1、跟骨骨折的治疗方法选择俞光荣l跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤l治疗难、预后差和致残率高l分类、治疗方法选择、手术技术和固定方法等未得到统一 2第一阶段：主张非手术治疗第一阶段：主张非手术治疗l1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的lMcLaughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”lCotton和Wilson介绍的闭合治疗方法是，在跟骨的内侧放置沙袋和在外侧放置毡垫，锤击跟骨的外侧壁再压紧骨折。l1920，Cotton和Wilson放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。3当时非手术方法占优势的主要原因手术治疗存在技术上的
2、问题麻醉效果不好X摄片和透视未很好的发展缺少抗生素缺乏对内固定原理的充分了解手术并发症多甚至需截肢第二阶段：主张手术治疗第二阶段：主张手术治疗1931年Bhler倡导了切开复位治疗跟骨骨折41953年，Conn，介绍了急诊延迟三关节融合具有非常好的疗效1943年，Aallie支持距下关节融合作为最后的治疗方法，而且仅适应于已愈合的骨折。认为中足不应该用关节固定术治疗1948年，Palmmer报告了新鲜关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。应用足外侧标准Kochers切口对骨折复位，用植骨抬高骨折块，疗效好51952年，Essex-Lopresti提出关节面骨折移位时，形成一个舌形骨折骨折块或关节压
3、缩性骨折块。舌形骨折块可用撬拨舌形骨折块可用撬拨复位，而关节压缩性骨折块需切开复位复位，而关节压缩性骨折块需切开复位Dick加拿大的Harris主张采用Gallies治疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作为急性跟骨骨折的治疗选择，疗效优良1958年，Lindssay和Dewar经长期临床研究认为早期距下关节融合术不必要，手术治疗问题多，最好的效果是非手术治疗6第三阶段：主张非手术治疗第三阶段：主张非手术治疗1960年至1970年期间，多数医生主张非手术治疗第四阶段：主张手术治疗第四阶段：主张手术治疗过去的20年，有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视、优良的内固定材料研制，使手术
4、治疗跟骨骨折获得良好的效果。手术治疗再次流行。手术治疗再次流行。尽管提高了跟骨关节内移位骨折的疗效，但治疗仍存在挑战和困难7跟骨长度（轴长和水平长）跟骨长度（轴长和水平长）缩短缩短宽度：宽度：增加增加高度高度 降低降低跟骨轴跟骨轴 侧向成角侧向成角8Bhlers角角 缩小、消失或反角缩小、消失或反角Gissans角角 缩小缩小.少数增大少数增大距骨倾斜角距骨倾斜角 缩小和消失缩小和消失距下关节距下关节 不平整不平整9腓骨长短肌腱：腓骨长短肌腱：受卡压受卡压骨轴线：骨轴线：多数内翻多数内翻跟骨粗隆：跟骨粗隆：外翻位外翻位距骨倾斜角：距骨倾斜角：缩小和消失缩小和消失跟距角：跟距角：缩小缩小10第一
5、跖距角：缩小跟距高：降低骰底距：降低舟底距：降低11跟骨高度降低跟骨高度降低跟骨骨折后跟骨骨折后正常跟骨形态正常跟骨形态骨折后的骨折后的形态改变形态改变12跟骨骨折后形态上的变化跟骨骨折后形态上的变化跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加跟骨宽度增加高度降低高度降低13跟距高跟距高跟底距跟底距骰底距骰底距14距下关节/跟骰关节的关节炎或融合 腓骨肌腱撞击征/跟腓撞击征 增宽的跟部伴有穿鞋困难 踝下降接近地面伴有跟部鞋的抵触性刺激 15减少踝关节的背屈活动度 跟骨外翻、平足，少数内翻跟腱止点的上移 肢体长度不均衡 跟骨缩短可减小三头肌杠杆力臂16治疗难、预后差和致残率高Carr应用改良Gallie
6、关节融合术，即距下牵开骨块植入距下关节融合术1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置患有神经疾病肢体感觉消失者决定手术时间和必要性5mm全螺纹松质骨螺钉固定，拧紧防止压缩。型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三个亚型。跟骨粗隆：外翻位粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，矫正残留的内翻成角畸形型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，有或没有极外侧的距下关节炎型：为所有无移位的关节内骨折。缺乏对内固定原理的充分了解Zwipp分类法（1988）1960年至1970年期间，多数医生主张非手术治疗高度 降低跟骨畸形愈合的治疗方案III AC 型 跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离1cm1931年Bhler
7、倡导了切开复位治疗跟骨骨折跟骨粗隆：外翻位主要治疗方法主要治疗方法非手术（保守与手法）、撬拨、非手术（保守与手法）、撬拨、手术复位（常规与微创）和距下手术复位（常规与微创）和距下关节融合关节融合选择顺序选择顺序手法、撬拨、手术复位和距下关手法、撬拨、手术复位和距下关节融合节融合17年龄 老年病人可选择闭合治疗健康状况 外伤:坐骨神经或胫神经的损伤疾病:糖尿病、神经系统的疾病 骨折的类型 Sanders I、II、III、IV型骨折1819Burdeaux分类分类舌形骨折块压缩骨折块后关节面骨折粉碎骨折块20分区线分区线II型骨折型骨折III型骨折型骨折IV型骨折型骨折Sanders分型分型21
8、22l型：为所有无移位的关节内骨折。l型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三个亚型。23l型：后关节面出现二根骨折线，分AB、BC及AC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折段。l型：包括那些严重的粉碎性骨折，后关节面出现四个骨折块。24 Sanders氏I I 型型 无移位的关节内骨折。II A 型II B 型跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤植骨的指征：主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定制动和足抬高后有严重的疼痛距下关节/跟骰关节的关节炎或融合型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，有或没有极外侧的距下关节炎1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置高度 降低距
9、下牵开植骨融合术的疗效切开复位内固定的手术指证切开复位内固定的手术指征Braly采用外侧减压和腓骨肌腱松解缺点：不能够完全反映跟骨的粉碎程度、跟骨长、宽、高、后关节面的压缩程度、Bohlers角、Gissans角和距下关节面不平整的程度等。跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位根据单侧跟骨骨折的手术适应证作选择型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，应用局部植骨进行距下关节融合距骨倾斜角 缩小和消失1952年ESSEX-Lopresti报道、普及和推广这种方法，以致目前普遍认为是ESSEX-Lopresti方法缺乏对内固定原理的充分了解前足：4个跖骨肌间室及拇内收肌间室Myerson（1
10、988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖II C 型 III AB 型III AC 型 非手术治疗非手术治疗 保守疗法保守疗法 早期系列活动操练 穿靴状支具保持足中立屈曲位 弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿 肿胀消退后去除支具开始活动操练 非负重的操练68周 812周开始负重 30移位不明显的跟骨骨折（2mm）Sanders I型后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折骨折后5天内患有严重的周围血管疾病31手术禁忌的内科疾病严重的开放性骨折威胁生命的严重损伤软组织损伤严重32手法复位外固定屈膝、足跖屈位牵引足跟石膏固定33撬拨复位方法撬拨复位方法 1935年首先有WesthuesWesth
11、ues报道 1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置 1952年ESSEX-Lopresti报道、普及和推广这种方法，以致目前普遍认为是ESSEX-Lopresti方法3435后关节面相连于粗隆骨折块的舌型骨折骨折块与载距突分离的Sanderc骨折少数Sanderb舌型骨折块骨折线没有跨越或压缩后关节面的Sandera-c骨折。跟骨后结节撕脱性骨折36型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，伴有严重的距下关节炎患有神经疾病肢体感觉消失者跟骨骨折后形态上的变化Carr应用改良Gallie关节融合术，即距下牵开骨块植入距下关节融合术具有2或3个大关节骨折块（Sanders、型骨折）跟骨骨折常见
12、于坠落伤、车祸伤植骨的指征：主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定常见的四部分骨折/12个关节骨折跟骨轴 侧向成角Dick加拿大的Harris主张采用Gallies治疗跟骨畸形愈合的距下关节融合术，作为急性跟骨骨折的治疗选择，疗效优良A,B,C三个基本固定点第一阶段：主张非手术治疗双侧跟骨骨折的手术适应症后足力线异常致穿鞋或步态的改变Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖切开复位内固定的手术指证宽度：增加患有严重的周围血管疾病切开复位内固定的手术指征移位不明显的跟骨骨折（2mm）跟骨骨折的切开复位内固定跟骨骨折的切开复位内固定根据软组织
13、情况 决定手术时间和必要性 开放性或闭合性骨筋膜室综合症局部的肿胀37占所有跟骨骨折的5，应该急诊手术 GustiloB骨折：游离组织移植 Gustilo和 部分骨折：内侧创口愈合后，经外侧切口进行手术复位固定 Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖共有九个筋膜室共有九个筋膜室前后足：内侧、外侧、中间浅间室足跟部：中间深间室（足跟部筋膜室）前足：4个跖骨肌间室及拇内收肌间室39骨筋膜室综骨筋膜室综合症的减压合症的减压40制动和足抬高后有严重的疼痛怀疑者或足有严重的肿胀，应对骨筋膜室进行测压（正常为10mmHg,30mmHg可诊断）高度怀疑者作松解和开放创口II期经
14、外侧切口复位固定41Jones加压敷料包扎 间隙性充气脚踏加压（脚泵）保持足跖屈内翻位张力性水泡愈合后再手术“皮肤皱折征”阳性再手术 4243“皮肤皱折征”阳性对踝关节作背屈和外翻动作 踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折 44移位的跟骨关节内骨折较好的软组织条件具有2或3个大关节骨折块（Sanders、型骨折）要考虑的问题要考虑的问题切口、复位、内固定、植骨、切口关闭45不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征不涉及距下关节跟骨骨折的手术指征前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除前突骨折：有疼痛性骨不连接者可切除跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离1cm鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点
15、的上方鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连撕脱性骨折：骨折块有部分跟腱相连跟骨体骨折：有较严重的压扁、移位、短缩跟骨体骨折：有较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形和增宽畸形跟骨体外侧壁剪切骨折块跟骨体外侧壁剪切骨折块 46决定手术时间和必要性McLaughlin比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”张力性水泡愈合后再手术穿靴状支具保持足中立屈曲位舌形骨折块可用撬拨复位，而关节压缩性骨折块需切开复位撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定Sanders氏I 型 无移位的关节内骨折。10只足，9例获得满意的效果跟骨骨折的主要形态学改变196
16、0年至1970年期间，多数医生主张非手术治疗III AC 型 粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，矫正残留的内翻成角畸形后足力线异常致穿鞋或步态的改变一期跟骨延长创口不能一期关闭，以致需用延长器制动和足抬高后有严重的疼痛第一跖距角：缩小跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤跟骨外翻、平足，少数内翻型：出现移位的关节内骨折，分为A、B、C三个亚型。1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置跟骨前突骨折跟骨前突骨折47鸟嘴型鸟嘴型撕脱型撕脱型48涉及距下关节跟骨骨折的手术指证涉及距下关节跟骨骨折的手术指证1.根据骨折的严重程度来判断根据骨折的严重程度来判断后关节面的塌陷和跟骨外侧壁的外膨很后关节面的塌陷和跟
17、骨外侧壁的外膨很难通过单纯的手法复位达到复位的要求难通过单纯的手法复位达到复位的要求49涉及距下关节跟骨骨折的手术指征涉及距下关节跟骨骨折的手术指征距骨倾斜角：明显缩小和消失距骨倾斜角：明显缩小和消失距下关节：不平整，骨折移位距下关节：不平整，骨折移位2mm（Crosby LA,1996）跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位跟骰关节、距下关节或后关节面的半脱位跟骨外膨明显跟骨外膨明显 跟骨轴线内外翻：成角跟骨轴线内外翻：成角15o跟骨倾斜角跟骨倾斜角 502.根据根据SanderS分型来判断分型来判断指证：指证：、型骨折型骨折缺点：不能够完全反映跟骨的粉碎程度、缺点：不能够完全反映跟骨的粉碎程
18、度、跟骨长、宽、高、后关节面的压缩程度、跟骨长、宽、高、后关节面的压缩程度、Bohlers角、角、Gissans角和距下关节面不平角和距下关节面不平整的程度等。整的程度等。51根据单侧跟骨骨折的手术适根据单侧跟骨骨折的手术适应证作选择应证作选择根据病人的全身情况选择单根据病人的全身情况选择单侧和双侧手术侧和双侧手术 52各种钢板各种钢板53充分牵引跟骨结节的重要性充分牵引跟骨结节的重要性ABCABC载距突是固定载距突是固定后关节面最可后关节面最可靠的支点靠的支点固定固定载距突载距突54可塑型跟骨可塑型跟骨钛钢板钛钢板b型a型b型a型55骨折跟骨内固定术后表现56型畸形愈合：按Kalamchi和
19、Evans方法，应用局部植骨进行距下关节融合关节面粉碎骨折（骨折），获得解剖复位非常困难，甚至不可能跟骨畸形愈合的治疗方案跟骨骨折不复位可发生的问题撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是不可能的1958年，Lindssay和Dewar经长期临床研究认为早期距下关节融合术不必要，手术治疗问题多，最好的效果是非手术治疗Carr、Buch、Sanders、Bednarz分 别报 道了该手术的疗效陈旧性关节内跟骨骨折的手术适应症鸟嘴型骨折：骨折往往发生在跟腱止点的上方切开复位内固定的手术指征型：为所有无移位的关节内骨折。踝关节和后足外侧面的皮肤可见皱折
20、Zwipp分类法（1988）跟骨粗隆后上骨折：骨折块分离1cm跟骨体骨折：有较严重的压扁、移位、短缩和增宽畸形切开复位内固定的手术指证骨轴线：多数内翻距下牵开植骨融合术的疗效Magnuson加植入大块骨板撬起切开的距下关节效果更好撞击症、半脱位、腓骨肌腱脱位，引起的疼痛和不稳定距下关节或跟骰关节创伤性关节炎后足力线异常致穿鞋或步态的改变后关节面塌陷引起足外翻，而跟骨轴常为内翻 胫后神经炎和腓肠神经炎 581921年Cotton切除突起骨块减轻疼痛 Magnuson加植入大块骨板撬起切开的距下关节效果更好Ibister提倡外踝尖端的切除 Braly采用外侧减压和腓骨肌腱松解59Carr应用改良G
21、allie关节融合术，即距下牵开骨块植入距下关节融合术 方法：用不同楔形的全层髂骨三角骨块植入到牵开塌陷的跟骨处，恢复跟距角，纠正水平的距骨和距舟关节半脱位。植骨块用6.5mm全螺纹松质骨螺钉固定，拧紧防止压缩。60距下牵开距下牵开植植骨融合术的疗效骨融合术的疗效Carr、Buch、Sanders、Bednarz分 别报 道了该手术的疗效疗效较好，并发症发生率较高主要并发症：螺钉折断、骨不连接、螺钉头突出、创口浅表感染、跟骨内翻畸形愈合 6162Romash应用一种截骨术再造成新鲜原始骨折线，来矫正跟骨畸形愈合截骨术，应用一个外固定架，从解剖学上获得恢复粗隆骨折块移位到内侧的载距突下，矫正残留
22、的内翻成角畸形10只足，9例获得满意的效果 63Stephens和和SandersCT扫描跟骨畸形分类扫描跟骨畸形分类 型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，有或没有极外侧的距下关节炎型畸形愈合：跟骨外侧有一个很大的骨突，伴有严重的距下关节炎III型畸形愈合：有一个跟骨外侧骨突，严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻畸形6465跟骨畸形愈合的治疗方案跟骨畸形愈合的治疗方案型畸形愈合：腓骨肌腱松解、外侧骨突切除以及非常外侧的距下关节切除术，以及早期功能活动型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，应用局部植骨进行距下关节融合III型畸形愈合：腓骨肌腱的松解、外侧骨突的切除、距下
23、关节融合和跟骨截骨矫正后足的内外翻和短缩畸形 66跟骨畸形愈合的治疗方案跟骨畸形愈合的治疗方案疗效疗效 型型7例例：优良率：优良率100型型15例：优良率例：优良率93 型型4例：优良率例：优良率7567跟骨畸形愈合的治疗方案跟骨畸形愈合的治疗方案存在问题存在问题一期跟骨延长创口不能一期关闭，以致一期跟骨延长创口不能一期关闭，以致需用延长器需用延长器 并发症：足痛、畸形纠正不完全、切口并发症：足痛、畸形纠正不完全、切口浅表感染浅表感染68早期距下关节融合的依据早期距下关节融合的依据关节面粉碎骨折（骨折），获得解剖复位非常困难，甚至不可能骨折面的磨损引起关节软骨的明显损伤。有报告此类病人早期距下
24、关节融合获得相当好的效果这些严重跟骨骨，这种手术方法的效果明显优于非手术治疗方法69手术指证手术指证距下关节面严重破坏的Sanders型骨折。难以通过手术恢复距下关节面的平整。术中发现距下关节面软骨严重的损伤。骨折时间1月70手术原则手术原则 术前软组织肿胀要适当解决 跟骨外侧“L”延长切口 大骨折块尽可能获得复位 跟骨残余软骨和距骨后关节面软骨去除 自体髂骨植骨充填融合空隙部位用或不用跟骨侧方钢板，1或2根较大的螺钉穿越固定融合部位。71高龄患者高龄患者患有下肢周围缺血性疾病患有下肢周围缺血性疾病患有神经疾病肢体感觉消失者患有神经疾病肢体感觉消失者不能或不愿意配合手术和术后治疗者不能或不愿意
25、配合手术和术后治疗者局部皮肤和软组织条件差，或有感染局部皮肤和软组织条件差，或有感染72外侧切口外侧切口绝大部分应用此切口绝大部分应用此切口,尤其适应于尤其适应于“Blow-out fractures（5个骨折块个骨折块/3个关节）和距下关个关节）和距下关节粉碎性骨折节粉碎性骨折内侧切口内侧切口单纯两个骨折块单纯两个骨折块/单关节骨折，没有距下关单关节骨折，没有距下关节的破裂。载距突有移位的骨折节的破裂。载距突有移位的骨折内、外侧切口联合应用内、外侧切口联合应用常见的四部分骨折常见的四部分骨折/12个关节骨折个关节骨折 73大部分不需要植骨（大部分不需要植骨（Burdeaux B）Sander
26、s认为：认为：植骨可能妨碍关植骨可能妨碍关节面的良好复位节面的良好复位植骨的指征：植骨的指征：主要是将后关节面固主要是将后关节面固定到载距突上的长螺钉难以维持复定到载距突上的长螺钉难以维持复位的后关节面的稳定位的后关节面的稳定我们体会：我们体会：植骨或植入人造骨，异植骨或植入人造骨，异体骨，可以减少渗血量和时间体骨，可以减少渗血量和时间 74l Letounel认为不需植骨的理由：认为不需植骨的理由：尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定螺钉和钢板维持骨折的复位和固定因为内侧也存在骨折，理想的填充消因为内侧也存在骨折，理想的填充消灭死腔是
27、不可能的灭死腔是不可能的存在植骨并发症的风险，不保证骨愈存在植骨并发症的风险，不保证骨愈合的速度合的速度 75切开复位内固定的手术指证跟骨骨折常见于坠落伤、车祸伤1947年Gissane应用特殊的复位钉子装置切开复位内固定的手术指征尽管复位后存在一些裂隙，但能依靠螺钉和钢板维持骨折的复位和固定Letounel认为不需植骨的理由：具有2或3个大关节骨折块（Sanders、型骨折）治疗方案选择需考虑的因素患有神经疾病肢体感觉消失者Stephens和SandersCT扫描跟骨畸形分类第一跖距角：缩小Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖移位不明显的跟骨骨折（2mm）根据单侧跟骨骨折的手术适应证作选择Myerson（1988）和Manoli（1990）提出足筋膜室解剖型畸形愈合：按Kalamchi和Evans方法，应用局部植骨进行距下关节融合骨折块与载距突分离的Sanderc骨折腓骨长短肌腱：受卡压1921年Cotton切除突起骨块减轻疼痛载距突是固定后关节面最可靠的支点
