1、原发性和继发性高胆固醇血症原发性和继发性高胆固醇血症冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症l降低心脑血管事件降低心脑血管事件,死亡率（死亡率（30-40%）lCDH，稳定性冠心病，稳定性冠心病，PCI/CABG术后再术后再建，一级，二级预防建，一级，二级预防l抗炎，改善血管内皮功能抗炎，改善血管内皮功能l左心室功能，心力衰竭左心室功能，心力衰竭l抗抗AS预防血栓形成预防血栓形成l代谢综合症代谢综合症1、冠心病高危患者应强化降脂、冠心病高危患者应强化降脂 2004，ATPIII（美国成年人胆固醇教育计划）（美国成年人胆固醇教育计划）组更新报告（建议组更新报告（建议ATPIII（2）极高危患者极
2、高危患者已有明确已有明确CHD同时并有：同时并有：1）多种主要危险因素（尤其是）多种主要危险因素（尤其是DM）2）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟）严重并且未能良好控制危险因素（如吸烟）3）代谢综合症（）代谢综合症（TG HDL ）4）ACS发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同发生主要冠状动脉事件的危险性与已患冠心病者等同动脉粥样硬化的其他临床表现形式动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病糖尿病存在多项危险因素，估计存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危年内患冠心病的危险性险性20%Haffne
3、r SM et al.N Engl J Med 1998;339:229-234.Haffner SM et al.N Engl J Med 1998;339:229-234.芬兰人群芬兰人群7 7年随访期年随访期MIMI发生情况发生情况l单位单位 7城市城市52家医院家医院l时间：时间：2005年年06月月012005年年09月月31日日l对象：符合冠心病住院患者连续入选，有对象：符合冠心病住院患者连续入选，有效病例效病例3513例例l结果：过去确诊糖尿病结果：过去确诊糖尿病1153例例l 入院后两次空腹血糖符合入院后两次空腹血糖符合DW 97例例l 两者共两者共1250例例lOGTT226
4、3例：例：DM 609例，血糖调节异常例，血糖调节异常888例例l 住院住院CAS中中DM病人患病率病人患病率52.9%l 糖调节受损糖调节受损 24.0%l 两者共两者共 76.9%l其中其中:706例合并例合并DM病人入院以来就从未被诊病人入院以来就从未被诊断占断占38.0%l 糖调节异常几乎全漏诊糖调节异常几乎全漏诊,共共57.3%被漏被漏诊诊lWHO估计：估计：l 全球烟民全球烟民 11亿亿l 发展中国家发展中国家 8亿亿l 中国占世界吸烟人群中国占世界吸烟人群1/3，计，计3.5亿亿l与吸烟有关死亡与吸烟有关死亡l 世界：世界：500万人年万人年l 中国：中国：120万人万人/年年l
5、 估计到估计到2030年全世界因吸烟死亡人数达年全世界因吸烟死亡人数达1500万万/年年l中国吸烟特点：中国吸烟特点：l 1）2006年全国吸烟总人数最多，达年全国吸烟总人数最多，达3.5亿亿l 2)每年增长人数最多每年增长人数最多,达达500万万l3）吸烟低龄化，）吸烟低龄化，15-24岁吸烟率上升岁吸烟率上升l4）男性吸烟状况，高学历比例高，医生）男性吸烟状况，高学历比例高，医生和教师吸烟率达和教师吸烟率达45%以上，中国男医生是以上，中国男医生是世界男医生吸烟率最高的国家之一世界男医生吸烟率最高的国家之一冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症采取一致性的降胆固醇策略采取一致性的降胆固醇
6、策略JAMA 2001;285:2486-2497JAMA 2001;285:2486-2497 根据冠心病的防治目的根据冠心病的防治目的 根据患者伴有的危险因素的多寡根据患者伴有的危险因素的多寡危险性分层危险性分层LDL目标值目标值开始开始TLC治疗治疗LDL-C水平水平开始药物治疗开始药物治疗LDL-C水平水平20岁以上岁以上成年人每成年人每5年年1次血脂次血脂检查检查 0-1种危险种危险因素因素160mg/dl(4.1mmol/L)160mg/dl(4.1mmol/L)190mg/dl(160-189：考：考虑用药虑用药)2种以上危险种以上危险因素因素（10年年CHD危险性危险性20%）
7、130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl(3.4mmol/L)130mg/dl10年危险性年危险性10-20%160mg/dl10年危险性年危险性 20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选择70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)130mg/dl（100-129：考虑用药）他汀类临床试验结果的回答是：他汀类临床试验结果的回答是：不！不！癌症患者胆固醇水平低癌症患者胆固醇水平低 摄入减少摄入减少 消耗增加消耗增加 神经元细胞可自身合成所需的胆固醇神经元细胞可自身合成所需的胆固醇血胆固醇与缺血性脑卒中相关血胆固醇与缺血性脑卒中相关大规模他汀
8、类临床试验证实：降胆固醇大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性脑卒中发生治疗减少缺血性脑卒中发生,而不增加而不增加脑出血（如脑出血（如4S4S、HPSHPS）SPARCLSPARCL研究将表明：强化降脂对非冠心研究将表明：强化降脂对非冠心病患者卒中的作用病患者卒中的作用Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及脑卒中Adapted fro
9、m Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.脑卒中类别脑卒中类别所有脑卒中所有脑卒中缺血性缺血性出血性出血性未知未知任何主要血管事件任何主要血管事件*降低降低25%p0.0001降低降低24%p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4危险性比值和危险性比值和95%可信区间可信区间 辛伐他汀辛伐他汀安慰剂安慰剂更好更好更好更好饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础 饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固醇饮食控制主要控制饱和脂肪酸和胆固醇 的摄入的摄入 饮食控制试验结果
10、显示饮食控制降胆固饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固 醇的幅度为醇的幅度为7-10%，最大为，最大为15%运动也能降胆固醇运动也能降胆固醇控制饮食控制饮食小剂量贝特类或烟酸类药物降低血甘油小剂量贝特类或烟酸类药物降低血甘油三酯三酯注意监测肝功能。注意监测肝功能。如脂肪肝合并高甘油三酯血症，如脂肪肝合并高甘油三酯血症，可考虑的治疗方案是：可考虑的治疗方案是：l不是不是l研究显示无论是慢性肝病还是代偿期的研究显示无论是慢性肝病还是代偿期的肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率肝硬化，用或不用他汀肝酶升高发生率类似类似l一些研究显示，在儿童一些研究显示，在儿童A型肝硬化患者，型肝硬化患者，他汀的药代动力
11、学未改变他汀的药代动力学未改变Cohen et al,Am J Cardiology,2006;97(S1):77C-81C.二级预防应使用他汀类药物，使二级预防应使用他汀类药物，使LDL-C 100mg/dl，并维持原剂量长期服用；，并维持原剂量长期服用；一级预防中若含有多重危险因素，使一级预防中若含有多重危险因素，使LDL-C70mg/dl,并维持原剂量长期服用他汀类药物；并维持原剂量长期服用他汀类药物；若无严重不良反应一般不减量或停药若无严重不良反应一般不减量或停药 注意疗效；注意疗效；注意副作用：注意副作用：-病人主诉，如肌肉酸痛等病人主诉，如肌肉酸痛等 注意检测肝功能、注意检测肝功能
12、、CK首次服用首次服用6-8周检测一次周检测一次其后每其后每2-3个月检查一次个月检查一次若降至并保持在理想水平，每半年至一若降至并保持在理想水平，每半年至一 年检查一次年检查一次 一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后若有不良影响则多发生在用药后1-3个月个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续 性升高的不超过性升高的不超过1.2%，导致停药的约为，导致停药的约为0.7%若有不良影响多与合并用药有关，如合并应若有不良影响多与合并用药有关，如合并应 用贝特类药物、抗生素、抗癌药等用贝特类
13、药物、抗生素、抗癌药等 若升高大于正常上限若升高大于正常上限3倍以上，应立即倍以上，应立即停药，可考虑加用保肝药物治疗。停药，可考虑加用保肝药物治疗。若升高小于正常上限若升高小于正常上限3倍，应严密监测倍，应严密监测肝功能，在肝功能，在1周（周（3天）复查。如持续升天）复查。如持续升高应立即停药高应立即停药 可以可以 建议从小剂量开始，并密切监测肝功能。建议从小剂量开始，并密切监测肝功能。*美国：美国：2.6mmol/L(100mg/dl)欧洲：欧洲：3.0mmol/L(115mg/dl)Chung N et al.Clin Ther 2001;23:858-870Garmendia F et
14、 al.Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.133133名（亚洲人）名（亚洲人）评价辛伐他汀评价辛伐他汀20-80mg/20-80mg/日在疗效和耐受性日在疗效和耐受性目的目的达到达到LDL-CLDL-C推荐目标推荐目标*的病人百分比的病人百分比主要终点主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究多中心、逐步加量直至治疗达标的开放研究研究设计研究设计既往有冠心病史的患者，既往有冠心病史的患者，LDL-CLDL-C为为115-180mg/dl115-180mg/dl，TG400mg/dlTG400mg/dl研究对象研究对象198198名（名（92%92%非
15、亚洲人）非亚洲人）病例数病例数STAATSTAATGOALLSGOALLS*根据根据LDL-C水平调整剂量，目标值为水平调整剂量，目标值为LDC-100mg/dl第第1414周时相似的平均剂量使绝大多数周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到亚洲和非亚洲人达到LDL-CLDL-C治疗目标治疗目标STATTAsianGOALLSNon-Asian达到达到 LDL-C 5 倍正常上限或倍正常上限或 ALT 3 倍倍.#STATT 中中3个退出研究中的个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+病人舒降之治疗病人舒降之治疗36天
16、后为高甘油三脂血症天后为高甘油三脂血症 1(1)+1(1)#因严重实验室检查异常退出研究因严重实验室检查异常退出研究 0(0)0(0)严重的实验室检查异常严重的实验室检查异常7(4)18(14)*与药物相关的实验室检查异常与药物相关的实验室检查异常15(8)21(16)实验室检查异常实验室检查异常n(%)n(%)GOALLSNon-Asian(N=183)STATTAll Asian(N=133)为时两年的为时两年的PROVE IT临床试验表明，与降低临床试验表明，与降低 常规剂量（普伐他汀常规剂量（普伐他汀40mg/日）治疗比较，应用阿托日）治疗比较，应用阿托伐他汀伐他汀 80mg强化降脂治
17、疗，可进一步显著降低强化降脂治疗，可进一步显著降低ACS病病人心血管事件的风险。人心血管事件的风险。新近发表的新近发表的PROVE IT亚组分析显示，治疗后亚组分析显示，治疗后LDL-C更低的患者，心血管事件降低更多更低的患者，心血管事件降低更多A to Z研究中辛伐他汀研究中辛伐他汀80mg/d(强化治疗组强化治疗组)在在4-24个月个月显示比辛伐他汀显示比辛伐他汀20mg/d(常规治疗组常规治疗组)在降低心血管事件在降低心血管事件方面有显著益处，这恰恰与方面有显著益处，这恰恰与2006年年JAMA杂志中杂志中ACS Meta分析公布的结果相一致。分析公布的结果相一致。根据根据2004年年A
18、TP III 的新建议，的新建议，冠心病和冠冠心病和冠 心病等危症的高危病人其血心病等危症的高危病人其血LDL-C水平水平 100mg/dl时，应用他汀类药物降低血胆固醇时，应用他汀类药物降低血胆固醇 仍可从中获益仍可从中获益 对于对于ACS该类极高危患者，该类极高危患者，ATP III新建议：新建议：可选择降脂目标为可选择降脂目标为LDL-C70mg/dl；中高；中高危危 患者应使治疗强度可使患者应使治疗强度可使LDL下降下降3040%他汀类药物（他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白水平的改变脂质和脂蛋白水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG1
19、02040801020408020408020404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相当于辛伐他汀相当于辛伐他汀40mg可达到使可达到使LDL-C下下降达降达40%，TC下降下降30%的目标的目标Circulation,2000;101:57 研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联研究表明，他汀类药物可与其它调脂药联合应用，例如与依折麦布、胆酸螯合剂、鱼油、合应用，例如与依折麦布、胆酸螯合剂、鱼油、烟酸及贝特类药物等；烟酸及贝特类药物
20、等；他汀类治疗的益处和安全性他汀类治疗的益处和安全性l大多数他汀均被认为良好耐受l在人工合成的他汀类中，却缺乏有关大量患病者使用的长期安全性证据l 氟伐他汀，西立伐他汀，阿托伐他汀l发酵而成的他汀已被证实其长期安全性l 辛伐他汀，普伐他汀，洛伐他汀*这里并不代表所有的停药患者数-只代表因血清转氨酶持续高于正常值3倍以上而停药患者数*P=0.002*目前尚未评估P值*阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者阿托伐他汀组明显有更多肝功能升高患者5.Crouse JR.Presented at the Am Coll Cardiol(49th Session);March 14,2000;Anaheim
21、,CA,USA.n=392n=384*n=202n=162n=190n=222*停停药药患患者者数数l预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素预防他汀相关肌病发生，需注意以下因素l1）高龄）高龄 尤其尤其80岁患者岁患者l2）体型瘦小，虚弱）体型瘦小，虚弱l3）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿）多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其以糖尿病引致者病引致者l4）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维）合用多种药物或饮食，如吉非罗齐，烟酸，维拉帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉帕米，环孢霉素，吡咯抗真菌药，红霉素，克拉霉素，拉霉素，HIV蛋白霉抑制剂，抗抑郁药，胺碘酮，蛋白霉抑制剂，抗抑
22、郁药，胺碘酮，大量西柚汗，酗酒等大量西柚汗，酗酒等l）围术期）围术期对降低对降低LDL-CLDL-C有叠加作用（如他汀类有叠加作用（如他汀类+依折麦依折麦布布+烟酸或烟酸或BASBAS等合用）；等合用）；对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和对极高甘油三酯血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；鱼油，同样可获得叠加效应；对于混合性血脂异常（低对于混合性血脂异常（低HDLHDL，高，高TGTG，小而密，小而密LDL-CLDL-C）患者，联合应用他汀类或）患者，联合应用他汀类或BAS+BAS+烟酸或烟酸或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而
23、减少了药物的副作用。量，从而减少了药物的副作用。联合用药也有一些缺点，例如增加联合用药也有一些缺点，例如增加了药物的副作用（横纹肌溶解等）、产了药物的副作用（横纹肌溶解等）、产生药物的交互作用、增加了用药成本、生药物的交互作用、增加了用药成本、缺乏远期疗效观察。缺乏远期疗效观察。两种药物的起始剂量要小，两种药物的起始剂量要小，服用时间错开，服用时间错开，常随访、定期检测肝功能和常随访、定期检测肝功能和CK,CK,必要时加用保肝药物必要时加用保肝药物依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运
24、，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏的清除。本品不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。中的合成（如他汀类）。他汀他汀他汀他汀+依折麦布依折麦布Davidson,JACC 2002;40:2125Ballantyne,Circulation 2003;107:2409-15Melani,EHJ 2003;24:717-728Kerzner,AJC 2003;91:418-424Gagne,AJC 2002;90:1084-1091
