1、目录目录o 概述及解剖o 影像学o 机制及分型o 治疗概述概述o 跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。o 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面(距下关节)的对合情况等等。o 跟骨骨折治疗困难，预后差。内侧纵弓内侧纵弓足横弓足横弓外侧纵弓外侧纵弓足底负重弓示意图5跟腱跟腱跟骨结节跟骨结节解剖解剖 o 外侧 跟骨结节跟骨结节跗骨窦跗骨窦距骨距骨o 内侧解剖载距突载距突距骨距骨 背面 跖面解剖 前面 后面解剖 跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联系起来。踇长屈
2、肌腱从载距突下方带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过经过载距突载距突跟舟跟舟韧带韧带解剖形态学解剖形态学1314o 关节 距下关节o (距、跟后关节面组成)解剖 关节 跟骰关节解剖 解剖 跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、高度、后关节面)最重要的就是两个角度:Bohlers角 Gissanes角1201452040o Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线及后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。o Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着
3、后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。o Bohlers角:缩小、消失或反角o 反映后关节面的塌陷o Gissans角:反映跟距关节内骨折的严重程度解剖o 腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。o 跟腱附着于跟骨后结节解剖解剖影像学检查影像学检查 X X线摄片线摄片 体位：侧位、轴位、体位：侧位、轴位、BrodenBroden位片位片 CTCT检查检查 可详细了解关节面的损伤严重程度；可详细了解关节面的损伤严重程度；关节内骨折块的大小移位方向关节内骨折块的大
4、小移位方向 三维重建可详细描述折端每一个组成部分的三维重建可详细描述折端每一个组成部分的移位移位 指导制定术前计划指导制定术前计划WANGBIN3045.22 侧位侧位 影像学 C跟骨的长度跟骨的长度B跟骨高度跟骨高度A足的绝对高度足的绝对高度 侧位侧位 影像学 侧位片侧位片o 关节塌陷骨折o 白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。o 红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。o 中性三角：由支撑关节面的压力骨小梁和跟骨下方的张力骨小梁构成的三角形结构o 中性三角内骨量较周围明显减少。骨折时易塌陷。侧位片侧位片前后位片前后位片o 从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节
5、面Harris 轴位片轴位片o Harris 轴位片足位于背伸位向头端呈45角拍摄而成。o 可以从Harris 轴位片上观测到跟骨关节面的平整情况，并能观察跟骨高度的丢失、宽度的增加及跟骨结节骨折的成角情况。Harris 轴位片轴位片o 初级骨折线o 内侧粉碎骨折o 关节内骨折o 跟骨结节内翻畸形 轴位(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)影像学 示。示。o观察距下关节后关观察距下关节后关节面节面,必要时还可必要时还可以作健侧对比照相以作健侧对比照相，对术后检查复位，对术后检查复位及内固定情况也很及内固定情况也很有帮助。有帮助。31CTo 30半冠状位CT。o 后关节面的粉碎性骨折，关节面台阶形成，
6、骨折块旋转、分离。o 跟骨结节的楔形挤压作用使关节面分离。o 外侧壁爆裂影像学 CT 1.冠状位 a.观察距下关节损伤情况 b.跟骨的宽度及短缩的程度 c.跟骨外侧壁的完整度 d.外侧壁有无和外踝发生撞击 影像学 CT 2.水平面（和足底平行）a.观察跟骰关节，后关节面的前下部分及载距突的相关信息 b.明确跟骨原发性或继发性损伤34 CT 3.矢状位 a、跟骨前、中关节面损伤情况 b、跟骨倾角的减少 c、关节面损伤的程度和类型影像学 35损伤机制损伤机制o 关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接关节内（距骨和跟骨的后关节面组成）骨折多数由于直接暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突
7、向楔子一样向暴力，主要为垂直纵向的压力，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。下挤压跟骨，使之骨折。o 关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。损伤机制损伤机制暴力性质暴力性质剪切应力剪切应力压缩应力压缩应力跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）o 向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力o 产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）o 初级骨折线从后内到前外侧撕撕脱脱骨骨折折示示意意图图40分型分型o 关节外骨折o 关节内骨折o Essex-Lopresti分型o Sanders分型关节外骨折关节外骨折o 不累及后关节面o 占所有跟骨骨折的25%-30%关节外骨折关
8、节外骨折不不波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折折骨折移位不大，结节关节角改变不大骨折移位不大，结节关节角改变不大46波及跟距关节面的骨折波及跟距关节面的骨折外侧跟距关节塌陷骨折外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折全部跟距关节面塌陷骨折 此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，此型最常见，跟骨体因挤压而完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。节面。治疗困难，必然产生创伤性关节炎。波波及及跟跟距距关关节节面面骨骨折
9、折骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定，弹性差，创伤性关节炎弹性差，创伤性关节炎4849Essex-Lopresti 分型分型o 初级骨折线o 距骨的后外侧缘从跟骨后关节面斜行裂开跟骨。骨折线从前外侧的Gissane角处或跟骰关节处开始向后内。o 产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）o 前内骨折块很少粉碎，并通过三角韧带和骨间韧带固定在距骨上o 后外侧骨折块通常在跟骨外上方粉碎并移位，导致后关节面的不平整，并产生跟骨短缩和增宽。Essex-Lopresti 分型分型o 次级骨折线o 持续的压缩暴力，导致额外的粉碎骨折，产生后关节面的侧方骨块
10、并从跟骨结节上分离。o 舌形骨折：次级骨折线从关节面下向后延伸至跟骨结节。o 关节塌陷：次级骨折线刚好延伸至关节面的后方。Essex-Lopresti 分型分型o 持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的后外缘可使游离的后关节面外侧骨块压缩至跟骨结节中，最大旋转角度达90。这导致跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一步导致其他的骨折线。o Essex-Lopresti 分型 A-C关节塌陷 D-F 舌形骨折o 关节内骨折关节内骨折 o 关节内骨折的分型有很多种，目前临床上应关节内骨折
11、的分型有很多种，目前临床上应用最广泛的用最广泛的Sanders CT分型分型 它是根据冠它是根据冠状面状面CT片上距下关节面的骨折类型来分类片上距下关节面的骨折类型来分类机制及分型ACBBCA距下关节距下关节4个骨折块的划分个骨折块的划分Sanders分型 o跟骨骨折的跟骨骨折的Sanders CT分型分型oI型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量）型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量）oII型：距下后关节二部分骨折型：距下后关节二部分骨折o IIA（外侧壁至（外侧壁至A线）线）o IIB（外侧壁至（外侧壁至B线）线）o IIC（外侧壁至（外侧壁至C线）线）oIII型：三部分骨折，中央塌陷型
12、：三部分骨折，中央塌陷o 典型的典型的III型骨折伴有一中央骨块的压缩型骨折伴有一中央骨块的压缩o IIIAB（内侧柱劈裂，（内侧柱劈裂，A、B间塌陷）间塌陷）o IIIAC（内侧柱劈裂，（内侧柱劈裂，A、C塌陷）塌陷）o IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，（内侧柱及中央柱劈裂，B、C间塌间塌陷）陷）oIV型：后关节面粉碎骨折型：后关节面粉碎骨折Sanders分型分型Sanders分型分型o 基于CT的分型o 根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围）o 跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及Co 可能产生的骨折块应有4块：外侧、中央、内侧及载距
13、突Sanders分型分型Sanders分型分型o I型 关节内骨折移位2mm60Sanders 分型分型o II型 骨折明显移位，含一条骨折线两个骨折块61Sanders分型分型o III型 骨折明显移位，含两条骨折线三个骨折块62Sanders分型分型o IV型 骨折明显移位，含三条骨折线四个骨折块及以上631 1、外伤史，多由高处坠下；、外伤史，多由高处坠下；2 2、跟部肿痛，不能负重；、跟部肿痛，不能负重；3 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁平，后跟增宽及内、外翻畸形等后跟增宽及内、外翻畸形等WANGBIN诊断要点诊断要点o 病人
14、通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。o 水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。o 认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）常规检查：颅底骨折（耳痿、熊猫眼、头部症状）颈椎、颈椎、T12T12L1L1骨折（疼痛、腰功能）骨折（疼痛、腰功能）常规检查颅脑和脊柱的情况！常规检查颅脑和脊柱的情况！66治疗方法治疗方法 目的：恢复结节关节角的正常角目的：恢复结
15、节关节角的正常角度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止度，保证跟腱跖屈功能的完成，防止创伤性关节炎的出现。创伤性关节炎的出现。WANGBIN非手术治疗非手术治疗非手术指证包括无移位或轻度移位的关节外骨折无移位的关节内骨折跟骰关节面累及少于25%的前突骨折严重的外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者其他限制手术的并发疾病伴有张力性水泡、软组织持续水肿、大范围的开放伤或危及生命的 损伤。非手术治疗非手术治疗非手术治疗包括支持性夹板固定，以便于骨折血肿的消退，随后可改为预塑形骨折靴将足固定于中立位，以防止马蹄足形成，同时穿弹力袜以缓解水肿。早期进行距下关节、踝关节功能锻炼，非负重限制维持大约10-12周，直
16、至X光片显示骨折愈合。不波及跟距关节的骨折不波及跟距关节的骨折 移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈移位不大，无需整复，局部制动于屈膝跖屈3 34 4周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。周即可，固定期间扶拐不负重步行锻炼。70骨块明显移位，应予骨块明显移位，应予以整复：双手紧扣跟骨以整复：双手紧扣跟骨两侧，先矫正骨折的侧两侧，先矫正骨折的侧方移位和骨体增宽，然方移位和骨体增宽，然后向下牵引以恢复结节后向下牵引以恢复结节关节角；关节角；7172波及跟距关节的骨折波及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早
17、活动和恢复结节关节角，两周后在固定保护下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢复部分关节功晚负重，关节面通过自行模糙而恢复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。能。形成创伤性关节炎者，可考虑作关节融合术。手术治疗 目的：1、恢复跟距关节的准确对位及距下关节的早期活动锻炼 2、恢复跟骨正常的形态（高度、宽度、负重力线关系）3、足中部相对于足前部的准确对位 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗跟骨结节撕脱骨折腓肠肌比目鱼肌复合体的剧烈收缩（低能量绊倒时产生的足的强力背伸），产生大小不等的跟骨结节撕脱骨折。手术
18、适应症：1、后方皮肤有被移位的骨折块压迫的危险；2、骨折的后方过于突出，今后影响穿鞋；3、腓肠肌比目鱼肌复合体的功能受影响；4、撕脱骨折影响关节面手术治疗包括拉力螺钉（伴或不伴钢丝环扎术）关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗跟骨体骨折真正的未累积距下关节面的跟骨关节外骨折，占跟骨骨折的20%微小移位（1cm）可以早期活动，伤后10-12周之内避免负重。移位明显的骨折并导致内外翻畸形、外侧肌腱卡压、跟骨高度的丢失或后结节移位的，需行切开复位内固定术。关节外骨折的手术治疗关节外骨折的手术治疗内侧或外侧突骨折少见，常无移位骨折在轴位片或CT上可明显观察。无移位的骨折可通过短腿负重管型石膏固定治疗
19、，持续到8-10周骨折愈合后。当骨折有移位时，可以考虑行闭合手法复位。关节内骨折关节内骨折加拿大骨科创伤协会（Canadian Orthopaedic Trauma Society）的一项临床研究通过对比移位的关节内的跟骨骨折的手术和非手术治疗，得出如下结论：通过手术治疗获得最佳结果的人群：女性、年轻成人、工作强度低的人群、无工人补偿的病人、Bohler角丢失较小的病人（损伤较轻）及术后CT显示骨折已解剖复位的病人。非手术治疗的病人因创伤性关节炎接受距下关节融合的几率比手术治疗的病人高5.5倍。关节内骨折关节内骨折手术治疗的目标包括：距下关节面的复位Bohler角的恢复跟骨的正常宽度和高度的恢
20、复跟骰关节正常关系的维持骨折内翻畸形的纠正关节内骨折关节内骨折o 侧卧位o 外侧L-型切口，避免损伤Sural神经的近端和远端o 复位后关节面，并通过拉力螺钉将其和载距突固定到一起。o 复位跟骰关节面和外侧壁。o 通过纠正内翻畸形恢复跟骨的高度。o 植骨o 薄钢板放置在跟骨外侧，起到支撑钢板作用o 侧卧位o 外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，以便于探查跟骰关节面o 全层切开皮肤，避免造成斜面；骨膜下剥离形成皮瓣后再使用拉钩o 切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱o 腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣o 使用斯氏针纠正跟骨
21、结节内翻畸形，解卡压内外侧壁o 暂时移去外侧壁以利于后关节面的复位o 用骨膜起子撬起塌陷的后关节面o 持续牵引并外翻成角以恢复后足的对位对线o 最后将外侧壁复位如果牵引效果不佳？如果牵引效果不佳？存在问题跟骨周围皮肤紧张跟骨结节卡压及内翻畸形较重克氏针强度不够，牵引过程变弯单根克氏针不易掌控克氏针对骨折的切割并损伤周围皮肤软组织解决方案用骨膜起子插进骨折块之间形成光滑的斜坡从外侧向内侧挤压跟骨结节，同时向外抽出骨膜起子术中透视观测复位情况o 两枚克氏针临时固定外上骨块恢复Gissane角，将外侧壁复位。o 侧位透视显示跟骰关节面的复位，Gissane角和Bohler角的恢复。o Broden位
22、透视显示外上关节骨折块仍未复位。o 轴位像显示克氏针维持跟骨结节位置，但内翻畸形未纠正。o 复位确切后，用3.5mm皮质骨螺钉拉力固定关节面，适当向跖侧（避免穿透关节面）、前方固定（拉住载距突）。复查关节面平整。o 侧位片确定薄钢板的大小。o 轴位片及Broden位片显示骨折完全解剖复位。o 三个主要固定区域：前突、后结节及关节面。o 固定螺钉：o 松质骨螺钉：螺距大但不易固定小骨块，靠近骨折线处时螺钉失效o 皮质骨螺钉：2.7-3.5 小直径皮质骨钉容易吃住小骨块，配合使用滑动孔。o 在缝合皮瓣之前，检查腓骨长短肌腱上腱鞘o 用骨膜剥离子沿外踝尖向前滑动，如顺利通过，说明腓骨长短肌腱腱鞘撕脱
23、，术后并发肌腱滑脱。o 从外踝远端后缘小切口显露腱鞘，用suture anchor固定于跟骨上。o 放置切口引流管，从边缘到拐角8字间断全层缝合皮瓣。o 钢板的放置及螺钉的固定位钢板的放置及螺钉的固定位o 1.遵循三点固定原则遵循三点固定原则o 2.注意钢板放置的方向注意钢板放置的方向o o 3.螺钉打满并穿过内侧壁螺钉打满并穿过内侧壁o 治疗要点 钢板的放置及螺钉的固定位置钢板的放置及螺钉的固定位置 4.要有螺钉固定于载距突要有螺钉固定于载距突 经验：手术时可以用手触经验：手术时可以用手触 摸内侧的载距突，摸内侧的载距突，以更好更准确的找以更好更准确的找 准载距突的方向准载距突的方向 治疗要
24、点 关节内骨折关节内骨折o 据报道，舌形骨折通过经皮克氏针（Essex-Lopresti手法）和拉力螺钉固定技术治疗，效果良好。o 如果舌形骨折未累及关节面，可行撬拨术o 如累及关节面，则需切开复位内固定术o有些病人有明显的关节面粉碎性骨折有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折骨折)，要想获得解剖复位非常，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。困难，甚至不可能。o距下关节融合的指证距下关节融合的指证:o1)SandersIV型骨折中距下关节面严重破坏的。型骨折中距下关节面严重破坏的。o2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。难以通过手术恢复距下关节面的平整。o3)术中发现距下关节面软骨严重的
25、损伤。术中发现距下关节面软骨严重的损伤。o4)骨折时间骨折时间1月月早期距下关节融合术 术后处置术后处置o 1、早期有专业指导的距下关节功能锻炼；o 2、术后8-12周避免下地负重；o 3、3月后才能完全下地负重。并发症并发症o 切口不愈合：最常发生于切口的拐角处，精细的软组织保护技术及缝合时避免软组织损伤可避免切口不愈合。可通过湿敷料-干敷料转换、皮肤移植或肌皮瓣转移的方法治疗。o 跟骨骨髓炎：可通过术前软组织肿胀彻底消退避免。o 创伤性关节炎（距下关节或跟骰关节）：反映了除骨折移位及粉碎外关节面受累的程度，所以可发生于解剖复位的骨折，可通过注射药物或支具治疗，或最终需要关节融合。o 足跟变宽：一定程度的足跟变宽可可以预料的。可导致外侧腓骨长短肌腱或腓骨的撞击征。可通过外侧壁切除或内固定物取出治疗。并发症并发症o 距下关节活动功能丢失：无论手术或非手术治疗，关节内骨折常见。o 腓骨长短肌腱炎：常见于非手术治疗，由外侧撞击引起。o 慢性疼痛：无论手术或非手术治疗，许多病人出现足跟慢性疼痛进而导致全身虚弱；许多病人无法返回工作o 反射性交感性萎缩：手术或非手术治疗皆可发生。
