1、脑梗死新溶栓治疗的护理脑梗死新溶栓治疗的护理 一病区一病区30床床:患者：郝惠珍，女，患者：郝惠珍，女，73岁；岁；主因：主因：“头晕，左侧肢体力弱头晕，左侧肢体力弱3小时小时”入院；入院；既往：高血压既往：高血压9年；年；查体：神清语利，左侧肢体肌力查体：神清语利，左侧肢体肌力5级，右级，右 侧肢体肌力侧肢体肌力5级；级；CT示：未见高密度影示：未见高密度影 诊断：脑梗塞诊断：脑梗塞 家属签字同意静脉溶栓家属签字同意静脉溶栓 给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为5级。级。现病情平稳。现病情平稳。二病区二病区3床床 患者：王媚，女，患者：王媚，女，50岁；岁；主因：
2、主因：“左侧面部麻木伴左侧肢体无力左侧面部麻木伴左侧肢体无力4小小时时”入院；入院；既往：糖尿病既往：糖尿病10年，脑梗塞年，脑梗塞2年；年；查体：神清语利，左侧肢体肌力查体：神清语利，左侧肢体肌力4级，右级，右 侧肢体肌力侧肢体肌力5级。级。CTCT示：未见出血示：未见出血 诊断：脑梗塞诊断：脑梗塞 家属签字同意静脉溶栓家属签字同意静脉溶栓 给予溶栓治疗，左侧肢体肌力给予溶栓治疗，左侧肢体肌力44级，级，右侧肢体肌力右侧肢体肌力5 5级。级。现病情平稳。现病情平稳。三病区三病区7床床 患者：康更生，男，患者：康更生，男，73岁；岁；主因：主因：“言语含糊言语含糊2小时小时”入院；入院；既往：
3、高血压病既往：高血压病8年，有吸烟史；年，有吸烟史；查体：神志清楚，言语含糊，双侧肢体肌查体：神志清楚，言语含糊，双侧肢体肌力力5级；级；CT示：未见出血示：未见出血 诊断：脑梗塞诊断：脑梗塞 家属签字同意静脉溶栓家属签字同意静脉溶栓 给予溶栓治疗，后言语含糊症状较前好转。给予溶栓治疗，后言语含糊症状较前好转。现病情平稳。现病情平稳。三病区三病区26床床 患者：孟聪明，男，患者：孟聪明，男，63岁；岁；主因：主因：“右侧肢体无力右侧肢体无力2小时小时”入院；入院；既往：高血压病既往：高血压病4年；有吸烟史；年；有吸烟史；查体：神清语利，左侧肢体肌力查体：神清语利，左侧肢体肌力5级，右侧级，右侧
4、上肢肌力上肢肌力5级，右侧下肢肌力级，右侧下肢肌力4级；级；CT示：未见出血示：未见出血 诊断：脑梗塞诊断：脑梗塞 家属签字同意静脉溶栓家属签字同意静脉溶栓 给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为5级。级。现病情平稳。现病情平稳。四病区四病区31床床 患者：刘涛，男，患者：刘涛，男，33岁；岁；主因：主因：“右侧肢体麻木无力右侧肢体麻木无力20分钟分钟”入院；入院；既往：糖尿病既往：糖尿病4年；年；查体：神清语利，左侧肢体肌力查体：神清语利，左侧肢体肌力5级，右侧级，右侧 肢体肌力肢体肌力5级；级；CT示：未见出血示：未见出血 诊断：脑梗塞诊断：脑梗塞 家属签字同意静
5、脉溶栓家属签字同意静脉溶栓 给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为给予溶栓治疗，后双侧肢体肌力均为5级，级，右侧肢体麻木感较前减轻。右侧肢体麻木感较前减轻。现病情好转已出院。现病情好转已出院。郝惠珍郝惠珍 “头晕，左侧肢体力弱头晕，左侧肢体力弱3小时小时”。王媚王媚 “左侧面部麻木伴左侧肢体无力左侧面部麻木伴左侧肢体无力4 小时小时”康更生康更生 “言语含糊言语含糊2小时小时”孟聪明孟聪明 “右侧肢体无力右侧肢体无力2小时小时”刘涛刘涛 “右侧肢体麻木无力右侧肢体麻木无力20分钟分钟”溶栓后症状均有好转！溶栓后症状均有好转！脑组织对脑组织对缺血缺氧缺血缺氧损害非常敏感损害非常敏感 脑代谢发生改变脑代
6、谢发生改变 神经元功能活动停止神经元功能活动停止 脑梗死脑梗死1分钟分钟5分钟分钟30秒钟秒钟 大多数急性脑梗塞是动脉血管内血栓阻大多数急性脑梗塞是动脉血管内血栓阻塞引起血液循环障碍，因而理想的方法是塞引起血液循环障碍，因而理想的方法是早期再通闭塞的血管早期再通闭塞的血管，在缺血脑组织出现，在缺血脑组织出现坏死之前坏死之前恢复脑血液灌注水平。恢复脑血液灌注水平。溶栓溶栓最新的循证医学依据提示溶栓最新的循证医学依据提示溶栓治疗是治疗是目前治疗急性脑梗死唯一有效目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段的手段。挽救缺血半暗带，通过溶解血挽救缺血半暗带，通过溶解血栓，使闭塞的脑动脉再通，恢复栓，使闭塞的脑动脉
7、再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆性损伤。组织发生不可逆性损伤。目的目的 缺血半暗带缺血半暗带和中心坏死区和中心坏死区是一动态的病是一动态的病理生理过程，理生理过程，随着缺血时间随着缺血时间延长，中心坏延长，中心坏死区逐渐扩大，死区逐渐扩大，半暗带逐渐缩半暗带逐渐缩小。小。溶栓治疗的溶栓治疗的时机时机是影响疗效的关键。是影响疗效的关键。急性脑梗死急性脑梗死 发病发病3 3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是小时内绝大多数患者采用溶栓治疗是 有效的有效的；发病发病3-63-6小时大部分溶栓治疗小时大部分溶栓治疗可能可能有效；有效；发病发病6-126-12
8、小时小部分溶栓治疗也小时小部分溶栓治疗也可能可能有效。有效。发病时间越短，溶栓治疗效果越好！发病时间越短，溶栓治疗效果越好！动脉溶栓（介入溶栓）动脉溶栓（介入溶栓）静脉溶栓静脉溶栓（常用方法）（常用方法）联合溶栓联合溶栓 适应症：适应症：年龄年龄18-80岁岁发病在发病在3-6小时以内，最好为小时以内，最好为3小时内小时内脑功能损害体征持续存在超过脑功能损害体征持续存在超过1小时小时头颅头颅CT检查排除脑出血检查排除脑出血患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书禁忌症禁忌症：1 1、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血者；近者；近3 3月有头颅
9、外伤史；近月有头颅外伤史；近3 3周有胃出血或泌尿周有胃出血或泌尿系统出血；近系统出血；近2 2周有大型外科手术和创伤；近周有大型外科手术和创伤；近1 1周周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。内有不可压迫部位的动脉穿刺史。2 2、近、近3 3个月有脑梗死或心肌梗死。个月有脑梗死或心肌梗死。3 3、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的 证据证据 4 4、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病、严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病禁忌症禁忌症：5、口服抗凝药，且、口服抗凝药，且INR1.5；48小时内小时内接受过肝素治疗（接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。超过
10、正常范围）。6、血小板计数、血小板计数10万万/mm3 血糖血糖2.7mmol/L 7、血压：收缩压、血压：收缩压180mmHg或或 舒张压舒张压100mmHg.8、妊娠、妊娠 9、不合作、不合作 溶栓药物选择：溶栓药物选择：重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)-注射用阿替普酶（爱通立）注射用阿替普酶（爱通立）（规格：（规格：20mg/支或支或50mg/支支)(药品应避光，低于药品应避光，低于25保存，药液应现配现用！）保存，药液应现配现用！）Rt-PA(3小时内）小时内）用量用量：0.9mg/Kg每次（最高剂量不超过每次（最高剂量不超过90mg)用法：用法：加入原
11、厂配备的溶媒中；先用加入原厂配备的溶媒中；先用总剂量的总剂量的10在在1-2分钟内立即静脉分钟内立即静脉推注，其余推注，其余90在在60分钟静脉滴注完分钟静脉滴注完毕，输注完毕后生理盐水冲管。毕，输注完毕后生理盐水冲管。保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注病情评估（意识、生命体征）病情评估（意识、生命体征）12抽血、建立静脉通道抽血、建立静脉通道3心电监护心电监护4患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理 1、病情评估病情评估 接收溶栓病人，立即给予吸氧，测量生接收溶栓病人，立即给予吸氧，测量生命体征，命体征，注意呼吸通畅
12、，注意呼吸通畅，观察患者意识、观察患者意识、瞳孔，完善各项护理评估并作好记录。瞳孔，完善各项护理评估并作好记录。2、抽血、建立静脉通道抽血、建立静脉通道 遵医嘱留取相关标本；并建立静脉通路，遵医嘱留取相关标本；并建立静脉通路，留置针输液。留置针输液。3、心电监护心电监护 遵医嘱给予心电监护，密切观察病情变遵医嘱给予心电监护，密切观察病情变 化。化。4、患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理 告知患者及家属相关注意事项，做好心理告知患者及家属相关注意事项，做好心理护理，消除紧张情绪。护理，消除紧张情绪。u体位体位u严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化
13、u监测生命体征监测生命体征u观察有无出血倾向观察有无出血倾向u一般护理一般护理1、体位体位：注意对头部的保护，减少震动，可用头注意对头部的保护，减少震动，可用头置冰袋以降低脑血管再损伤的发生。置冰袋以降低脑血管再损伤的发生。2、严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：及早发现并发症及早发现并发症出血。出血。3、监测生命体征监测生命体征：血压控制在血压控制在180105mmHg以下。以下。4、观察有无出血倾向：观察有无出血倾向：开始溶栓后开始溶栓后2 2小时及之后都需要检测各小时及之后都需要检测各项血标本，注意有无出血倾向。项血标本，注意有无出血倾向。5 5、一般护
14、理一般护理：环境、皮肤、呼吸道、排便、环境、皮肤、呼吸道、排便、心理、并发症预防。心理、并发症预防。生命体征的检测生命体征的检测 病情的变化检测病情的变化检测 观察出血征象观察出血征象防止损伤及出血防止损伤及出血1、生命体征的检测生命体征的检测 密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。言，以判断溶栓效果及病情进展。血压：血压：15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours 体温：每体温：每4h测量体温测量体温1次，一旦体温次，一旦体温增高，立即采取降温措施。增高，
15、立即采取降温措施。2、病情的变化检测病情的变化检测 NIHSS评分（用于评分（用于评价患者神经功能评价患者神经功能指标）指标）评分项目评分项目得分得分1a.意识水平：意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问：意识水平提问：0 1 21c.意识水平指令：意识水平指令：0 1 2 2.凝视：凝视：0 1 2 3.视野视野0 1 2 3 4.面瘫：面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢运动：上下肢运动：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a.左下肢左下肢 6b.右下右下肢肢7.共济失调：共济失调：0 1 2 8.感觉：感觉：0 1 9.语言语言:0 1 2
16、 3 10.构音障碍：构音障碍：0 111.忽视症：忽视症：0 1 2 详细观察并记录患者的意识、肌力、语详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）静脉阻塞）3、观察出血征象观察出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻
17、出血、注射部位有无渗血鼻出血、注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿 颅内出血：意识障碍加深等，头颅颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查检查（用药（用药24小时后复查）小时后复查）溶栓后定溶栓后定期监测期监测项目名称项目名称参考值范围参考值范围凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国际标准化比值国际标准化比值（international normalized ratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thrombopl
18、atin time,APTT)25-35秒秒纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间凝血酶时间(thrombin time,TT)15-18秒秒 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血全身出血 再闭塞再闭塞 药物过敏药物过敏6、防止损伤出血防止损伤出血 避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧小时内绝对卧床，用药床，用药30分钟内尽量避免插胃管、导尿分钟内尽量避免插胃管、导尿管。管。尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压射完毕局部按压5-10分钟，观
19、察注射部位分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。有无发红、疼痛，如有应及时处理。7、良好沟通良好沟通8、合理饮食合理饮食9、各功能障碍的训练各功能障碍的训练提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊发病后立即就诊力争在力争在36h治疗时间窗内溶栓治疗时间窗内溶栓病残率病残率死亡率死亡率降低降低 脑卒中的症状脑卒中的症状 发病及时就诊发病及时就诊 预防脑血管病预防脑血管病 及早决定治疗措施及早决定治疗措施 静脉溶栓目的静脉溶栓目的 适应症、禁忌症适应症、禁忌症 溶栓药物及流程溶栓药物及流程 溶栓治疗的观察、护理及并发症溶栓治疗的观察、护理及并发症 脑梗死患者的健康宣教内容脑梗死患者的健康宣教内容
