中毒病史 酗酒病史酗酒病史认识及预防糖尿病慢性并发症
23、的技巧之一糖尿病预防项目(DPP)研究设计3234 3234 例糖耐量异常患者例糖耐量异常患者二甲双胍二甲双胍+生活方式咨询生活方式咨询安慰剂安慰剂 +生活方式咨询生活方式咨询强化生活方式咨询强化生活方式咨询双盲双盲公开公开随访随访 3 3 年年Diabetes Prevention Program Research Group.Diabetes Prevention Program Research Group.N Engl J Med 2002;346:393-403N Engl J Med 2002;346:393-403R R认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一不同治疗3年疗效比较Ya
24、ng Wenying et al.Chin J Endocrinol Metab 2001;17:131-136对照组对照组饮食饮食 +运动运动阿卡波糖阿卡波糖 50mg tid50mg tid二甲双胍二甲双胍 250mg tid250mg tid糖耐量正常、异常、糖尿病采用糖耐量正常、异常、糖尿病采用1985 WHO1985 WHO诊断标准（诊断标准（75g OGGT75g OGGT）病例病例数数8585606088888888糖耐量糖耐量正常正常%27.727.728.128.171.171.144,444,4糖耐量糖耐量异常异常%37.437.447.447.422.922.943.24
25、3.2糖尿病糖尿病%34.934.924.624.66.06.012.412.4年糖尿病年糖尿病发生率发生率11.611.68.28.22 24.14.1剔除剔除2 23 35 57 7认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一病例二病例二 病例病例2 2：女性，：女性，6161岁、肥胖。自觉头晕，轻度恶心。岁、肥胖。自觉头晕，轻度恶心。应问些什么，如何鉴别其病？进一步应检查什么？应问些什么，如何鉴别其病？进一步应检查什么？两个可能：两个可能：脑血管病：基底动脉供血不足或脑梗塞脑血管病：基底动脉供血不足或脑梗塞 不典型的心肌梗塞不典型的心肌梗塞认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一先做心电图还是先做先
26、做心电图还是先做CTCT先做先做CTCT的教训！的教训！病人在病人在CTCT室猝死，引起医疗纠纷室猝死，引起医疗纠纷认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一想到是脑血管病，该做什么？想到是脑血管病，该做什么？病情允许，可做脑超病情允许，可做脑超给予输液，要鉴别是脑缺血性脑病还是脑出血，以给予输液，要鉴别是脑缺血性脑病还是脑出血，以确定是否给活血药确定是否给活血药病情严重，应做好院前急救后，转上级医院病情严重，应做好院前急救后，转上级医院认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一 怡开对防治脑动脉硬化，改善脑供血，预防脑血管性痴呆有重要作用。药理实验证实药理实验证实*：结扎沙土鼠双侧颈总动脉造成严重脑缺血脑缺血的情况下，怡开怡开能改善软脑膜微循环，增加能改善软脑膜微循环，增加软软脑脑膜膜血流量血流量；未服怡开怡开的脑缺血组仅为正常对照组的33。为临床防治脑缺血提供了实验依据。参考文献：参考文献：*微循环杂志微循环杂志1997；7（1）：）：23认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一结扎前结扎后 立即中科院基础医学研究所病生理室 薛全福等更 有 效 更 安 全 更 经 济认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一更 有 效 更 安 全 更 经 济认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一
