1、内内 容容 糖尿病和胰岛素 糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的并发症糖尿病的起源糖尿病的起源AM Ahmed.History of Diabetes Mellitus.Saudi Med J.2002 Apr;23(4):373-8.Aretaeus（公元81-133年）命名糖尿病为“diabetes”，意思是消耗或虹吸Thomas Willis发现患者尿甜后，“”Mellitus”（甜的蜂蜜）被加入糖尿病名称中Dobson发现尿甜的原因，即在尿中含有糖莎草纸上记录了一位古埃及祭司的多尿症状 公元1776年公元1675年公元前1550年公元1世纪糖尿病与胰岛素有不解之缘糖尿病与胰
2、岛素有不解之缘HP Himsworth.Diabetes Mellitus.Lancet;1936Banting 和 Best分离出胰岛素，并于1922年应用于临床研发出第一个口服降糖药Mering和Minkowsk发现了胰腺在糖尿病发病机制中的作用 公元1950s公元1936年公元1889年公元1921年Himsworth区分出胰岛素敏感和胰岛素不敏感，发现1型和2型糖尿病的区别1型糖尿病2型糖尿病90%10%正常人胰岛素与血糖的关系正常人胰岛素与血糖的关系胰岛细胞的胰岛素分泌增加促进脂肪酸合成血糖升高血糖下降胰岛素分泌减少始终保持血糖的动态平衡胰岛素血糖促进肝和肌糖原合成促进葡萄糖氧化和代
3、谢陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2021年8月;1062-5.正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌胰岛素（mu/L）802508162408864时钟时间（小时）进餐葡萄糖(mmol/L)餐时胰岛素葡萄糖根底胰岛素Duckworth WC.Endocrine Rev 1988;9:319-45.根底胰岛素分泌的生理意义根底胰岛素分泌的生理意义陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,2021年8月;1062.抑制肝糖的产生和释放入血，使人体在根底非进餐状态的血糖维持在正常水平4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平 U/ml 8:0012:00
4、8:00时间基础胰岛素生理性胰岛素分泌餐时胰岛素的分泌呈双时相餐时胰岛素的分泌呈双时相许曼音主编.糖尿病学(第一版),上海科学技术出版社,2004;64-5.第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右0204060801000306090第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素 mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌双时相胰岛素分泌的生理意义双时相胰岛素分泌的生理意义早相第一时相胰岛素分泌的生理意义晚相第二时相胰岛素分泌意义持续高糖负荷下出现的第2个分泌顶峰晚相分泌
5、依赖于血糖水平升降潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社,2007年5月;114-48.餐后血糖升高幅度 血糖升高持续时间()后期高胰岛素血症糖尿病患者的胰岛素分泌存在缺陷糖尿病患者的胰岛素分泌存在缺陷Polonsky KS,et al.N Engl J Med.1996;334:777-83.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时 间 餐时胰岛素基础胰岛素 健康对照 2型糖尿病患者胰岛素分泌速率(pmol/min)什么是糖尿病什么是糖尿病由胰岛素分泌缺乏和或胰岛素生物作用障碍导致的糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢
6、障碍遗传因素环境因素共同作用慢性高血糖多器官并发症代谢性疾病IDF Diabetes Altas,4th edition.International Diabetes Federation,2021糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2021;14(5)(suppl S-b):S2-S19.时间（年）糖尿病严重程度糖耐量受损糖尿病胰岛素抵抗肝糖原生成餐后血糖空腹血糖-cell功能内生胰岛素微血管并发症大血管并发症4-7年2型糖尿病自然病程内内 容容 糖尿病和胰岛素 糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的并发症糖尿病常用
7、检测指标糖尿病常用检测指标徐曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2021年5月;44-55.常用检测项目检测意义1.血糖 了解点血糖水平 2.HbA1c 反映2-3个月体内平均血糖水平 3.OGTT 诊断糖尿病或IGR4.尿糖测定 可间接反映血糖水平5.血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 6.尿微量白蛋白 糖尿病肾病的早期筛查7.血浆胰岛素/C肽测定 判断胰岛细胞功能8.胰岛自身抗体（ICA/IAA/GAD）辅助判断分型9.血生化、血脂等 综合评价自我血糖监测（SMBG）监测时间点适用范围餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者）餐后2h血糖空腹血糖已获良好控制
8、，但HbA1C仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖的影响者睡前血糖注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素者夜间血糖胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者其他出现低血糖症状时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖动态血糖监测（CGMS）可提供血糖波动幅度和漂移情况，能更好指导临床治疗自我血糖监测和动态血糖监测自我血糖监测和动态血糖监测中国血糖监测临床应用指南2021年版口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验OGTT中国2型糖尿病防治指南2021年版两点法空腹810小时于晨79点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完，在前臂的采血时间如下：意义诊断糖尿病或糖尿
9、病前期状态本卷须知血标本尽早送检前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动时间0min30min60min120min糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1C)中国2 型糖尿病防治指南2021年版 长期控制血糖最重要 的评估指标 指导临床调整治疗方案 的重要依据之一反映近23月机体内的平均血糖水平正常值46%，达标值7%治疗之初至少每3个月检测一次；治疗达标后可每6个月检查一次多数通过静脉血糖测得，检测时间无限定中国2 型糖尿病防治指南2021年版无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控
10、制目标：阴性肾糖阈增高如老年人或降低妊娠时，没有意义尿糖尿糖作为血糖监测的补充尿酮体尿酮体迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2021年3月.尿酮体阳性血糖测定饥饿性酮体：人体在饥饿情况下由体内脂肪大量分解而产生明显升高降低/正常鉴别方法有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒，需尽快治疗糖尿病性酮体：由于患者体内胰岛素严重缺乏和拮抗胰岛素的激素分泌过多造成酮体在体内堆积；病情多危急方法*正常人微量白蛋白尿显性白蛋白尿24小时尿白蛋白定量（mg）需留取24小时尿液，并注意标本保存3030300300尿白蛋白排泄率（g/min）选取过夜尿/4或8小时尿液2020200200
11、尿白蛋白/肌酐（g/mg）可留取任意时点尿，但国际推荐晨尿3030300300尿微量白蛋白尿微量白蛋白 检测方法和结果意义 临床意义 有助于糖尿病肾病DN的早期诊断、早期干预 评价DN干预治疗的效果，也可作为流行病学的评价指标*检查期间需防止剧烈运动、泌尿系感染、急性血压升高、短期高血糖等影响因素迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2021年3月.血浆胰岛素和血浆胰岛素和C肽测定肽测定廖二元等主编.内分泌学(第二版).人民卫生出版社,2021年6月.图：胰岛素释放试验中正常人、T1DM与T2DM肥胖者 人血浆胰岛素浓度对比0 15 30 45 6090120150180 min
12、50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(u/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间胰岛相关胰岛相关自身自身抗体测定抗体测定迟家敏主编.实用糖尿病学(第3版),人民卫生出版社;2021年3月.中国2型糖尿病防治指南2021年版 应进一步明确是否合并高血压、高血脂、肥胖以及其他代谢紊乱，有无糖尿病引起的各种急、慢性并发症 定期复查便于及时监测并发症的出现：尿常规、微量白蛋白 检查视力及眼底 足背动脉搏动及神经病变 血脂、肝肾功能 测量血压、体重 心电图其他检测工程及意义其他检测工程及意义内内 容容 糖尿病和胰岛素 糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断与分型 糖尿
13、病的并发症糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现多数患者常无临床自觉病症典型表现为“三多一少不典型表现有：中国2型糖尿病防治指南(科普版2021年陆再英，钟南山主编.内科学(第七版).人民卫生出版社.搔痒视物不清饥饿疲倦皮肤干燥多尿多饮多食体重下降糖代谢分类静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖(FPG)糖负荷后2h血(2hPPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.17.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1糖代谢状态分类糖代谢状态分类(WHO1999)IFG和IGT统称为糖调节受损IGR，即糖尿病前期中国2型糖尿病防治指南2021年版诊断
14、标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖尿病症状(高血糖所致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等 急性代谢紊乱表现)加随机血糖(一天中任意时间的血糖)或 11.1 空腹血糖(空腹状态指至少8小时没有进食热量)或 7.0 葡萄糖负荷*后2小时血糖11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查明确诊断糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准(WHO1999)*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致中国2型糖尿病防治指南2021年版糖尿病分型糖尿病分型(WHO1999)临床分型机制/特点1型糖尿病 T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病以遗传为基础、环境为
15、诱因，诱发胰岛细胞自身免疫反应细胞数量显著减少和消失，导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病遗传易感性、肥胖、不健康生活方式共同作用能量摄入与消耗之间失去平衡所引起的胰岛细胞功能缺陷导致胰岛素分泌减少（或相对减少）或胰岛素抵抗，胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢的能力下降，或两者共同存在妊娠糖尿病妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括妊娠前已经被诊断的糖尿病其他特殊类型糖尿病病因学相对明确的一些高血糖状态胰岛细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病中国2型糖尿病防治指南2021年版药物或化学品所致感染不常见的免疫介导糖尿病其他糖尿病相关遗传综合征特点1型糖尿病2型糖尿病发病年龄多30岁，高峰12
16、-14岁多 40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状多有2型糖尿病家族史急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高渗性高血糖状态胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟抗体ICA、GAD、ICA512 阳性ICA、GAD、ICA512 阴性治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD 也需胰岛素1型与型与2型糖尿病的鉴别要点型糖尿病的鉴别要点刘新民主编.实用内分泌学第3版.人民军医出版社.2004年;1254.LADA与与2型糖尿病的鉴别要点型糖尿病
17、的鉴别要点徐曼音主编.糖尿病学,上海科学技术出版社;2021年2月第2版;116-7.胰岛细胞功能减退比2型快，但至少半年不依赖胰岛素治疗；ICA、GAD抗体阳性 治疗：如起病时代谢状态良好，可考虑使用除磺脲类外的 其他降糖药，否那么需尽早使用胰岛素 胰岛细胞功能减退缓慢，常5-10年 ICA、GAD抗体阴性 治疗：饮食+运动+OAD，也需胰岛素 发病年龄相似，多45岁左右 可伴肥胖 起病缓慢，早期通常多无 自觉病症 均存在胰岛素抵抗 急性并发症如酮症酸中毒的 发生率早期都很低 慢性并发症如眼、肾及大血 管并发症亦无明显差异2型LADA相同点妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠
18、中国2型糖尿病防治指南2021年版糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后妊娠者妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病行OGTT试验，满足以下2个时点即可诊断：空腹血糖5.3 mmol/L 1 h血糖 10 mmol/L 2 h血糖 8.6 mmol/L 3 h血糖 7.8 mmol/L老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点中国2型糖尿病防治指南2021年版内内 容容 糖尿病和胰岛素 糖尿病的实验室检查 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的并发症糖尿病昏迷糖尿病昏迷中国2型糖尿病防治指南基层版征求意见稿立即、快速测定血糖特点 胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起，以高血糖、高血酮和 代谢性
19、酸中毒为主要表现常见诱因急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩等临床表现轻度：糖尿病酮症；中度：酮症+轻至中度酸中毒；重度：酸中毒伴/无意识障碍，二氧化碳结合力低于10mmol/L实验室诊断参考标准尿酮体阳性或强阳性；血酮体增高在4.8mmol/L以上尿糖阳性或强阳性；血糖升高在16.733.3mmol/L血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高 治疗胰岛素：小剂量持续静脉滴注,0.1U/kgh；血糖降至13.9mmol/L,减至0.050.1U/kgh补液；纠正电解质紊乱和酸中毒；去除诱因，治疗并发症预防有效控制血糖，预防和
20、及时治疗感染及其他诱因等糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKA中国2 型糖尿病防治指南2021年版高血糖高渗综合征高血糖高渗综合征HHS中国2 型糖尿病防治指南2021年版特点 多发生于老年2型糖尿病，是严重急性并发症之一 临床表现 严重高血糖、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍实验室诊断参考标准 血糖33.3mmol/L 有效血浆渗透压320mOsm/L 血清碳酸氢根15mmol/L 尿糖强阳性，而尿酮体阴性或弱阳性 治疗 积极补液，纠正脱水，去除诱因，治疗并发症 小剂量胰岛素静脉输注控制血糖 纠正水电解质和酸碱失衡预后 差，死亡率高低血糖低血糖分类：无病症性低血糖病症性低血糖严重低血糖：需
21、旁人帮助，常伴意识障碍临床表现：交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等中枢神经病症：神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷行为异常或其他非典型病症夜间低血糖常难发现诱因：降糖药物使用不当；未按时进食或进食过少；酒精摄入，尤其空腹饮酒；运动量增加等危害：导致患者不适甚至生命危险；达标障碍中国2型糖尿病防治指南2021年版低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程中国2 型糖尿病防治指南2021年版低血糖已纠正：了解发生低血糖原因，调整用药;伴意识障碍者可放松短期内血糖控制目标 注意低血糖诱发的心、脑血管疾病 建议患者常进行自我血糖监测；有条件者可动态血糖监测 对患者实施糖尿病教育，携带急救卡;儿童或老年患者的家
22、属进行相关培训低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素 注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长,可能需要长时间葡萄糖输注 意识恢复后至少监测血糖24-48小时血糖仍3.9mol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖仍3.0mol/L,继续50%葡萄糖60ml静脉注射每15分钟监测血糖1次意识清楚者给予50%葡萄糖液20ml静推或胰高糖素0.5 1mg，肌注口服1520g糖类食品(葡萄糖为佳)意识障碍者疑心低血糖时立即测定血糖明确诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在以上，但距离下一餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物糖尿病慢性并发症的分类糖尿
23、病慢性并发症的分类中国2 型糖尿病防治指南2021年版微血管糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管心脑血管病 下肢血管病变NoImageNoImageNoImageNoImage糖尿病足糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的首要原因4中风 心血管死亡和中风增加24倍2糖尿病神经病变 非创伤性下肢截肢的第一位原因5心血管疾病 糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件31.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).2.Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.3.Gray R
24、P&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.4.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).5.Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).慢性并发症致死致残率高慢性并发症致死致残率高NoImage眼心脏，冠脉循环肾脑和脑循环外周神经系统下肢外周血管疾病糖尿病足总结总结糖尿病是一组胰岛素分泌缺乏或/和作用障碍的代谢性疾病，临床上以2型为多见糖尿病的常规检查包括血糖、HbA1C、尿糖、尿酮体、尿蛋白等多项综合检测指标糖尿病诊断依据静脉血浆血糖，我国目前采用WHO1999年糖尿病诊断标准糖尿病的急性并发症来势凶险，而慢性并发症不仅造成多器官的损害且致死致残率高
