1、常见疾病合理用药及药物滥用Copyright 2012 Pharmacuitical Colloge of Binzhou Medical University主讲教师：许勇主讲教师：许勇Associate Profesor Xu Yong，Department of Pharmacology酒精性肝病专题知识讲酒精性肝病专题知识讲座座酒酒酒精性肝病专题知识讲座2酒精性肝病专题知识讲座3酒精性肝病专题知识讲座4酒精性肝病专题知识讲座5酒酒1酒精性肝病专题知识讲座6酒的成分酒的成分水水乙醇（酒精）乙醇（酒精）有机酸有机酸高级醇高级醇甲醇甲醇醛类醛类糖类糖类甘油甘油氰化物氰化物铅铅其他其他酒精性肝
2、病专题知识讲座7 酒精在人体内的分解代谢主要靠两种酶：一种是乙醇脱酒精在人体内的分解代谢主要靠两种酶：一种是乙醇脱氢酶，另一种是乙醛脱氢酶。乙醇脱氢酶能把酒精分子中的氢酶，另一种是乙醛脱氢酶。乙醇脱氢酶能把酒精分子中的两个氢原子脱掉，使乙醇分解变成乙醛。而乙醛脱氢酶则能两个氢原子脱掉，使乙醇分解变成乙醛。而乙醛脱氢酶则能把乙醛中的两个氢原子脱掉，使乙醛被分解为二氧化碳和水。把乙醛中的两个氢原子脱掉，使乙醛被分解为二氧化碳和水。人体内若是具备这两种酶，就能较快地分解酒精，中枢神经人体内若是具备这两种酶，就能较快地分解酒精，中枢神经就较少受到酒精的作用，因而即使喝了一定量的酒后，也行就较少受到酒精
3、的作用，因而即使喝了一定量的酒后，也行若无事。在一般人体中，都存在乙醇脱氢酶，而且数量基本若无事。在一般人体中，都存在乙醇脱氢酶，而且数量基本是相等的。但缺少乙醛脱氢酶的人就比较多。这种乙醛脱氢是相等的。但缺少乙醛脱氢酶的人就比较多。这种乙醛脱氢酶的缺少，使酒精不能被完全分解为水和二氧化碳，而是以酶的缺少，使酒精不能被完全分解为水和二氧化碳，而是以乙醛继续留在体内，使人喝酒后产生恶心欲吐、昏迷不适等乙醛继续留在体内，使人喝酒后产生恶心欲吐、昏迷不适等醉酒症状。醉酒症状。酒精性肝病专题知识讲座8n因此，上面所说的不善饮酒、酒量在合理标准以下的人，因此，上面所说的不善饮酒、酒量在合理标准以下的人，
4、即属于乙醛脱氢酶数量不足或完全缺乏的人。对于善饮酒即属于乙醛脱氢酶数量不足或完全缺乏的人。对于善饮酒的人，如果饮酒过多、过快，超过了两种酶的分解能力，的人，如果饮酒过多、过快，超过了两种酶的分解能力，也会发生醉酒。也会发生醉酒。n现实中，人的酒量通过锻炼可获得一定提高，但提高一般现实中，人的酒量通过锻炼可获得一定提高，但提高一般不会很大，因为人的酶系统是有遗传因素的，上述两种酶不会很大，因为人的酶系统是有遗传因素的，上述两种酶的数量，比例成定局，因此，的数量，比例成定局，因此，“酒量酒量”也会遗传。不同的也会遗传。不同的人种酒量是有差异的人种酒量是有差异的 酒精性肝病专题知识讲座9n近年来，美
5、国科学家进行一系列研究后证实近年来，美国科学家进行一系列研究后证实酗酒也和遗传因素有关，在美国德福医院不酗酒也和遗传因素有关，在美国德福医院不少婴儿生下来便是少婴儿生下来便是“酒鬼酒鬼”，而这些，而这些“小酒小酒鬼鬼”的父母无一例外都是酗酒者，美国德克的父母无一例外都是酗酒者，美国德克萨斯州立大学的研究者还发现，酗酒者的大萨斯州立大学的研究者还发现，酗酒者的大脑中无一例外都缺乏一种叫内菲酞的物质，脑中无一例外都缺乏一种叫内菲酞的物质，而喝酒能弥补此物质的不足，因此酗酒者见而喝酒能弥补此物质的不足，因此酗酒者见酒后常难以自己。酒后常难以自己。酒精性肝病专题知识讲座10酗酒与肝脏酗酒与肝脏 n肝脏
6、是受酗酒危害最深的一个器官。吸肝脏是受酗酒危害最深的一个器官。吸收入血循收入血循 环中的大多数乙醇是在肝内降环中的大多数乙醇是在肝内降解处理的。由于酒精的卡路里（热量）解处理的。由于酒精的卡路里（热量）值很高，因而肝细胞会放弃其它对机体值很高，因而肝细胞会放弃其它对机体举足轻重的营养物质，而专门从事酒精举足轻重的营养物质，而专门从事酒精的代谢，这会造成营养不良症。的代谢，这会造成营养不良症。酒精性肝病专题知识讲座11n乙醇的高卡路里特点还使得脂肪无法代谢而聚积在肝内，乙醇的高卡路里特点还使得脂肪无法代谢而聚积在肝内，这就是酒精性肝病的早期病理过程。如果不及时戒酒，就这就是酒精性肝病的早期病理过
7、程。如果不及时戒酒，就会出现肝组织疤痕性变性，使得肝脏无法履行清除血液中会出现肝组织疤痕性变性，使得肝脏无法履行清除血液中毒性物质的本职工作。由此引起的慢性中毒犹如多米诺骨毒性物质的本职工作。由此引起的慢性中毒犹如多米诺骨牌一样触发一连串效应，肝硬化是其中的一种结局。至少牌一样触发一连串效应，肝硬化是其中的一种结局。至少有有10的酗酒者会出现这种致命的肝病，女酒徒的受害尤的酗酒者会出现这种致命的肝病，女酒徒的受害尤为严重。美国匹茨堡大学的专家乔迪恩为严重。美国匹茨堡大学的专家乔迪恩盖维拉指出：盖维拉指出：即即使妇女饮酒量少于男子，但她们发生肝硬化的时间却要早使妇女饮酒量少于男子，但她们发生肝硬
8、化的时间却要早于男性。于男性。n在酒精性肝病和肝硬化的基础上，肝癌发病的危险也在酒精性肝病和肝硬化的基础上，肝癌发病的危险也显著增加显著增加酗酒与肝脏酗酒与肝脏 酒精性肝病专题知识讲座12酒精性肝病专题知识讲座13酒精性肝病专题知识讲座14流行病学国外流行病学国外v欧美国家的嗜酒人群中，欧美国家的嗜酒人群中，ALD 的患病的患病率率84%v在美国，每年有在美国，每年有15 00020 000人死于人死于ALD。酒精性肝病专题知识讲座15流行病学国内流行病学国内浙江省浙江省湖南省湖南省酒精性肝病酒精性肝病4.34%4.34%4.36%4.36%酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝0.94%0.94%酒精性肝
9、炎酒精性肝炎1.51%1.51%1.50%1.50%酒精性肝硬化酒精性肝硬化0.68%0.68%0.68%0.68%酒精性肝病专题知识讲座16酒精性肝病专题知识讲座17酒精性肝病专题知识讲座18酒精性肝病酒精性肝病的易感因素的易感因素n饮酒习惯饮酒习惯n营养状态营养状态n性别性别n感染感染n遗传和基因遗传和基因酒精性肝病专题知识讲座19酒精性肝病专题知识讲座20酒精性肝病专题知识讲座21饮酒习惯饮酒习惯n酒精摄入量酒精摄入量 日均酒精消耗量40 g 且5 年,则ALD 的发病率明显增加。n不同的酒精饮料不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。n饮酒方式饮酒
10、方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类,ALD 患病率较高。酒精性肝病专题知识讲座22性别性别n女性女性ALD患病率低患病率低n女性对乙醇的敏感性女性对乙醇的敏感性远高于男性，少量饮远高于男性，少量饮酒即易导致酒即易导致ALD的发的发生生酒精性肝病专题知识讲座23女性酗酒的危害性更大女性酗酒的危害性更大 n海德堡大学教授卡尔海德堡大学教授卡尔曼说：曼说：“我们能够证我们能够证实，女性酒精依赖的过程比男性短，这意实，女性酒精依赖的过程比男性短，这意味着女性酗酒者对酒精产生依赖会更快，味着女性酗酒者对酒精产生依赖会更快，不利影响出现得也就会更快。不利影响出现得也就会更快。”n研究还发现，在对酒精产生
11、依赖以后，女研究还发现，在对酒精产生依赖以后，女性的大脑萎缩进程要比男性快。卡尔性的大脑萎缩进程要比男性快。卡尔曼说：曼说：“我们证实，饮酒过度的人比健康的人脑我们证实，饮酒过度的人比健康的人脑萎缩严重。另外，酗酒的女性出现脑萎缩萎缩严重。另外，酗酒的女性出现脑萎缩的时间要明显早于男性。的时间要明显早于男性。”酒精性肝病专题知识讲座24感染感染nHBV、HCV与酒精产生协同的肝毒性效应n病毒感染可以增加机体对酒精的敏感性酒精性肝病专题知识讲座25遗传和基因n基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2 细胞色素P450 2E1 基因位点C2/C2酒精
12、性肝病专题知识讲座26发病机制发病机制v 酒精及其代谢产物乙醛等损害肝细胞，发生肝细胞脂肪变性、肝炎、肝纤维化、肝硬化。酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用氧应激氧应激免疫介导和细胞因子免疫介导和细胞因子细胞凋亡细胞凋亡内毒素内毒素遗传多态性遗传多态性与病毒的叠加作用等与病毒的叠加作用等酒精性肝病专题知识讲座27酒精性肝病诊疗指南酒精性肝病诊疗指南中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2006年2月酒精性肝病专题知识讲座28推荐意见的证据等级nI 随机对照试验nII一1 非随机对照试验nII一2 分组或病例对照分析研究nII一3 多时间系列，明显非对照实验nII
13、I 专家、权威的意见和经验，流行病学描述酒精性肝病专题知识讲座29指南内容指南内容一、临床诊断标准、临床分型诊断一、临床诊断标准、临床分型诊断二、影像学诊断（二、影像学诊断（B超和超和CT）三、组织病理学诊断三、组织病理学诊断1)单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝2)酒精性肝炎肝纤维化酒精性肝炎肝纤维化3)肝硬化肝硬化四、治疗四、治疗酒精性肝病专题知识讲座30一、临床诊断标准一、临床诊断标准n1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性 40 g/d，女性 20 g/d。或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。n但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。n酒精量换算公式为:g=饮酒量(ml)酒精含量(
14、%)0.8(酒精比重)酒精性肝病专题知识讲座31一、临床诊断标准一、临床诊断标准n2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等。n随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。酒精性肝病专题知识讲座32一、临床诊断标准一、临床诊断标准n3.AST、ALT、GGT、Tbil、PT和 MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。n4.肝脏B超或CT检查有典型表现。n5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。n 符合第符合第1、2、3项和第项和第5项可诊断项可诊断n 或第或第1、2、4项和第项和第
15、5项可诊断；项可诊断；n 仅符合第仅符合第1、2项和第项和第5项可疑诊。项可疑诊。酒精性肝病专题知识讲座33临床分型诊断临床分型诊断n1.轻症酒精性肝病轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。n2.酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。n3.酒精性肝炎酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。n4.酒精性肝纤维化酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物、GGT、AST/ALT、胆固醇、TBil等改变。n5.酒精性肝硬化酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血
16、清生物化学指标的改变。酒精性肝病专题知识讲座34 二、影像学诊断二、影像学诊断*（B超和超和CT）v反映肝脏脂肪浸润的分布类型v粗略判断弥漫性脂肪肝的程度v提示是否存在显性肝硬化v但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎v且难以检出33%的肝细胞脂肪变。v应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。*Gastroenterology,2002,123:1705-1725.Invest Radiol,2000,35:319-324.酒精性肝病专题知识讲座35影像学诊断影像学诊断1v(一一)B超诊断超诊断1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐渐衰减。2.肝内管道结构
17、显示不清。3.肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝。4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。轻度脂肪肝：轻度脂肪肝：具备第1项及第2-4项中一项者；中度脂肪肝：中度脂肪肝：具备第1项及第2-4项中两项者；重度脂肪肝：重度脂肪肝：具备第1项以及2-4项中两项和第5项者。酒精性肝病专题知识讲座36B超超n肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常酒精性肝病专题知识讲座37影像学诊断影像学诊断2v(二二)CT诊断诊断弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1。轻度轻度：0.7 肝
18、/脾CT比值 1.0；中度中度：0.5 肝/脾CT比值 0.7；重度重度：肝/脾CT比值 0.5。酒精性肝病专题知识讲座38CT平扫平扫n弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1*酒精性肝病专题知识讲座39三、组织病理学诊断三、组织病理学诊断v酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或混合性肝细胞脂肪变性肝细胞脂肪变性。v依据病变肝组织是否伴有炎症反应炎症反应和纤维化纤维化，可分为:1.单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝2.酒精性肝炎肝纤维化酒精性肝炎肝纤维化3.肝硬化肝硬化酒精性肝病专题知识讲座40病理学诊断病理学诊断1v(一一)单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝依据肝细胞脂肪变性脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范
19、围，分为4度(F04):F0 32的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%酒精性肝病专题知识讲座52MELD积分n3.8loge(胆红素mg/dL)+11.2loge(INR)+9.6loge(肌酐mg/dL)+6.4(病因:0 胆汁淤积或酒精，1 其它病因).nMELD 积分 11 提示预后不良酒精性肝病专题知识讲座53(二)治 疗v治疗原则治疗原则戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良；对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。酒精性肝病专题知识讲座541.戒酒戒酒戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施*(III),其他治疗措施都应以戒酒为基础。戒酒过程中应注愈戒断综合征的发生。
20、(III)*Am J Gastroenterol,1998,93:2022-2036.酒精性肝病专题知识讲座553.药物治疗药物治疗(1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率*(I)重症酒精性肝炎(Maddrey 判别积分32 或者发生肝性脑病)患者可每日静脉应用甲泼尼龙(32 mg)或口服泼尼松龙(40 mg)治疗，疗程4 周，然后在2-4周内逐渐减量。*J Hepatol,2002,36:480-487.*Am J Gastroenterol,1999,94:3066-3068.酒精性肝病专题知识讲座573.药物治疗药物治疗(2)美他多辛美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧
21、酸盐酯)可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常*(I)*Alcohol Clin Exp Res,2002,26:340-346.酒精性肝病专题知识讲座583.药物治疗(3)多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势*(I)。甘草酸制剂甘草酸制剂、水飞蓟素类水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标(II-2,II-3).但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。(III).*Drugs,2005,65:2445-2461.J
22、 Clin Gastroenterol,2003,37:336-339.酒精性肝病专题知识讲座593.药物治疗药物治疗n(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗(III)。n对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。酒精性肝病专题知识讲座603.药物治疗n(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症*(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等)(III)*Am J Gastroenterol,1998,93:2
23、022-2036.酒精性肝病专题知识讲座613.药物治疗(6)严重酒精性肝硬化(Child C 级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月*(II-2)酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。*Hepatology,2005,41:1407-1432.酒精性肝病专题知识讲座62五、预五、预 后后组织学组织学5年生存率年生存率脂肪肝脂肪肝70%80%酒精性肝炎或肝硬化酒精性肝炎或肝硬化50%75%肝硬化合并酒精性肝炎肝硬化合并酒精性肝炎30%50%戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后（短期生存率、实验室指标的改善、长期预后如进展至肝硬化）。酒
24、精性肝病专题知识讲座63酒精肝的饮食禁忌酒精肝的饮食禁忌酒精性肝病专题知识讲座64 酒精肝的饮食禁忌，主要体现在以下几个方面。酒精肝的饮食禁忌，主要体现在以下几个方面。1 1、禁生冷的食物、禁生冷的食物 如凉水、冰激凌、生鱼片、如凉水、冰激凌、生鱼片、冰镇水果等，都属于生冷食品，冰镇水果等，都属于生冷食品，酒精肝患者不适宜进食。酒精肝患者不适宜进食。酒精性肝病专题知识讲座65 2 2、禁辛热的食物、禁辛热的食物 辛热的食物主要指辣椒、大辛热的食物主要指辣椒、大 葱、姜、花椒、芥末、狗肉、羊葱、姜、花椒、芥末、狗肉、羊 肉等，这类的食物酒精肝患者不适宜进食。肉等，这类的食物酒精肝患者不适宜进食。
25、3 3、禁甜腻的食物、禁甜腻的食物 进食像是猪油、薯片、奶油、巧克力等甜腻进食像是猪油、薯片、奶油、巧克力等甜腻的食品，对酒精肝患者已经不畅的的食品，对酒精肝患者已经不畅的 血运来说，无异于雪上加霜，因此血运来说，无异于雪上加霜，因此 不适宜进食。不适宜进食。酒精性肝病专题知识讲座66 4 4、禁生痰助痰的食物、禁生痰助痰的食物 如鸡蛋、香肠、肥肉、韭菜、如鸡蛋、香肠、肥肉、韭菜、荔枝干、巧克力、奶油蛋糕等，都荔枝干、巧克力、奶油蛋糕等，都 有生痰助痰的效果，会加重肝脏的负担，酒精肝有生痰助痰的效果，会加重肝脏的负担，酒精肝患者不适宜进食。患者不适宜进食。5 5、禁腌制的食物、禁腌制的食物 腌
26、制的食物，如罐头、咸菜等，腌制的食物，如罐头、咸菜等，含有较多的盐分，容易造成水钠代谢含有较多的盐分，容易造成水钠代谢 异常，对酒精肝患者不利。异常，对酒精肝患者不利。酒精性肝病专题知识讲座67 6 6、禁油炸的食物、禁油炸的食物 典型的食物是油条、薯条、方典型的食物是油条、薯条、方 便面。这一类食物含有的油分过高，便面。这一类食物含有的油分过高，且还含有一定的防腐剂成分，从而增加了酒精肝且还含有一定的防腐剂成分，从而增加了酒精肝患者的分解和代谢负担。患者的分解和代谢负担。7 7、禁含有天然镇静剂的食物、禁含有天然镇静剂的食物 酒精肝患者食用含有天然镇静酒精肝患者食用含有天然镇静 剂的食物，血
27、液中会积聚天然苯二剂的食物，血液中会积聚天然苯二 氮样化合物，导致神志不清。如小麦和土豆。氮样化合物，导致神志不清。如小麦和土豆。酒精性肝病专题知识讲座68 8 8、绝对禁酒、绝对禁酒 酒是造成酒精肝的元凶。而对已经患有酒精酒是造成酒精肝的元凶。而对已经患有酒精肝的患者来说，如果继续饮酒的肝的患者来说，如果继续饮酒的 话，肝脏还会出现更大的伤害，话，肝脏还会出现更大的伤害，包括恶化为肝硬化或者肝衰竭；包括恶化为肝硬化或者肝衰竭；而那些成功戒酒的肝硬化患者，而那些成功戒酒的肝硬化患者，药物吸收好，治疗过程比较顺药物吸收好，治疗过程比较顺 利，恢复情形也更好。利，恢复情形也更好。酒精性肝病专题知识讲座69
