1、门静脉高压症门静脉高压症门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的一组综合征,90以上病人由肝硬化引起治疗认识不断变化治疗认识不断变化 预后取决于肝功能预后取决于肝功能外科手术外科手术 分流、断流、联合术分流、断流、联合术内镜治疗内镜治疗 一线治疗手段一线治疗手段肝移植肝移植 终末期肝硬化终末期肝硬化门脉血流动力门脉血流动力3 3个特点：个特点：门静脉及其属支无瓣膜门静脉及其属支无瓣膜 逆流门体侧支开放肝窦微循环的低灌注压 毛细血管前后阻力之比 （肝内）49/1 （骨骼肌）4/1门静脉与肝动脉血流互为代偿门静脉与肝动脉血流互为代偿【急性出血内镜诊断标准】【药物治疗】【内镜治疗】【介入治疗】
2、【手术治疗】【肝移植】【大出血治疗策略】门静脉高压症出血的主要原因：门静脉高压症出血的主要原因：食管静脉曲张食管静脉曲张 胃静脉曲张胃静脉曲张 PHG PHG 大出血病人经初步急救复苏后，应及时进行急诊内镜检查【内镜诊断标准内镜诊断标准】1.1.食管静脉曲张急性出血内镜检查时发现曲张静脉有活动性出血(喷射性出血或渗血)曲张静脉上附有血凝块或白色纤维素栓子发现大的食管静脉曲张，而未见到其他来源的出血2.2.胃静脉曲张急性出血胃静脉曲张急性出血内镜检查时发现胃曲张静脉有活动性内镜检查时发现胃曲张静脉有活动性出血或渗血出血或渗血发现曲张静脉上附着有血凝块或曲张发现曲张静脉上附着有血凝块或曲张静脉上有
3、棕黑色溃疡静脉上有棕黑色溃疡存在明显大的胃静脉曲张，而无食管存在明显大的胃静脉曲张，而无食管静脉曲张，也未发现其他原因的上消化静脉曲张，也未发现其他原因的上消化道出血道出血3.PHG3.PHG急性出血急性出血伴有活动性出血病变的内镜征象(注气使胃腔充分扩张并冲洗和清除血凝块后)如果存在食管胃静脉曲张，必须在1224小时内重复内镜检查，以除外静脉曲张出血 2)胃静脉曲张出血治疗认识不断变化 预后取决于肝功能肠系膜上、下腔静脉分流术（H架桥手术）治疗认识不断变化 预后取决于肝功能Budd-Chiarri 综合症3、门脉高压所致的顽固性腹水。最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，降低门静脉压可靠
4、。目前我国断流术与分流术之比为2.贲门周围血管离断术4、器质性心脏病 TIPSS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭；术后5年和10年再出血率为6.静脉周围组织粘连、坏死逐渐形成纤维化，增加 静脉的覆盖层，减少出血风险（3）选择性分流（压制胃底静脉曲张，仍【急性出血内镜诊断标准】【药物治疗】【内镜治疗】【介入治疗】【手术治疗】【肝移植】【大出血治疗策略】各种治疗方法失败的患者（断流、分流、TIPS、硬化）术后复发性出血92例，紧急止血率96.值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状；什么情况下需手术？肝移植是治疗终末期肝硬化和门静脉高压症唯
5、一的手段【药物治疗】1、血管加压素0.20.4U/min，联合硝酸甘油1530gmin持续静滴；2、生长抑素：奥曲肽（8肽生长抑素类似物）或天然生长抑素14肽；3、垂体加压素衍生物：特立加压素 药物治疗有效率在60%70%之间。【内镜治疗内镜治疗】内镜结扎（内镜结扎（EVLEVL）是急性出血主要的一线治疗方法是急性出血主要的一线治疗方法 优点优点:疗效高疗效高 快速简单、容易操作快速简单、容易操作 并发症少并发症少内镜治疗解剖学基础内镜治疗解剖学基础 9090以上的曲张静脉出血发生在以上的曲张静脉出血发生在GE-JGE-J以上以上5cm5cm内，该区域内内，该区域内l 粘膜静脉丛富集粘膜静脉丛
6、富集l 且静脉丛主要位于粘膜固有层且静脉丛主要位于粘膜固有层 （胃或食管上部静脉丛则位于黏膜下层）（胃或食管上部静脉丛则位于黏膜下层）l EVLEVL治疗目的是闭塞曲张静脉，食管粘膜治疗目的是闭塞曲张静脉，食管粘膜下纤维化，以止血和预防再出血下纤维化，以止血和预防再出血 EIS-适用范围和危险性1978年由植田俊夫等首次提出。内镜结扎止血率 95.采用右侧腹直肌旁切口进腹，确认回结肠静脉后，插入导管，前端置于门静脉主干内行直接法门静脉造影，可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉，并对曲张静脉作栓塞，要特别注意栓塞胃后静脉。其它：难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效其它：难
7、治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效2、门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量；各种治疗方法失败的患者（断流、分流、TIPS、硬化）术后复发性出血92例，紧急止血率96.是指在加压素注射、气囊三腔管压迫等非手术方法使出血得以暂时停止，经输液、输血处理，病情相对稳定后，经过1224小时，然后进行内镜结扎治疗。4双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE）但同时减少了向肝血流，肝功受损，大出血病人经初步急救复苏后，小儿门脉高压(优于内窥镜治疗)胃底静脉曲张，静脉球、静脉团形成选择较大的海绵样侧枝血管存在明显大的胃静脉曲张，而无食管静脉曲张，
8、也未发现其他原因的上消化道出血最突出的优点是创伤小，适应症广，并发症少，降低门静脉压可靠。图2:套扎治疗后黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉丛仍然存在应及时进行急诊内镜检查门静脉系统血流动力学异常和压力持久增高而引起的一组综合征,90以上病人由肝硬化引起内镜治疗胃底静脉曲张出血大出血病人经初步急救复苏后，一.治疗时机选择1.1.紧急紧急EVLEVL止血止血 初步复苏后即行内镜检查，同时实施内镜结扎治疗初步复苏后即行内镜检查，同时实施内镜结扎治疗 紧急止血的两种情况:静脉曲张结扎止血率硬化止血率渗血10089喷射性出血9462急性出血内镜结扎效果急性出血内镜结扎效果 食管静脉曲张急性出血食管静脉曲
9、张急性出血158158例例 内镜结扎止血率内镜结扎止血率 95.6%95.6%各种治疗方法失败的患者（断流、分流各种治疗方法失败的患者（断流、分流、TIPSTIPS、硬化）术后复发性出血、硬化）术后复发性出血9292例，例，紧急止血率紧急止血率96.796.72.2.早期早期EVLEVL止血止血 是指在加压素注射、气囊三腔管压迫等非手术方法使出血得以暂时停止，经输液、输血处理，病情相对稳定后，经过12122424小时，然后进行内镜结扎治疗。白色血栓白色血栓3.3.择期择期EVLEVL治疗治疗 对既往有过出血史或急性出血控制后的病人，对既往有过出血史或急性出血控制后的病人，EVLEVL作为一项长
10、期治疗方法，用于预防再出血作为一项长期治疗方法，用于预防再出血 结扎后溃疡结扎后溃疡结扎后病理切片结扎后病理切片每隔2周重复EVL直至曲张静脉根除（平均结扎4次）重复EVL可使大部分病人的曲张静脉根除（一旦根除，则再出血明显减少）根治后每612月内镜复查 若发现静脉曲张复发，不管是否出血均应实施再结扎直至获得再根治二二.EVL.EVL疗程疗程 近近2020年来，为预防静脉曲张复发出血，长期内镜治疗已年来，为预防静脉曲张复发出血，长期内镜治疗已 成为一种标准的一线疗法，这主要是由于：成为一种标准的一线疗法，这主要是由于：与手术比较，内镜治疗更少损伤与手术比较，内镜治疗更少损伤内镜治疗没有带来血液
11、动力学的影响或扰乱内镜治疗没有带来血液动力学的影响或扰乱内镜治疗方法简单易推广内镜治疗方法简单易推广对照实验证实，内镜结扎效果确切对照实验证实，内镜结扎效果确切三三.远期疗效远期疗效食管静脉曲张根治率91%91%（平均结扎4 4次）曲张静脉复发出血率1515 （曲张静脉根治后5.6%5.6%）再出血发生在根除后的平均1818个月（3-503-50个月）1、3、5年累积生存率分别为76%、62%、57%（Childs AChilds A、B B级优于C C级）263263例例EVLEVL治疗远期疗效研究治疗远期疗效研究（中华普通外科杂志1998；13：86）优点：安全性高、创伤小、作用迅速、操作
12、简单易于掌握等，美国肝病学会指南推荐,首选EVL治疗急性食管静脉曲张出血及预防再出血 局限：反复套扎后操作难度加大，对侧支循环穿通支的治疗效果不如EIS等 EVL-特点特点EIS-适用范围和危险性 适应症 食管静脉曲张急性出血期 食管静脉曲张出血后预防再出血 危险性 术中出血 异位栓塞 术后发热、疼痛、溃疡、狭窄、穿孔、瘘管形成EIS-作用原理作用原理 食管静脉内血栓形成 静脉周围组织粘连、坏死逐渐形成纤维化，增加 静脉的覆盖层，减少出血风险 静脉管壁增厚，血管变硬曲张静脉复发出血率15（曲张静脉根治后5.术后近期(3天-3月)再出血病人34例，急诊内镜均显示中/重度静脉曲张(粘膜下反常血流)
13、3经回结肠静脉栓塞术（TIO）TIPS对急诊出血控制率为88%100%，术后腹水消失率为70%75%，曲张静脉消失率为75%。目前我国断流术与分流术之比为2.图2:套扎治疗后黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉丛仍然存在4、肝硬化并发肾功能不良者。图2:套扎治疗后黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉丛仍然存在存在明显大的胃静脉曲张，而无食管静脉曲张，也未发现其他原因的上消化道出血肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 (2008,杭州)：共同特点：降低了门静脉压力，控制出血，值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状；其它：难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的
14、疗效侧侧吻合口直径171mmol/L），SGPT显著升高（500u），PT明显延长（20秒），严重肝性糖尿病；2、门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量；3、肝脏占位性病变 肝右静脉向门静脉反复穿刺可导致位于第一、第二肝门部肿瘤的血行转移。远离分流道建立部位的肝癌患者合并食管静脉曲张破裂出血仍可采用TIPS治疗；4、器质性心脏病 TIPSS术后回心血量增加25%-30%，加重心脏负荷，易发生心功能衰竭；5、严重肝性脑病 TIPSS可诱发或加重肝性脑病。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状；6、炎症、严重感染并
15、发症 肝性脑病 分流道的狭窄与堵塞 腹腔内大出血 肝性脊髓病 什么情况下需手术？什么情况下需手术？1)内镜治疗失败或二次以上EVL仍不能控制急性出血（约约1010）2)胃静脉曲张出血 3)门脉高压胃病出血（不能为非手术治疗控制）【手术治疗】1 分流手术（分流手术（Portacaval shunt）门脉系统门脉系统腔腔V系统系统减压减压（1）非选择性分流）非选择性分流(可使门静脉压力得到完全缓解,吻合口 直径1cm)a.中心性脾-肾静脉分流术（SRS）。b.门-腔静脉端侧分流术（PCS-ES）c.门-腔静脉侧侧分流术（PCS-SS）;d.肠系膜上、下腔静脉分流术（H架桥手术）共同特点：共同特点：
16、降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，肝功受损，肝性脑病发生率高。（2 2）限制性门）限制性门-腔静脉分流术腔静脉分流术 可使门静脉压力降低到大约12mmHg 侧侧吻合口直径1cm)a.中心性脾-肾静脉分流术（SRS）。b.门-腔静脉端侧分流术（PCS-ES）c.门-腔静脉侧侧分流术（PCS-SS）;d.肠系膜上、下腔静脉分流术（H架桥手术）共同特点：共同特点：降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，肝功受损，肝性脑病发生率高。图图4 4 联合断流术后声像图联合断流术后声像图 黏黏膜下曲张静脉消失，食管周围膜下曲张静脉消失，食管周围仅见少许静脉仅见少许静脉直径1cm)图2
17、:套扎治疗后黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉丛仍然存在术后发热、疼痛、溃疡、狭窄、穿孔、瘘管形成值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状；值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状；近20年来，为预防静脉曲张复发出血，长期内镜治疗已肝性脑病发生率高。UNOS分级：2、门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量；门脉系统腔V系统减压导管经股静脉进入下腔静脉，通过门体侧支或交通支进入门静脉属支。4U/min，联合硝酸甘油1530gmin持续静滴；其它：难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%
18、的疗效术后发热、疼痛、溃疡、狭窄、穿孔、瘘管形成1 分流手术（Portacaval shunt）其它：难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效侧侧吻合口直径8mm存在胃黏膜下反常血流，黏膜防御功能下降，导致门静脉高压性胃黏膜病变（PHG），引起术后再出血。部分阻断脾动脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的治疗认识不断变化 预后取决于肝功能（中华普通外科杂志1998；是指在加压素注射、气囊三腔管压迫等非手术方法使出血得以暂时停止，经输液、输血处理，病情相对稳定后，经过1224小时，然后进行内镜结扎治疗。存在明显大的胃静脉曲张，而无食管静脉曲张，也未发现其他原因的上消化道出血血管内和
19、血管旁联合硬化法栓塞后部分脾功能丧失，可达到治疗脾功能亢进的目的2、门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量；TIPS对急诊出血控制率为88%100%，术后腹水消失率为70%75%，曲张静脉消失率为75%。值得注意的是对因大出血所致肝性脑病，TIPSS控制出血后即可改善症状；术后近期(3天-3月)再出血病人34例，急诊内镜均显示中/重度静脉曲张(粘膜下反常血流)4、肝硬化并发肾功能不良者。在球囊充分阻断远断血流的前提下，向靶血管内注入足量乙醇胺油酸碘必乐（EOI），并留置30分钟，注射结束5分钟后，开始逐渐地将部分剩余药物回收直至治疗结束，最
20、后将剩余的全部药物回收。静脉管壁增厚，血管变硬若发现静脉曲张复发，不管是否出血均应实施再结扎直至获得再根治术后发热、疼痛、溃疡、狭窄、穿孔、瘘管形成血管内和血管旁联合硬化法应及时进行急诊内镜检查优点：造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张静脉，还可在曲张静脉旁注射，以产生粘膜下纤维化，可逐渐使曲张静脉管腔缩小和血管闭塞消失优点：安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单易于掌握等，美国肝病学会指南推荐,首选EVL治疗急性食管静脉曲张出血及预防再出血近20年来，为预防静脉曲张复发出血，长期内镜治疗已内镜治疗 一线治疗手段图2:套扎治疗后黏膜下曲张静脉消失，食管周围静脉丛仍然存在优点：手术简单、止血效果好，止血率达96.2、门静脉狭窄或阻塞 门静脉狭窄或阻塞影响肝静脉向门静脉穿刺、肝内分流道的建立和门静脉血液分流量；对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大(Child-Pugh B、C级或红色征阳性)推荐使用非选择性-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血(I,A)
