1、1中医药对中医药对RNS的研究概况的研究概况西医学对西医学对RNS的研究概况的研究概况2 RNS 是指糖皮质激素是指糖皮质激素抵抗抵抗、依赖依赖和经常和经常复发复发的肾病综合征。的肾病综合征。1Refractory nephrotic syndrome(RNS)1 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555.3 激素抵抗型激素抵抗型 （SRNS）激素依赖型激素依赖型 （SDNS）常复发型常复发型 （FRNS）SRNS 规范使用泼尼松规范使用泼尼松 1mg/(kgd)治疗治疗8周后不缓解者。周后不缓解者。SDNS GC治疗后
2、缓解，减量过程中复发，或停药治疗后缓解，减量过程中复发，或停药2周后复发。周后复发。FRNS 缓解后，缓解后，6个月内复发个月内复发2次，次，1年内复发年内复发3次者。次者。2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.具体分型具体分型4流行病学特征流行病学特征国内：国内：RNS 约占约占 PNS 的的 3050%。国外：国外：FRNS 41.6%;SDNS 39.5%;SRNS 18.7%。10%RNS ESRD within 10 years。1 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6)
3、:553-555.3 Al Salloum AA,Muthanna A,Bassrawi R.et al.Long-term outcome of the difficult nephrotic syndrome in children.Saudi J Kidney Dis Transpl.2012;23(5):965-72.4 Mekahli D,Liutkus A,Ranchin B,Yu A,Bessenay L,Girardin E,et al.Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant nephritic syndrome:a
4、multicenter study.Pediatr Nephrol 2009;24:1525-32.5常见病因常见病因RNS 病因病因足细胞相关基因及编码蛋白足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因受体及相关基因激素治疗不规范激素治疗不规范RNS 病理类型病理类型并发症并发症6足细胞相关基因及编码蛋白足细胞相关基因及编码蛋白肾小球滤过膜图示研究动态：研究动态：GBM Podocyte 肾小球滤过膜最后一道屏障肾小球滤过膜最后一道屏障“足细胞及足突裂孔膜足细胞及足突裂孔膜”与蛋白尿产生关系极为密切。与蛋白尿产生关系极为密切。7足细胞相关基因及编码蛋白足细胞相关基因及编码蛋白研究证实：足细胞相
5、关蛋白编码基因的异常与研究证实：足细胞相关蛋白编码基因的异常与 RNS 发病相关。发病相关。相关基因相关基因 编码蛋白编码蛋白NPHS1、NPHS2ACTN4、CD2APWT1、TRPC6nephrin、podocinCD2AP、WT1-actinin-4、5 Kestila M,Lenkkeri U,Mannikko M,et al.Positionally cloned gene for a novel glomemlar protein-nephrin-is mutated in congenital nephrotic syndrome.Mol Cell,1998,1(4):575-5
6、82.8常见病因常见病因RNS 病因病因足细胞相关基因及编码蛋白足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因受体及相关基因激素治疗不规范激素治疗不规范RNS 病理类型病理类型并发症并发症9GC 受体及相关基因受体及相关基因GC 作用过程图10GC 受体及相关基因受体及相关基因已有研究证实已有研究证实 GR 水平与水平与 NS 治疗效果呈治疗效果呈正相关正相关。6 Bray PJ,Du B,Mejia VM,et al.Glucocorticoid resistance caused by reduced expression of the glucocorticoid receptor in
7、cells from human vascular lesions.Arterioscler Thromb Vasc Biol,1999,19(5):1180-1189.NR3C1突变突变GR分子结构和功能异常GC抵抗或耐药。P-糖蛋白糖蛋白（P-gp170）表达尚未发挥作用的 GC 转运至细胞外细胞内 GC 浓度 GC抵抗。7 van Rossum EF,Roks PH,de Jong FH,et al.Characterization of a promoter polymorphism in the glucocorticoid receptor gene and its relatio
8、nship to three other polymorphisms.Clin Endocrinol,2004,61(5):573-581.8 Stachowskl J,Zanker CB,Runowski D,et al.Resistance to therapy in primary nephmtic syndrome:Effect of MDR1 gene activity.POL Merkuriusz Lek,2000,8(46):218-221.11常见病因常见病因RNS 病因病因足细胞相关基因及编码蛋白足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因受体及相关基因激素治疗不规范激素治疗
9、不规范RNS 病理类型病理类型并发症并发症12RNS 病理类型病理类型 肾脏病理表现为重度系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜性肾病（MN）、膜增生性肾炎（MPGN）的 NS 往往对激素反应差，易形成 RNS。9 王超,罗月中.成人原发性肾病综合征激素敏感性与病理类型和中医证型关联性研究J.新中医,2012,44(1):51-53.13常见病因常见病因RNS 病因病因足细胞相关基因及编码蛋白足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因受体及相关基因激素治疗不规范激素治疗不规范RNS 病理类型病理类型并发症并发症14激素治疗不规范激素治疗不规范 激素剂量不足；
10、激素剂量不足；激素减量过快；激素减量过快；激素维持时间不够；激素维持时间不够；激素使用方法不当；激素使用方法不当；患者依从性差。患者依从性差。重度浮肿者重度浮肿者静脉给药；静脉给药；肝功能不全肝功能不全甲基泼尼松龙；甲基泼尼松龙；注意药物间相互作用。注意药物间相互作用。15常见病因常见病因RNS 病因病因足细胞相关基因及编码蛋白足细胞相关基因及编码蛋白GC 受体及相关基因受体及相关基因激素治疗不规范激素治疗不规范RNS 病理类型病理类型并发症并发症16并发症并发症感感 染染深静脉血栓形成深静脉血栓形成急性肾损伤急性肾损伤蛋白质及脂质代谢紊乱蛋白质及脂质代谢紊乱继发性甲状腺功能减退继发性甲状腺功
11、能减退各种感染均可导致各种感染均可导致 NS 患者患者对激素不敏感，形成对激素不敏感，形成 RNS。多见于多见于MN,ALB20g/L,影响肾脏影响肾脏血液循环，药物到达肾脏组织有限。血液循环，药物到达肾脏组织有限。肾脏血液循环急剧下降，药物到达肾脏血液循环急剧下降，药物到达肾脏组织有限。肾脏组织有限。肾组织局部高度水肿，影响肾组织局部高度水肿，影响肾脏血液循环；加重肾组织肾脏血液循环；加重肾组织损伤，影响肾脏微循环。损伤，影响肾脏微循环。导致导致 GR下降，形成下降，形成 RNS。1 郝静,袁伟杰.难治性肾病综合征的病因及治疗研究进展J.中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-
12、555.17RNS 的治疗的治疗一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗主要药物治疗主要药物治疗休息、高热量、低盐休息、高热量、低盐(23g/d)、适当限水，、适当限水，适量优质蛋白饮食适量优质蛋白饮食(0.81.0gkg-1d-1)。利尿消肿、控制血压、降脂、抗凝等。利尿消肿、控制血压、降脂、抗凝等。GC、CTX、CsA、MMF、FK506等等。18RNS 治疗指南治疗指南 2012年年6月发表的改善全球肾脏病预后组织（月发表的改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型肾病综合征患者指南对初发、复发、激素依赖和激素抵抗型肾病综合征患者的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制
13、剂的选择给予了建议。的激素使用剂量、疗程及一线免疫抑制剂的选择给予了建议。19RNS 个体化治疗方案个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGN20微小病变（微小病变（MCNS）治疗效果最好的治疗效果最好的NSNS，是儿童是儿童NS最常最常见类型，在成人见类型，在成人NS中占中占1015%。10儿童儿童：75%完全缓解；完全缓解；(50%于于2周内周内)10%SRNS；(50%ESRD)成人成人：25%于于1216周完全缓解周完全缓解;10%SRNS；10 Waldman M,Crew RJ,Valeri A et al.Adult minimal-change disease:
14、clinical characteristics,treatment and outcomes.Clin J Am Soc Nephrol,2007,2(3):445-453.部分部分FSGS者因肾活检时未检测到病变部位可被误诊为者因肾活检时未检测到病变部位可被误诊为MCD。21MCNS 治疗指南治疗指南成人频复发、激素依赖成人频复发、激素依赖MCNS:建议口服建议口服CTX,22.5mg/kg-1d-1,共共8周周(2C)。使用使用CTX后仍后仍复发和希望保持生育能力的患者建议使用钙调节磷酸酶抑制剂复发和希望保持生育能力的患者建议使用钙调节磷酸酶抑制剂(CNI)(CsA 35 mgkg-1d
15、-1或他克莫司或他克莫司0.050.15mgkg-1d-1)(2C)。不能耐受不能耐受GC,CTX,CNI 的的 MCNS:建议使用建议使用MMF 5001000mg/次，每日次，每日2次次(2D)。22RNS 个体化治疗方案个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGN23局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGS）对对GC反应较差，单纯规范反应较差，单纯规范GC治治疗成人疗成人FSGS，45%完全缓解，完全缓解，10%部部分缓解，分缓解，45%无反应。无反应。适当延长适当延长GC使用时间到达使用时间到达16周，周，则可提高完全缓解率。则可提高完全缓解率。GC与与CTX
16、合用合用，能使对，能使对GC有反应者有反应者50%达到完全缓解；达到完全缓解；对对GC抵抗者，抵抗者，15%能完全缓解，能完全缓解，10%部分缓解。部分缓解。2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.24FSGS 治疗指南治疗指南频复发频复发 FSGS:参照频复发参照频复发MCNS 的处理方案的处理方案(2D)。激素抵抗型激素抵抗型 FSGS:推荐给予推荐给予CsA 35 mgkg-1d-1或，至少或，至少46个月，如果部分缓解或完全缓解建议继续个月，如果部分缓解或完全缓解建议继续CsA治疗至少治疗至少12个月，个月，随后缓慢减量随后缓慢减量(
17、2D)。对于不能耐受。对于不能耐受CsA的患者，以高剂量的地的患者，以高剂量的地塞米松联合塞米松联合MMF治疗治疗(2C)。25CsA 在在 FSGS成人激素抵抗型成人激素抵抗型 FSGS:最有效的药物是最有效的药物是CNI。CsA能显著提高能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还临床缓解率，其降低蛋白尿的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。但主要缺陷是的特殊机制。但主要缺陷是停药后复发率高，且慢性肾毒性显著。停药后复发率高，且慢性肾毒性显著。1111 Oh J,Beckman J,Bloch J,et a
18、l.Stimulation of the calcium sensing receptor stabilizes the podocyte cytoskeleton,improves cell survival,and reduces toxin induced glomerulosclesosis.Kidney Int,2011,80(5):483-492.26FSGS 治疗指南治疗指南 FSGS分分原发和继发性原发和继发性，继发性，继发性FSGS的病因包括家族性、的病因包括家族性、病毒性、药物相关性、肾小球肥大或高滤过介导的适应性结构病毒性、药物相关性、肾小球肥大或高滤过介导的适应性结构功
19、能变化、淋巴瘤、血栓性微血管病等。功能变化、淋巴瘤、血栓性微血管病等。继发性继发性FSGS与原发性相比在对治疗的反应、疗效方面与原与原发性相比在对治疗的反应、疗效方面与原发发FSGS不同，因此指南建议对不同，因此指南建议对FSGS患者，需进行患者，需进行全面评估以全面评估以排除继发性排除继发性FSGS。27RNS 个体化治疗方案个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGN28膜性肾病（膜性肾病（MN）早期疗效尚可，早期疗效尚可，期后完全缓解率较低期后完全缓解率较低。2MN，是否需要治疗？，是否需要治疗？未治疗的未治疗的MN：5%20%可自动缓解；可自动缓解；2540%可部分缓解可
20、部分缓解（24-uPro2g）；）；4年年10%ESRD；5年年20%ESRD。2成人成人NS中最常见类型，约占中最常见类型，约占2040%。1212 Kimura M,Toyoda M,Kobayashi K,et al.A retrospective study on the efficacy of corticosteroid therapy in membranous nephropathy patients.Intern Med,2007,46:1641-1645.2 李学旺.慢性肾脏疾病的临床常见问题.北京:中华医学电子音像出版社,2007,43-47.29MN 治疗指南治疗指南
21、对于以烷化剂及激素为基础的对于以烷化剂及激素为基础的初始治疗无效者初始治疗无效者，建议给，建议给予一种予一种CNI(2C)；对于以；对于以CNI为基础的初始治疗无效者，建议为基础的初始治疗无效者，建议给予烷化剂及激素给予烷化剂及激素(2C)。复发的治疗建议：复发的治疗建议：采用原先达到缓解的治疗方案治疗采用原先达到缓解的治疗方案治疗(2D)；如果采用；如果采用6个月的个月的GC、烷化剂方案作为初始治疗者，建、烷化剂方案作为初始治疗者，建议重复此方案一次治疗复发。议重复此方案一次治疗复发。部分难治性部分难治性MN：可尝试多靶点治疗方案，以提高临床可尝试多靶点治疗方案，以提高临床缓解率。缓解率。3
22、0RNS 个体化治疗方案个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGN31IgA肾病（肾病（IgAN）转归个体差异大，既往报道转归个体差异大，既往报道10年年肾存活率为肾存活率为81%87%。表现为。表现为NS者，者，10年肾存活率较之更低。年肾存活率较之更低。1313 Donadio JV,Grande JP.IgA nephropathy.N Engl J Med,2002;347(10):738-748.病变轻微者，对激素敏感，但病变轻微者，对激素敏感，但多数表现为激素抵抗，多数表现为激素抵抗，易易发展为发展为RNS。32723 例例IgA肾病中，肾病中，51例（例（7.1%
23、）表现为）表现为NS。14IgA肾综肾综 VS IgA 非肾综，临床、病理特征及疗效对比，非肾综，临床、病理特征及疗效对比，5年随访。年随访。中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院14 杨念生,武庆庆,杜勇,等.表现为肾病综合征的IgA肾病病理特征及其与预后的关系J.中国实用内科杂杂志,2005,25(8):722-724.3351例例IgA肾综肾综Lee氏分级氏分级34 IgA肾综组血压、血肌酐、甘油三酯、血胆固醇值均肾综组血压、血肌酐、甘油三酯、血胆固醇值均显著高于非肾综组，差异有统计学意义。显著高于非肾综组，差异有统计学意义。激素有效者，大多为激素有效者，大多为Lee氏分级较低的患者。
24、氏分级较低的患者。级级的的IgA肾病综合征，激素有效率约为肾病综合征，激素有效率约为50%。呈肾综的呈肾综的IgA肾病肾小球病理改变中肾小球指数和肾病肾小球病理改变中肾小球指数和新月体比较严重。新月体比较严重。14 杨念生,武庆庆,杜勇,等.表现为肾病综合征的IgA肾病病理特征及其与预后的关系J.中国实用内科杂杂志,2005,25(8):722-724.35两组两组5年肾存活率对比年肾存活率对比36IgAN 治疗指南治疗指南 不推荐激素联合不推荐激素联合 CTX 或硫唑嘌呤治疗或硫唑嘌呤治疗 IgAN，除非为，除非为新月体新月体 IgA 伴肾功能快速下降者伴肾功能快速下降者(2D)。对于对于G
25、FR30ml/min者，除非为新月体者，除非为新月体IgA肾病伴肾功肾病伴肾功能快速下降者，不建议使用免疫抑制剂能快速下降者，不建议使用免疫抑制剂(2C)。不建议使用不建议使用MMF治疗治疗IgAN(2C)。未阐述难治性未阐述难治性IgAN的治疗方案。的治疗方案。37北大一院近期报道小剂量北大一院近期报道小剂量GC联合联合TAC治疗难治性治疗难治性 IgAN 有效。有效。15IgAN 治疗治疗 相关报道相关报道15 Zhang Q,Shi S.Tacrolimus improves the proteinuria remission in patients with refractory Ig
26、A.Am J Nephrol,2012,35(2):312-320.38RNS 个体化治疗方案个体化治疗方案 MCNS FSGS MNIgAN MPGN39膜增生性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎（MPGN）大部分患者表现为激素抵抗，大部分患者表现为激素抵抗，10年内约年内约50%发展为发展为ESRD。1616 Cansick JC,Lennon R,Cummins CL,et al.Prognosis,treatment and outcome of childhood mesangiocapillary glomerulonephritis.Nephrol Dial Transplant,2
27、004,19(11):2769-2777.40MPGN 治疗指南治疗指南指南中未阐述激素抵抗型指南中未阐述激素抵抗型MPGN的治疗方案。的治疗方案。现尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也无应用现尚无明确有效的免疫抑制治疗方案，也无应用CTX、CsA等的相关循证医学证据。等的相关循证医学证据。41 相关报道相关报道TAC联合联合GC成功治疗成功治疗激素抵抗型激素抵抗型MPGN的个案报道。的个案报道。17MMF联合联合GC治疗激素抵抗型治疗激素抵抗型MPGN显著减少蛋白尿，改善肾功能。显著减少蛋白尿，改善肾功能。1817Gulati S,Prasad N,Sharma RK,et al.Taerol
28、imus:a new therapy for steroid-resistant nephrotic symdrome in children.Nephrol Dial Transplant,2008,23(7):910-913.18 袁敏,邹建州,徐少伟,等.吗替麦考酚酯联合糖皮质激素治疗激素抵抗特发性膜增殖性肾小球肾炎J.中华肾脏病杂志,2008,24(11):787-791.MPGN 治疗治疗42中医药对中医药对RNS的研究概况的研究概况西医学对西医学对RNS的研究概况的研究概况43中医对中医对RNS的认识的认识 根据根据RNS的临床特征，中医认为先天享赋不足，久病体虚，的临床特征，中医
29、认为先天享赋不足，久病体虚，脾肾亏虚是脾肾亏虚是RNS的内在基础；的内在基础；湿热、热毒、痰浊、瘀血、湿热、热毒、痰浊、瘀血、是疾是疾病反复发作、难治的重要病理因素。病反复发作、难治的重要病理因素。9 9 王超,罗月中.成人原发性肾病综合征激素敏感性与病理类型和中医证型关联性研究J.新中医,2012,44(1):51-53.44参照国家药监局参照国家药监局中药新药临床研究指导原则中药新药临床研究指导原则20022002年标准年标准 标标 实实 证证 肺肾气虚气阴两虚肝肾阴虚脾肾阳虚本本 虚虚 证证 水湿湿热热毒瘀血辨证治疗辨证治疗45控制控制 RNS 主要病理因素主要病理因素 从 湿热湿热 论
30、治从 痰浊痰浊 论治从 热毒热毒 论治从 瘀血瘀血 论治从 络病络病 论治46中药增效减毒中药增效减毒 激素初始阶段激素初始阶段：阴虚火旺阴虚火旺 滋阴降火滋阴降火激素维持阶段：激素维持阶段：气阴两虚气阴两虚 益气养阴益气养阴激素维持阶段：激素维持阶段：阳虚阳虚益气健脾、温阳补肾益气健脾、温阳补肾（大补阴丸、二至丸、知柏地黄丸）（大补阴丸、二至丸、知柏地黄丸）（参芪地黄汤、大补元煎）（参芪地黄汤、大补元煎）（四君子汤、金匮肾气丸）（四君子汤、金匮肾气丸）19 黄文政.中西医结合治疗肾病综合征的经验体会J.天津中医药大学学报,2006,25(3):142-145.47RNS中医药研究动态中医药研究动态结合中医证型，来结合中医证型，来预测预测NS患者激素敏感性患者激素敏感性，及早综合治疗。，及早综合治疗。把肾脏的微观病理变化作为中医证型分型的一个参考因素。把肾脏的微观病理变化作为中医证型分型的一个参考因素。4849中药复作用机制及靶点的基础研究。中药复作用机制及靶点的基础研究。50中医药治疗前行方向中医药治疗前行方向 提高提高 RNS 患者患者激素敏感性激素敏感性；降低降低 RNS 复发率复发率；减轻激素及免疫抑制剂的减轻激素及免疫抑制剂的毒副作用毒副作用；有效控制有效控制 RNS 病程中的各种病程中的各种并发症并发症。5152
