1、 软组织疼痛现代三项治疗软组织疼痛现代三项治疗 解放军总医院解放军总医院 康复医学中心康复医学中心 王福根王福根 慢性软组织痛慢性软组织痛 临床疑难痛症临床疑难痛症 局灶性疼痛局灶性疼痛 滑囊炎滑囊炎 肌腱炎肌腱炎 （椎管外椎管外）脂肪垫损害脂肪垫损害 卡压综合症卡压综合症 区域性疼痛区域性疼痛 头颈部头颈部 颈背部颈背部 肩胛部肩胛部 （椎管内外）（椎管内外）臀髋部臀髋部 腰骶部腰骶部 CRPS CRPS 肌筋膜痛综合症肌筋膜痛综合症（MPSMPS）全身性疼痛全身性疼痛 纤维肌痛综合症纤维肌痛综合症（FMSFMS）（中枢外周）（中枢外周）椎间盘退变性疾病认识深化过程椎间盘退变性疾病认识深化过
2、程o 压迫性压迫性 神经损害神经损害 (国外国外19341934)COMPRESSION LESIONCOMPRESSION LESIONo 炎症性炎症性 神经刺激神经刺激 (国内国内19751975)ASEPTIC INFLAMMETIONASEPTIC INFLAMMETIONo 节段性节段性 脊柱失稳脊柱失稳 (国内国内19821982)SEGMENTAL INSTABILITYSEGMENTAL INSTABILITY软组织疼痛现代三项治疗软组织疼痛现代三项治疗 传统治疗仍被提倡传统治疗仍被提倡 问题问题 未经严格验证未经严格验证 疗效不高疗效不高 并发症并发症 意外意外 脊柱关节整复
3、疗法脊柱关节整复疗法 银质针导热疗法银质针导热疗法 神经传导阻滞疗法神经传导阻滞疗法 硬膜外腔镜技术硬膜外腔镜技术 EpidurascopyEpidurascopy双极水冷式全纤维环成形术双极水冷式全纤维环成形术髓核电动旋切减压术髓核电动旋切减压术 软组织疼痛现代三项治疗软组织疼痛现代三项治疗颈腰背痛颈腰背痛 临床综合症临床综合症 椎管内病变椎管内病变 椎管外软组织损害椎管外软组织损害 椎间盘突出椎间盘突出 无疼痛无疼痛 突出大小与痛轻重无关突出大小与痛轻重无关 6060岁岁 间盘突出间盘突出（1/31/3）膨出膨出（4/54/5）无疼痛无疼痛 椎间盘无突出椎间盘无突出 椎间盘源性腰痛椎间盘源
4、性腰痛/腰臀痛腰臀痛 椎间盘突出手术后疼痛（椎间盘突出手术后疼痛（FBSSFBSS 双重卡压）双重卡压）L.L.4 45 5 椎间盘突出椎间盘突出 1 1年年2 2个月自行吸收个月自行吸收 L.4L.45 5 椎间盘突出椎间盘突出 3 3年自行吸收年自行吸收 颈椎后纵韧带骨化（连续型）颈椎后纵韧带骨化（连续型）OPLL 椎间盘突出自然吸收与自限性椎间盘突出自然吸收与自限性o 椎间盘突出较大椎间盘突出较大 游离型突出游离型突出 吸收明显吸收明显 椎间盘突出椎间盘突出重度退变重度退变 易自行吸收易自行吸收 显著缩小显著缩小 o 椎间盘轻度突出椎间盘轻度突出/膨出膨出 不易吸收不易吸收 包容性包容性
5、椎间盘椎间盘 自行吸收可能性较小自行吸收可能性较小o 椎间盘突出成分椎间盘突出成分 纤维环纤维环/软骨终板软骨终板 难以吸收难以吸收 髓核髓核 多易吸收多易吸收 2007-01-17 2007-01-17 2008-01-292008-01-292009-09-052009-09-05为患者讲解病情为患者讲解病情 后路椎间盘镜手术后后路椎间盘镜手术后1年年 腰椎间盘突出症红外热成像腰椎间盘突出症红外热成像 o 突出侧患肢皮肤支配区与对侧相应皮肤突出侧患肢皮肤支配区与对侧相应皮肤 T 0.5o 患侧下肢呈现正常热图患侧下肢呈现正常热图 温度与对侧相比温度与对侧相比 无明显差别无明显差别o 患肢的
6、异常低温与局部高温并存患肢的异常低温与局部高温并存 腰部高温腰部高温 患肢低温患肢低温 腰臀腿局部片状高温腰臀腿局部片状高温 腰椎管内腰椎管内 椎管内外混合椎管内外混合 椎管外病变椎管外病变 腰椎管内腰椎管内 外外 混合性病变红外热像混合性病变红外热像o 图图1 L.45 LDH 典型典型ITI 腰骶部异常高温腰骶部异常高温 正红色菱形区增大正红色菱形区增大 不对称深红色不对称深红色条状异常温度升高条状异常温度升高 右小腿外后侧温度呈蓝色右小腿外后侧温度呈蓝色o 图图2 L.45 LDH 并腰臀并腰臀MPS ITI 腰部扩大的片状腰部扩大的片状 团状高温团状高温 双侧臀小腿有片状高温双侧臀小腿
7、有片状高温 右侧小腿低温右侧小腿低温 片状高温同时并存片状高温同时并存o 图图3 L.45 LDH 并腰并腰 右腓肠肌右腓肠肌MPS ITI 腰椎旁片状高温腰椎旁片状高温 向两边延伸以右侧为甚向两边延伸以右侧为甚 双下肢温度接近正常双下肢温度接近正常 右腘窝小片状高温右腘窝小片状高温 软组织疼痛现代三项治疗软组织疼痛现代三项治疗 现现 代代 三三 项项 治治 疗疗 脊柱关节整复脊柱关节整复 神经阻滞神经阻滞 银质针导热银质针导热 （腰椎管内外病变腰椎管内外病变 肌肉肌肉 关节关节 神经神经）传传 统统 八八 项项 治治 疗疗 针刺推拿针刺推拿 理疗牵引理疗牵引 拔罐贴膏拔罐贴膏 服药熏蒸服药熏
8、蒸 现代三项治疗软组织痛现代三项治疗软组织痛现代三项治疗软组织痛现代三项治疗软组织痛现代三项治疗软组织痛现代三项治疗软组织痛2001.10.13 2002.4.132001.10.13 2002.4.13 2004.12.31 2012.4.62004.12.31 2012.4.6 2001.10.13 2001.10.13o 2002.4.132002.4.13 2004.12.31 2004.12.31o 2012.4.62012.4.6现代三项治疗软组织痛现代三项治疗软组织痛 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症手法治疗机制手法治疗机制 传统认识传统认识 腰脊柱拉伸腰脊柱拉伸 剪切剪切 扭转应力
9、作用扭转应力作用 迫使迫使髓核髓核突出物突出物 还纳还纳于椎间隙于椎间隙 新鲜尸体新鲜尸体生物力学实验生物力学实验结果结果 表明手法推拿表明手法推拿不能使不能使突出突出髓核还纳髓核还纳现代三项治疗软组织痛现代三项治疗软组织痛 7 7 具新鲜尸体腰椎具新鲜尸体腰椎 腰椎自然解冻腰椎自然解冻 标本椎体标本椎体 聚甲基丙烯酸甲酯包埋聚甲基丙烯酸甲酯包埋 露出露出 L.L.3 34 4 L.L.4 45 5 L.L.5 5S.S.1 1 椎间隙椎间隙 固定于生物材料实验机（固定于生物材料实验机（Material Testing SystemMaterial Testing System）模似脊柱牵扳整
10、复手法模似脊柱牵扳整复手法 腰椎前屈腰椎前屈 15150 0 纵向牵引纵向牵引 400 N400 N L3旋转旋转 15150 0将制备好的标本固定于生物力学材料实验机将制备好的标本固定于生物力学材料实验机（material testing system,MTS858 Minnesota USA）应用计算机定量控制应用计算机定量控制 模拟牵扳手法治疗时状态模拟牵扳手法治疗时状态测测 量量 方方 法法 髓核内穿刺髓核内穿刺 椎间盘内注水椎间盘内注水 与压力感受器相连与压力感受器相连 观测盘内压力变化观测盘内压力变化 扩大椎间孔扩大椎间孔 椎间盘与相邻神经近点上椎间盘与相邻神经近点上 放置引伸仪放
11、置引伸仪 与计算机相连与计算机相连 模拟手法时模拟手法时 观察椎间盘与神经根位移观察椎间盘与神经根位移测量椎间盘髓核内压力测量椎间盘髓核内压力应用引伸仪测量位移应用引伸仪测量位移模拟手法模拟手法L.L.3 34 4L.L.4 45 5L.L.5 5S.S.1 1脊柱牵扳脊柱牵扳 整复整复-0.248 0.812 0.000.511-0.0760.316 模拟腰脊柱牵扳整复实验结果模拟腰脊柱牵扳整复实验结果 神经根位移平均变化神经根位移平均变化 1.348 1.348 0.774 mm 0.774 mm 髓核内压力变化髓核内压力变化 (s,P/kPa)s,P/kPa)颈椎引伸手法对髓核内压力的影
12、响表表.模拟引伸手法作用时颈椎髓核内压力变化（模拟引伸手法作用时颈椎髓核内压力变化（X XS,nS,n6 6）正常时正常时 5kg5kg拔伸拔伸 维持维持10sec.10kg10sec.10kg拔伸拔伸 维持维持20sec.20sec.C C.3-43-4 253.5253.54.6 244.24.6 244.28.1 242.28.1 242.23.9 169.33.9 169.326.3 159.726.3 159.77.87.8C.C.4-5 4-5 252.7252.73.5 244.53.5 244.59.7 243.29.7 243.25.5 180.85.5 180.818.9
13、166.018.9 166.019.219.2C.C.5-65-6 249.0249.06.0 244.26.0 244.27.6 242.37.6 242.37.5 168.27.5 168.223.9 154.723.9 154.714.6 14.6 腰椎牵扳整复手法治疗软组织痛腰椎牵扳整复手法治疗软组织痛脊柱关节整复治疗软组织痛脊柱关节整复治疗软组织痛治治 疗疗 机机 制制 松解松解间盘突出物与神经根之间间盘突出物与神经根之间炎性粘连炎性粘连 间盘突出物间盘突出物“变位变位”神经根相对位移神经根相对位移 减轻髓核突出物刺激神经根减轻髓核突出物刺激神经根 非非髓核髓核“还纳还纳”松解松解腰
14、部深层肌肉之肌挛缩解除疼痛腰部深层肌肉之肌挛缩解除疼痛 硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变治疗机制治疗机制阻断阻断化学因素化学因素 炎症介质炎症介质/神经调质神经调质 对神经根刺激对神经根刺激 解除解除传出神经损害所致传出神经损害所致痛性肌痉挛痛性肌痉挛消除消除椎管内脂肪结缔组织椎管内脂肪结缔组织无菌性炎症无菌性炎症反应反应 早期阶段应用早期阶段应用抑制抑制后续神经后续神经病理性疼痛病理性疼痛发展发展 抑制抑制后续受损坐骨神经的传入性冲动输入后续受损坐骨神经的传入性冲动输入硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性
15、病变硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变 经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛腰椎管外软组织损害腰椎管外软组织损害 236236 例腰椎间盘突出症术后腰腿痛例腰椎间盘突出症术后腰腿痛 腰椎椎板腰椎椎板 横突横突 髂嵴上缘髂嵴上缘 骶骨背面骶骨背面 髂骨翼髂骨翼 转子间窝转子间窝 坐骨大孔处坐骨大孔处 经皮骨骼肌松解术经皮骨骼肌松解术良好疗效良好疗效 经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛臀部软组织损害臀部软组织损害临临 床床 资资 料料 本组本组13641364病例病例 局部性痛（局部性痛（A A
16、组）组）487487例例区域性痛（区域性痛（B B组）组）792792例例全身性痛（全身性痛（C C组）组）8585例例VASVAS视觉模拟评分视觉模拟评分 压痛点压痛点/激痛点减轻程度激痛点减轻程度疗效评估（治疗后疗效评估（治疗后3 3个月）个月）优良率：优良率：C C组组 较较 A A组组/B/B组组 为低为低 P P0.010.01组别组别groupgroup例数例数casescases优优（例（例%）exellenexellen良良（例（例%)good 可可（例（例%）fairfair差差（例（例%）poorpoor A AB BC C487487792792858530430462.
17、4262.4245845857.8357.83313136.4736.4712612625.8725.8726526533.4633.46363642.3542.3539398.018.0156567.077.07121214.1214.1218183.703.7013131.641.646 67.067.06经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛治疗机制治疗机制银质针导热治疗前后软组织病变区域血流量变化银质针导热治疗前后软组织病变区域血流量变化XLT-8型血流图记录仪型血流图记录仪描记描记 5050例腰椎管外肌肉损害例腰椎管外肌肉损害 高频电流两个电极间肌体阻抗变化曲线检测
18、血流量高频电流两个电极间肌体阻抗变化曲线检测血流量 治疗后即时治疗后即时 增加血流量增加血流量 50%50%150%150%平均平均 97.88%97.88%治疗后治疗后1 1个月个月 增加增加20%20%40%40%平均平均 34.7%34.7%（p0.01p0.01）经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛o 银质针导热银质针导热 正常骨骼肌正常骨骼肌IL-8 升高升高 术后术后3天达到高峰天达到高峰 7天回降天回降 14天与术前无差异天与术前无差异050100150200250300350400450500术前术后1
19、天术后3天术后7天术后14天IL-8含量(pg/ml)银质针组对照组经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛经皮骨骼肌松解术治疗软组织痛 2万倍镜下观察万倍镜下观察 肌丝周围线粒体数目减少肌丝周围线粒体数目减少 1万倍镜下观察万倍镜下观察 细胞核周围线粒体数量减少细胞核周围线粒体数量减少 5千倍镜下细胞间质内幼稚血管网千倍镜下细胞间质内幼稚血管网 4万倍镜下线粒体肿胀万倍镜下线粒体肿胀 血管内红细胞与单核吞噬细胞血管内红细胞与单核吞噬细胞 线粒体内嵴上颗粒减少线粒体内嵴上颗粒减少 解除疼痛解除疼痛 回归自然回归自然 绿色疗法绿色疗法o 高科技成果应用到医学领域高科技成果应用到医学领域 光学技术光学技术 微创介入技术微创介入技术 微电子技术微电子技术 信息技术信息技术 生物膜材料生物膜材料 机器人精准外科技术机器人精准外科技术 仿真技术仿真技术 人工器官人工器官 替代物植入替代物植入o 人类崇尚科学人类崇尚科学 回归自然回归自然 返璞归真返璞归真 脊柱关节整复疗法脊柱关节整复疗法 银质针导热疗法银质针导热疗法 传统针灸疗法传统针灸疗法 养生（治未病）养生（治未病）免除疼痛是患者的基本权利免除疼痛是患者的基本权利也是医生的神圣职责也是医生的神圣职责谢谢 谢谢
