1、1营养治疗基础营养治疗基础肠外营养治疗肠外营养治疗肠内营养治疗肠内营养治疗2 外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效地提供给病人。围手术期营养支持的进步，使多种病人的预后完全改观。营养支持营养支持外科病人综合治疗的必要措施之一外科病人综合治疗的必要措施之一3 必须承认对某些病人营养治疗的作用相对较小，但对另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的。完整的治疗方案完整的治疗方案-必须包括合理的营养疗法必须包括合理的营养疗法4营养治疗适应证营养治疗适应证 肠外营养肠外营养肠道器质性疾病肠道器质性
2、疾病肠道功能性原因肠道功能性原因 肠内营养肠内营养不能经口摄食不能经口摄食肠功能正常肠功能正常5第一部分第一部分营养治疗基础营养治疗基础6题录题录临床营养治疗的发展与未来临床营养治疗的发展与未来疾病的代谢改变与营养需要疾病的代谢改变与营养需要能源底物及其代谢能源底物及其代谢营养状态评定营养状态评定7肠外营养的发展与未来肠外营养的发展与未来 7070年代之前年代之前 探索期探索期s1937年 Rose公式 必需氨基酸 s1945年 腔静脉插管输液s1959年 非蛋白质热卡与氮的比 150：1 s1961年 大豆油脂肪乳剂 8肠外营养的发展与未来肠外营养的发展与未来u 19671967年年 静脉内
3、高营养静脉内高营养u 9090年代年代 肠外营养支持肠外营养支持u 未来未来 肠内肠外营养治疗肠内肠外营养治疗 独立学科独立学科 病病因因 病理病理 药理药理 诊断诊断 治疗治疗 护理护理 9 葡萄糖葡萄糖l供能(50-70%)1g 产能 4kCal 16.74kJl肝糖元 100g-调节血糖 肌糖元 150g-直接被肌肉利用 禁食24小时 糖元耗尽l糖元异生作用 氨基酸转化供能l糖利用率 5mg/kg/min10脂肪脂肪l供能供能(15-20%)1g 产能产能 9kCal 37.68kJ 禁食禁食1-3天天,85%能量来自体内脂肪能量来自体内脂肪l构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分l长
4、链脂肪酸长链脂肪酸-乳化乳化-吸收吸收 短链短链 脂肪酸脂肪酸-直接吸收直接吸收l必需脂肪酸必需脂肪酸 亚油酸亚油酸11 蛋白质蛋白质v组织生长组织生长 更新更新 修复修复v氧化供能氧化供能 10-15%1g 产能产能 4kcal 16.74kJv每日需要每日需要 5.6-6.4g 氮氮 35-40g蛋白质蛋白质 (6.25)168-192g 肌肉组织肌肉组织 (30,4.8)v必需氨基酸必需氨基酸 赖赖 色色 苯丙苯丙 蛋蛋 苏苏 亮亮 异亮异亮 缬缬v支链氨基酸支链氨基酸 亮亮 异亮异亮 缬缬 (肝外代谢肝外代谢)12正常机体能量代谢正常机体能量代谢静息能量消耗静息能量消耗(REE)REE
5、)25-30kCal/kg/d25-30kCal/kg/d氮量氮量 0.12-0.20.12-0.2g/kg/dg/kg/d非蛋白质热量非蛋白质热量:氮量氮量 150150kCalkCal:1g:1g13饥饿时的代谢改变饥饿时的代谢改变(1)体内糖元迅速耗尽体内糖元迅速耗尽糖异生作用增强糖异生作用增强体脂动员加强体脂动员加强肌肉蛋白质渐分解肌肉蛋白质渐分解组织葡萄糖利用率组织葡萄糖利用率降低降低 W血糖很快轻度下降血糖很快轻度下降W尿氮排出逐渐下降尿氮排出逐渐下降W血浆脂肪酸血浆脂肪酸 酮酸酮酸增多增多W尿铵排出逐渐增加尿铵排出逐渐增加W尿钠尿钠 尿钾排出增尿钾排出增多多14应激时的代谢改变应
6、激时的代谢改变(1)高代谢和高分解代谢高代谢和高分解代谢 BEE与应激程度成正相关增多与应激程度成正相关增多 体内蛋白质分解加速体内蛋白质分解加速,合成减少合成减少 脂肪动员脂肪动员 高血糖高血糖 胰岛素阻抗胰岛素阻抗 交感神经兴奋性升高儿茶酚胺胰高血糖素 /胰岛素下丘脑-垂体轴兴奋促皮质素-糖皮质激素生长激素15应激时的代谢改变应激时的代谢改变(2)重度应激时重度应激时,高渗葡萄糖的输高渗葡萄糖的输注不应超过注不应超过4-54-5mg/kg/min.mg/kg/min.以以防止高渗防止高渗,高血糖高血糖,BEEBEE增加增加,蛋蛋白质继续分解白质继续分解,脂肪潴留等有害脂肪潴留等有害结果结果
7、.16应激时的应激时的 营养支持与代谢支持营养支持与代谢支持 营养支持营养支持 代谢支持代谢支持对象对象 饥饿状态下的营养不良 应激状态下的代谢紊乱目的目的 改善营养状态 保护器官的结构与功能,推进各种代谢通路,维护组织与细胞代谢营养基质营养基质 葡萄糖为主 混合性蛋白质蛋白质1.0-1.5g/kg/d 2.0-3.0g/kg/dNPC:NPC:氮氮150:1 80-90 60-80 80-90 60-80 10mm女13mm 40-50%30-39%20.2cm女18.6cm 80%60-80%1 80%60-80%35g/L 28-35 21-27 20血清转铁蛋白2.0-2.5g/L 1
8、.8-2.0 1.6-1.8 1500/mm3 1200-1500 800-1200 800免疫皮肤试验+-氮平衡测定+1-1g -5-10 -10-15 70%)切除 多发性肠瘘 小肠严重炎性疾病 局限性肠炎 放射性肠炎 顽固性呕吐 严重腹泻 胃肠功能障碍 大剂量化疗 放疗 因消化道反应不能进食 中度/重度急性胰腺炎 重度分解代谢病人 烧伤 复合伤 重大手术 23 TPNTPN对治疗有益对治疗有益 7-10天不能从胃肠道获得足够营养 中等度的创伤 应激 手术 7-10天不能进食 肠外瘘 肠道炎性疾病 需进行大手术 放化疗 的中度营养不良者 妊娠剧吐持续5-7天以上者 大剂量化疗病人 术后粘连
9、性或麻痹性肠梗阻2425肠外营养制剂配制与输注肠外营养制剂配制与输注(1)华瑞公司系列产品华瑞公司系列产品nIntrolipidIntrolipid 10%10%、20%20%、30%500ml 250ml 100ml30%500ml 250ml 100mln力能力能 10%10%、20%20%500 500ml 250ml ml 250ml n乐凡命乐凡命 8.5%,11.4%8.5%,11.4%250 250mlmln力能力能MCT 10%,20%500ml 250ml 100mlMCT 10%,20%500ml 250ml 100mln力肽力肽 每每100100ml L-ml L-丙氨酸
10、丙氨酸8.28.2g L-g L-谷氨酰胺谷氨酰胺13.413.4g g 50ml 100ml 50ml 100mln水乐维他水乐维他 1010mlmln维他利匹特维他利匹特 1010mlmln安达美安达美 1010mlmln复方磷酸盐复方磷酸盐 5 5mlml26肠外营养制剂配制与输注肠外营养制剂配制与输注(2)总总热量热量 1500 2000 2500 3000 (30-35kCal/kg)总液体量总液体量 1500 2000 2500 3000 (1kCal/1mL)糖糖:脂肪供能比脂肪供能比 1:1总氮量总氮量 0.12-0.2g/kg 热卡:氮量 150:1均衡均衡 等能等能 持续输
11、注持续输注27肠外营养制剂配制与输注肠外营养制剂配制与输注(3)全合一营养液全合一营养液s滴输过程中无空气进入s混合营养液的低pH值和高渗的理化环境不利于病原菌生长s均匀等能平衡输入s改善长链脂肪酸的氧化s有利于氮的利用s简化护理操作 减少污染28临床营养治疗并发症的监测临床营养治疗并发症的监测(1)(1)每日监测每日监测体温体温 每小时一次每小时一次2424小时出入量小时出入量尿糖尿糖2424小时尿小时尿 钠钠 钾钾 尿素氮尿素氮血清电解质血清电解质 肌酐尿素氮肌酐尿素氮血清渗透压血清渗透压 =2（Na+K+）+血糖+血尿素氮(mmol)29临床营养治疗并发症的监测临床营养治疗并发症的监测(
12、2)(2)定期监测定期监测 (每周1-2次)s血气分析血气分析s血常规血常规s胆囊超胆囊超s血糖血糖s肝功能测定肝功能测定s血脂分析血脂分析s微生物培养微生物培养s血清微量元素血清微量元素 维生素维生素 氨基酸氨基酸 必需脂肪酸必需脂肪酸 血血氨等在必要时测定氨等在必要时测定30导管有关的并发症导管有关的并发症空气栓塞空气栓塞 导管栓子形导管栓子形成成导管头端异位导管头端异位 损伤损伤静脉炎静脉炎 血栓形成血栓形成 栓塞栓塞穿刺部位的局部损伤皮穿刺部位的局部损伤皮下气肿等下气肿等全身性感染全身性感染 导管败血导管败血症症 防治原则防治原则置管操作必须严格执置管操作必须严格执行操作规程和技术要行
13、操作规程和技术要求。求。导管留置期间必须严导管留置期间必须严格执行导管护理常规。格执行导管护理常规。从严掌握经深静脉输从严掌握经深静脉输注适应证，病人情况注适应证，病人情况允许时即改为周围静允许时即改为周围静脉途径脉途径31感染性并发症感染性并发症营养制剂的热原与过敏营养制剂的热原与过敏营养液配制过程中的污染营养液配制过程中的污染 (脂肪乳剂脂肪乳剂)输液管道的污染输液管道的污染肠道细菌易位肠道细菌易位TPNTPN以外的原因以外的原因:如原有菌血如原有菌血症，切口感染、肺炎、尿路症，切口感染、肺炎、尿路感染、静脉炎、腹腔内感染感染、静脉炎、腹腔内感染等。等。防治原则防治原则营养液应在严格的无菌
14、净营养液应在严格的无菌净化条件下配制化条件下配制使用三合一营养液袋使用三合一营养液袋严格执行静脉输注的无菌严格执行静脉输注的无菌操作常规操作常规积极治疗体内其他感染灶，积极治疗体内其他感染灶，应用有效抗菌药物应用有效抗菌药物因细菌易位导致感染时联因细菌易位导致感染时联合应用谷氨酰胺合应用谷氨酰胺32代谢性并发症代谢性并发症X 糖代谢：高渗性非酮性昏迷，糖代谢：高渗性非酮性昏迷，低血糖症等低血糖症等X 氨基酸代谢：血清氨基酸不氨基酸代谢：血清氨基酸不平衡，高氨血症等平衡，高氨血症等X 必需脂肪酸缺乏症必需脂肪酸缺乏症X 电解质紊乱及酸硷失衡电解质紊乱及酸硷失衡X 微量元素缺乏症微量元素缺乏症X
15、维生素等缺乏或过多症维生素等缺乏或过多症X 肝胆功能异常、淤胆。肝胆功能异常、淤胆。防治原则防治原则选用合理的营养液配方选用合理的营养液配方等能恒速的输注原则等能恒速的输注原则严格按常规要求监测血电严格按常规要求监测血电解质、酸碱平衡、血糖、解质、酸碱平衡、血糖、尿糖、肝肾功能等尿糖、肝肾功能等出现肝功能异常及黄疸时出现肝功能异常及黄疸时应考虑中止肠外营养治疗应考虑中止肠外营养治疗33第三部分第三部分肠内营养治疗肠内营养治疗34 35肠内营养治疗适应证肠内营养治疗适应证 36肠内营养治疗适应证肠内营养治疗适应证围手术期营养补充烧伤与创伤中枢神经系统疾病肿瘤化(放)疗的辅助心 肺 疾病肝 肾 功
16、能衰竭上消化道瘘胰腺疾病炎性肠道疾病短肠综合征低位肠瘘结肠手术准备37肠内营养治疗的优点肠内营养治疗的优点v营养物质经门静脉系统吸收营养物质经门静脉系统吸收,有利于内脏有利于内脏 (特别是肝脏特别是肝脏)的蛋白质合成和代谢调节的蛋白质合成和代谢调节v维持和改善肠粘膜细胞结构与功能完整维持和改善肠粘膜细胞结构与功能完整 防止肠道细菌移位防止肠道细菌移位v代谢营养物质所耗的能量较代谢营养物质所耗的能量较TPNTPN低低v供给同等热量和氮的条件下供给同等热量和氮的条件下,体重增加和体重增加和 氮潴留均优于氮潴留均优于TPNTPNv实施简便实施简便,易于临床管理易于临床管理,费用低费用低38肠内营养素
17、肠内营养素 完整的天然蛋白质完整的天然蛋白质:牛奶牛奶 鸡蛋鸡蛋 肉泥肉泥 蛋白分离物蛋白分离物 (来自酪蛋白来自酪蛋白 大豆大豆 蛋清等蛋清等)水解蛋白水解蛋白 主要为肽类及少量氨基酸主要为肽类及少量氨基酸 短链肽短链肽 寡肽寡肽(3-6(3-6肽肽)结晶氨基酸结晶氨基酸39肠内营养素肠内营养素 碳水化合物碳水化合物 淀粉淀粉 糊精糊精 寡糖寡糖 2-62-6个单糖分子个单糖分子?乳糖乳糖 蔗糖蔗糖(双糖双糖)单糖单糖 葡萄糖葡萄糖 易吸收易吸收 渗透压高渗透压高40肠内营养素肠内营养素 长链脂肪酸长链脂肪酸 大豆油大豆油 玉米油玉米油 花生油花生油 中链脂肪酸中链脂肪酸 直接吸收利用直接吸
18、收利用 若糖不足若糖不足,酮体产生增多酮体产生增多 短链脂肪酸短链脂肪酸 必需脂肪酸必需脂肪酸 视脂肪供能比率调整视脂肪供能比率调整?41 基本需要基本需要:35:35ml/kgml/kg 补充额外需要及丢失补充额外需要及丢失(口渴口渴 血清钠血清钠)(促进肠蠕动促进肠蠕动,改善肠道功能改善肠道功能)尿浓缩尿浓缩 12001200mmolmmol/L/L42肠内营养制剂肠内营养制剂v安素 Ensure 酪蛋白v能全素 Nutrison powder 酪蛋白v百普素 Pepti-20000 短肽链水解蛋白及氨基酸v能全力 Nutrison fibre 酪蛋白 植物油 麦芽糊精 混悬乳化液体 50
19、0ml/bot 容积渗克分子 250mOsm/L 每1000ml含:热卡 1010kCal 蛋白质 40g 脂肪 39g 碳水化合物 123g NPC:氮=133:143肠内营养治疗的输入途径肠内营养治疗的输入途径经胃肠道途径经胃肠道途径口服咽造口 胃造口鼻胃插管 胃容量大 对渗透压不敏感 营养素可较粗放 呕吐 误吸单纯经肠道途径单纯经肠道途径 鼻肠管 空肠造口 避免 呕吐 误吸 可同时作胃十二指肠减压 适于长期治疗 病人心理负担较小4445肠内营养输入方式肠内营养输入方式 200ml/次 6-8次/日 250-500ml/次 4-6次/日 30ml/min 100-125ml/hr 12-2
20、4hr 连续输入 复尔凯肠内营养液输注系统461.提手2.滴注室槽3.滴注管导槽 4.操作面板 5.功能键6.驱动转子7.调节钮Flocare800灌注泵47鼻肠管：鼻肠管：长约130cm。内置可弯钢丝管芯，以便于插入，管芯带有特殊润滑涂层，经管腔注水后，即使管道弯曲，亦易于拔出。48螺旋型鼻螺旋型鼻肠管：肠管：长约150cm。头端由记忆塑料制成。经管芯导引入胃后回复成原状，借胃的蠕动可将头端推送入十二指肠以下。49空肠造口管：空肠造口管：此套件包括2枚可劈裂式套管穿刺针（其中1枚带有钝头针芯），1根尾端有固定片的造口导管。使用此套件可安全、快速地完成空肠造口术。5051肠内营养治疗并发症肠内
21、营养治疗并发症 误入气管 穿孔:置管不当 压迫 肠腔内渗透压负荷高 小肠对脂肪不耐受 通过太快 细菌性或霉菌性肠炎 葡萄糖被结肠内细菌转化为乳酸 营养液温度太低 严重低蛋白血症52肠内营养治疗的监测肠内营养治疗的监测 血钠 钾 氯 钙 镁 磷 血尿素氮 胆红素 糖 血总蛋白 转铁蛋白 凝血酶原时间 腹泻 腹胀 恶心 呕吐 肠痉挛等 体重 氮平衡 出入量 营养状况评定参数 臂肌围 肌酐/身高指数 三头肌皮折厚度 开始每周二次量与热卡稳定后每周一次53肠内营养治疗的护理肠内营养治疗的护理 容量 浓度逐日增加 3-4天适应期 按无菌规则配制 当日配制 即时冷藏 当日用完 按医嘱收集胃 胆 胰 引流液
22、过滤后回输 注意容量 浓度 滴速 40ml/hr-125ml/hr 7d 温度要适宜 37 避免营养液污染 开放悬挂不超过6小时 每次注完应清洁管道 灌注容器每日更换54肠内营养治疗的护理肠内营养治疗的护理 监测生命体征 准确记录输入及排出量 按医嘱及时采集血 尿检测标本 加强喂养管的日常护理 治疗反应及并发症的观察 胃肠道反应:恶心 呕吐 腹胀 腹痛 腹泻 代谢紊乱:水电解质失衡 高血糖症55胃肠手术后早期肠内营养胃肠手术后早期肠内营养56胃肠手术后早期肠内营养胃肠手术后早期肠内营养57胃肠手术后早期肠内营养胃肠手术后早期肠内营养 实施方案实施方案 胃部分切除术;术中置喂养管至屈氏韧带 下或
23、输出袢30cm以远处;手术日静脉补液 术后第 1 天:Nutrison 500ml 20ml/hr 术后第 2 天:Nutrison 1000ml 40ml/hr 术后第 3-7 天:Nutrison 1500-2000ml 80-120ml/hr581 1 以满足蛋白质、维生素和微量元素的需要量为以满足蛋白质、维生素和微量元素的需要量为主，降低热卡的需要量。氮平衡和肠内主，降低热卡的需要量。氮平衡和肠内+肠外肠外营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重营养将是未来主要的营养支持模式，同时注重微生态营养微生态营养2 2 蛋白质的合成通过促合成药物完成。蛋白质的合成通过促合成药物完成。3 3 注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。注重营养物质的药理作用而不单是其营养作用。谷胺酰胺与死亡率的降低。谷胺酰胺与死亡率的降低。-3-3脂肪酸与肿瘤脂肪酸与肿瘤病人的存活。病人的存活。594 4 通过生长因子的作用提高营养素的效率通过生长因子的作用提高营养素的效率或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综或效果。生长激素在伤口愈合、短肠综合征的效果。合征的效果。5 5 择期手术前进行营养支持，进行预防性择期手术前进行营养支持，进行预防性营养支持。如老年人、营养支持。如老年人、CrohnCrohnss病人、病人、吸烟病人。消耗吸烟病人。消耗/效益效益。606162
