1、贯穿贯穿ACSACS治疗全领域治疗全领域NSTEACSNSTEACS的治疗的治疗贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗2斑块破裂或侵蚀斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血急性心脏缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平不升高水平不升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高心肌坏死标记物心肌坏死标记物水平升高水平升高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）NSTEMISTEMI急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗315的的STEMI被漏诊，而被漏诊，而NSTEMI的误诊或漏诊率高达的误诊或
2、漏诊率高达53贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗4Eur Heart J.2007,28:15981660 年入院率约3例/1000人临床表现变异大，易漏/误诊发病年龄更高、合症更多炎症等诱发因素持续存在病变累及冠脉和血管范围更广1年/4年死亡风险高于STEMI贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗5血运重建血运重建抗缺血治疗抗缺血治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗凝治疗抗凝治疗长期管理长期管理Eur Heart J.2007,28:15981660 贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗6循证证据疗效与安全性临床经验贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗8普通肝素普通肝素静脉，调整剂
3、量静脉，调整剂量+阿司匹林阿司匹林不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛和非和非Q波心梗波心梗治疗期治疗期至少至少48小时小时,最长最长8天天随访期随访期N=3,171Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52平均治疗时间：依诺肝素3.5 天，UFH 3.7 天贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗9三联临床终点事件三联临床终点事件:死亡，心梗或再发心绞痛死亡，心梗或再发心绞痛25201510502468101214161820222426283030普通肝素普通肝素 依诺肝素依诺肝素入组后天数入组后天数 三联终点事件三联终点事件%p=0.02RRR 16.2
4、%RRR 15.0%Cohen M,et al.N Engl J Med 1997;337:447-52贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗10普通肝素依诺肝素02468101214月月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR=10%P=0.02235.7%,32.0%,Fox KAA.Heart 1998;82:I12-I14贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗11依诺肝素30 mg IV bolus+1.0 mg/kg q 12 h皮下普通肝素70 U/kg IV bolus+15U/Kg/h 静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗固定剂量依诺肝素 65 kg 40 m
5、g 60 mgq 12 h计固定剂量皮下安慰剂 q 12 hTIMI=Thrombosis In Myocardial InfarctionAntman et al;Circulation 1999;100:1593-1601贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗12三联终点：死亡/心梗/急诊再次血运重建Antman EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素7.3%5.5%RRR=23.8%P=0.029贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗13RRR 15%天P=0.02924681012141618200246810
6、1214普通肝素依诺肝素14.2%14.5%12.4%P=0.04816.7%RRR 15%Antman EM,et al.Circulation 1999;100:1593-1601贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗14Antman EM,et al.Eur Heart J.2002;23:308.RRR=10%优于依诺肝素优于依诺肝素优于优于UFH贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗15贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗17Am Heart J 2002;144:470-7贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗183.54.8 2.54.30.31.0012345P=NS
7、P=NSP=NS替罗非班替罗非班+依诺肝素依诺肝素(n=315)替罗非班替罗非班+普通肝素普通肝素(n=210)Am Heart J 2002;144:470-7贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗190.64.3 1.67.12.51.9 6.77.102468Am Heart J 2002;144:470-7替罗非班替罗非班+依诺肝素依诺肝素(n=315)替罗非班替罗非班+普通肝素普通肝素(n=210)贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗20Goodman et al Circulation 2003;107:238-244贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗210.9090.
8、954依诺肝素依替巴肽依诺肝素依替巴肽(n=380)普通肝素依替巴肽普通肝素依替巴肽(n=366)Goodman et al Circulation 2003;107:238-244贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗221.13.81.84.601234567患者患者(%)P=0.03P=0.014依诺肝素依替巴肽依诺肝素依替巴肽(n=380)普通肝素依替巴肽普通肝素依替巴肽(n=366)Goodman SG et al.Circulation 2003;107:23844贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗23贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗25以下最少以下最少2项条件符合
9、项条件符合:年龄年龄 60短时间内短时间内ST段抬高或降低段抬高或降低肌酸激酶或肌钙蛋白阳性肌酸激酶或肌钙蛋白阳性首要终点事件首要终点事件:30天治疗后死亡/心肌梗死早期介入治疗早期介入治疗其他其他ACC/AHA 指南推荐治疗方案指南推荐治疗方案(阿司匹林阿司匹林,-阻滞剂阻滞剂,ACE类类,氯吡格雷氯吡格雷,GP IIb/IIIa)依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素(n=10,000)SYNERGY Trial Investigators.JAMA 2004;292:45-54贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗26Cohen M,et al.J Am Coll Cardiol.20061
10、0,027 名患者随机分组名患者随机分组（49例排除）例排除）未接受抗凝治疗未接受抗凝治疗(n=2,440)1,212 依诺肝素依诺肝素随机前抗凝随机前抗凝治疗治疗贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗27N=5637Ferguson JJ,et al.JAMA.2004;292:45-54.贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗28贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗30Mahaffey KW,et al.JAMA.2005;294:2594-600.贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗31Petersen,et al.JAMA 2004;292:8996.贯穿ACS治疗全领域N
11、STEACS的治疗33FRIC达肝素达肝素 n=1,482FRAXIS那屈肝素那屈肝素 n=2,357ESSENCE依诺肝素依诺肝素 n=3,171TIMI 11B依诺肝素依诺肝素 n=3,9100.7511.5天数天数6141414P=0.032P=0.029低分子肝素占优低分子肝素占优普通肝素占优普通肝素占优三联终点事件：死亡/心梗/再发局部缺血或急性血运重建Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol.2002;40:1366.贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗34Bassand JP,et al.Eur Heart J.28:1598-1660.Ande
12、rson JL,et al.Circulation.2007;116:e148-304.贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗35LOE：证据级别选择抗凝治疗时应全面考虑选择抗凝治疗时应全面考虑患者的个体情况如缺血风险、患者的个体情况如缺血风险、出血风险、接受介入治疗的出血风险、接受介入治疗的时间点等，应结合病人的指时间点等，应结合病人的指标和既往病史综合考虑标和既往病史综合考虑贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗36出血风险出血风险局部缺血风险局部缺血风险肾功能情况肾功能情况年龄年龄进行介入的时间节点进行介入的时间节点治疗费用治疗费用应用的灵活性应用的灵活性PCI vs.CABG vs
13、.药物治疗药物治疗低风险:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定中风险:依诺肝素、比伐卢定、普通肝素高风险:依诺肝素、戊糖、比伐卢定？低风险:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定中风险:比伐卢定、戊糖、普通肝素高风险:比伐卢定、戊糖、普通肝素是否为老年患者？肾功能正常:依诺肝素、比伐卢定、戊糖、普通肝素伴慢性肾病:比伐卢定、普通肝素依诺肝素、普通肝素、戊糖？比伐卢定？依诺肝素、比伐卢定、戊糖快速:比伐卢定、普通肝素早期:依诺肝素、普通肝素、比伐卢定？延期:依诺肝素PCI:依诺肝素、比伐卢定、普通肝素CABG:普通肝素药物治疗:依诺肝素、戊糖、比伐卢定？Courtesy Dr.Sunil Rao,DCRI贯穿AC
14、S治疗全领域NSTEACS的治疗37贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗39J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 77National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network Registry-Get With the Guidelines与随机对照研究相比，登记研究的结果更贴近真实世界与随机对照研究相比，登记研究的结果更贴近真实世界贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗40J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1166 77贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗41贯穿ACS治疗全领域NSTEACS的治疗42
