1、病人营养状况评价中山大学营养学系中山大学营养学系王冬亮王冬亮l 我国住院病人总的营养不良发生率约为10%。l 普外科患者营养不良的发生率为12.4%。l 不佳的营养状态将影响住院期间并发症的发生率、住院时间、病死率、费用和再入院率。病人营养状况评价的必要性病人营养状况评价的必要性l对病人营养状况的客观反映l可区分营养不良类型及原因l为临床营养支持提供依据，评估营养治疗（支持）效果l可对病人发生并发症危险性进行预测病人营养状况评价的临床意义病人营养状况评价的临床意义 内 容 提 要 第一节、病人营养状况的评价第一节、病人营养状况的评价 第二节、病人营养不良的类型第二节、病人营养不良的类型 第一节
2、、病人营养状况的评价第一节、病人营养状况的评价l 中医:望、闻、问、切，简称“四诊”。l 西医:以测定身高、体重、皮质褶的厚度、上臂肌围、生化检查等方法为主,以膳食调查为辅的方法。营养状况评价程序：营养状况评价程序：需要评价营养状况的病人需要评价营养状况的病人病人是否有体重减轻4.5kg淋巴细胞总数1.5109L病期超过3周大面积创伤或灼伤血清白蛋白3.5gL全身消耗性表现 有进行人体测量85%的标准值 正常病人有否：CHI60%DH无反应 TLC1.5109L不需特殊饮食治疗或监护 无 有 无延缓手术、放疗和化疗 在治疗治疗期间监测氮平衡负氮平衡 正氮平衡估计总热能消耗 不需营养支持 确定营
3、养补给途径肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养营养评价的概念营养评价的概念 营养评价（nutritional assessment）是通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及多项综合评价方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良后果的危险性，并监测营养治疗的疗效。膳食调查人体测量实验室检查临床检查综合评价一、膳食调查一、膳食调查 膳食调查（一）调查内容：（一）调查内容：饮食结构、食物频率、每日摄入食物的品种和数量、饮食习惯等。（二）调查方法：（二）调查方法：询问法、称重法、查账法、食物频数法和化学分析法。（三）调查评价：（三）调查评价：接下页。l 量：所摄入食物是否
4、种类多样，主副食品搭配、荤素搭配是否合理；能量及各种营养素是否数量充足。l 比例：能量摄入比和各餐能量摄入比例是否恰当，蛋白质的来源分布、脂肪来源分布、维生素和矿物质来源等是否合理等。（三）膳食调查结果的整理和评价二、人体测量l 人体测量数据可以较好的反映营养状况，通过人体测量可对患者营养状态进行一定程度的评价。l 常用指标：身（长）高、体重、围度、皮褶厚度、握力等。人 体 测 量身（长）高测量法直接法间接法站立式仰卧式上臂距身体各部累积长度膝高测量身高（长）常用工具测量身高（长）常用工具l 结构：结构：由一块底板、两块头板、一块可移动的滑动板、两块带刻度尺的围板组成。卧式卧式量床或量板量床或
5、量板 l身高（height）：为站立式测量人体的长度，常用于健康人群和能站立的病人。l使用器材：身高坐高计/卷尺/身高体重秤l测定时间：早上10点或同一固定时间l测量步骤：上肢自然下垂，足跟并拢，足尖分开呈600；足跟、骶骨部、两肩间区与立柱接触；躯干自然挺直、头部正直，耳廓上缘与眼眶下缘水平。测量者立于被测者右侧，将水平压板轻轻沿立柱下滑，轻压于被测者头顶。测量者读数时双眼应与压板平面等高读数，精确至小数点后一位，即0.1 cm。身长身长/身高（直接测量法）身高（直接测量法）l测量注意事项：身高坐高计应选择平坦靠墙的地方放置，立柱上的刻度尺应面向光源。测试前应常规检查身高坐高计：检查立柱是否
6、垂直、连接处是否紧密、零件有无松脱等并及时加以纠正。对身高坐高计进行零点校准，误差20%为肥胖；-（10%20%）为消瘦；20%为严重消瘦。测量值的判断标准：测量值的判断标准：实际体重与平时体重比实际体重与平时体重比临床意义：临床意义：反映机体能量营养状况的改变。实际体重与平时体重比实际体重与平时体重比(%)平时体重实际体重100%85%95%为轻度能量营养不良 75%85%为中度能量营养不良 75%为严重能量营养不良测量值的判断标准：测量值的判断标准：体体 重重 改改 变变临床意义：临床意义：反映机体能量与蛋白质代谢情况，提示是否存在蛋白质能量营养不良。体重改变体重改变(%)平时体重平时体重
7、实际体重100%体重改变的评价标准体重改变的评价标准 时间时间 中度体重丧失中度体重丧失 重度体重丧失重度体重丧失 1周 1个月 3个月 6个月 1%2%5%7.5%10%2%5%7.5%10%每日体重改变大于0.5kg，往往提示是体内水分改变的结果 利尿剂会造成体重丧失的假象 病人出现巨大肿瘤或器官肥大等，可掩盖脂肪组织和肌肉组织的丢失体重改变的假象判别体重改变的假象判别体质指数（体质指数（body mass indexbody mass index）BMI=体重（kg）身高（m）2临床意义：临床意义：反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。反映蛋白质能量营养不良以及肥胖症的可靠指标。临
8、床上临床上体质指数的改变可提示疾病的转归。男性BMI10、女性BMI12者很少能够存活，BMI20可能高度提示临床转归不佳和死亡。WHOWHO发布的成人发布的成人BMIBMI评定标准评定标准 等级 BMI值 等级 BMI值 营养不良 18.5正常 18.524.9肥胖前状态 25.029.9一级肥胖 30.034.9二级肥胖 35.039.9三级肥胖 40.0 我国成人我国成人BMIBMI判定标准判定标准 等级 BMI值 等级 BMI值 重度蛋白质-能量营养不良 16.0正常 18.523.9中度蛋白质-能量营养不良 16.016.9 超重 24.0轻度蛋白质-能量营养不良 17.018.4
9、肥胖 28.018岁以下青少年BMI的参考值为：1113岁：BMI15.0时存在蛋白质-能量营养不良 BMI13.0为重度营养不良1417岁：BMI16.5时存在蛋白质-能量营养不良 BMI14.5为重度营养不良 上上 臂臂 围（围（mid-arm circumference,MAC）临床意义：临床意义：MAC可反映营养状况，且与体重密切相关，可反映肌肉的发育状况。一般差值越大说明肌肉发育状况越好，反之越小说明脂肪发育状况良好。上臂围可反映肌蛋白贮存和消耗程度，是快速而简便的评价指标，也能反映能量代谢的情况。上臂围上臂围（cm）=上臂紧张围-上臂松弛围 上 臂 围（mid-arm circum
10、ference,MAC）上臂围测量示意图 l使用器材：无伸缩性刻度卷尺l上臂紧张围：指上臂肱二头肌最大限度收缩时的围度。l测量步骤：(1)被测者上臂斜平举450，手掌心向上握拳用力屈肘。(2)测量者站于被测者侧面或对面，将卷尺在上臂肱二头肌最粗处绕一周并读数(精确至小数点后一位即0.1 cm)。注意事项：(1)测量时被测者肌肉充分收缩，卷尺松紧度要适宜。(2)连续测量三次，每次测量误差0.5 cm，取均值。上臂紧张围上臂紧张围 l上臂松弛围：上臂松弛围：指上臂肱二头肌最大限度松弛时围度。l测量步骤：测量步骤：上臂紧张围测量后，将卷尺保持原位置不动，令被测者上臂缓缓伸直，用卷尺在肱二头肌最粗处绕
11、一周读数（精确至0.1cm）。注意事项：(1)上臂由紧张变换为松弛时，勿使卷尺移位。(2)测量误差0.5cm。上臂松弛围上臂松弛围MAC判断标准正常值的90%营养正常90%80%轻度营养不良80%60%中度营养不良60%严重营养不良正常值：男性平均为27.5cm 女性平均为25.8 cm 上臂肌围（上臂肌围（mid-arm muscle circumstance,MAMC)临床意义：临床意义：上臂肌围是反映肌蛋白量变化的良好指标,也反映体内蛋白储存的情况，臂肌围和血清蛋白含量密切相关，在血清蛋白低于28 g/L的病人中，87%病人臂肌围均缩小。臂肌围可作为病人营养状况好转或恶化的指标。上臂肌围
12、（上臂肌围（cm）=MAC（cm)-TSF(cm)判断标准：判断标准：我国男性上臂肌围平均为25.3cm，女性为23.2cm。美国男性为25.3cm，女性为23.2cm；日本男性为24.8cm，女性为21.0cm。皮褶厚度：皮褶厚度：上臂肱三头肌部 代表肢体皮下脂肪堆积情况；肩胛下角部 代表躯干背面；腹部(脐部)代表躯干腹面；髂嵴上部(髂部)代表躯干侧面。临床意义：临床意义：皮褶厚度可反映全身的脂肪含量，也反映人体皮下脂肪的分布情况。临床常用皮褶厚度估计脂肪消耗情况，并作为评价能量缺乏与肥胖程度的指标。皮褶厚度皮褶厚度l测量步骤：测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)测量者找
13、到肩峰和尺骨鹰嘴部位，两点连线的中点位即为测定位，用油笔标记；(3)顺自然皮褶方向（即手臂长轴），用左手拇指和食、中指夹提起被测位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(5)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即 0.1mm，每次所测数值误差5%。肱三头肌肱三头肌皮褶厚度皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）测量注意事项：1.同一部位2.测量压力恰当（10g/cm2）3.卡尺固定3s后读数4.测三次，取平均值正常值成年男性8.3cm，成年女性15.3c
14、m。正常值的90 为正常正常值的80-90 为体脂轻度减少正常值的6080 为体脂中度减少正常值的60以下 为体脂重度减少肱三头肌皮褶厚度肱三头肌皮褶厚度 TSF判断标准判断标准l测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)测量者找到被测者的肩胛下角位置并标注；(3)在肩胛下角下方1cm处，顺自然皮褶方向(即皮褶走向与脊柱呈450)，用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织；(4)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(5)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即 0.1mm，每次所测数值
15、误差40 mm，女性50 mm。正常 男性10-40 mm，女性20-40 mm。消瘦 男性10 mm，女性20 mm。髂髂(嵴上嵴上)部皮褶厚度部皮褶厚度l测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)在腋中线与髂嵴相交点上方（或脐水平线与腋中线相交点）垂直夹提起皮褶；(3)在该提起点下方用皮褶计测量其厚度，并读数。(4)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即 0.1mm，每次所测数值误差5%。l测量步骤：(1)被测者自然站立，被测部位充分裸露；(2)在受试者脐旁左方1cm处，顺自然皮褶方向（即水平位，与前正中线平行），用左手拇指和食、中指夹提起被测部位皮肤与皮下组织
16、；(3)在该提起点的下方用皮褶计测试臂夹住，右拇指松开皮褶计把柄，使测试臂充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后立即读数。(4)连续测量3次，记录以mm为单位，精确至小数点后一位即 0.1mm，每次所测数值误差5%。腹腹/脐部皮褶厚度脐部皮褶厚度 (1)皮褶厚度的变化是进行性的变化过程，短期内无论是否给予营养支持，变化不明显，营养不良或营养改善状况不能单纯依据皮褶厚度测定值，应与其他指标综合评价。应与其他指标综合评价。(2)皮褶厚度的正常值没有统一标准，是人群测定的平均值，只能作为参考。只能作为参考。临床应用应注意的问题临床应用应注意的问题 三、临床检查三、临床检查临床检查临床检查1.1.病史采
17、集病史采集（1）膳食史（2）已存在的病理与营养素影响因子（3）药物及治疗史（4）食物过敏史2.2.查体查体（1）恶液质（2）肌肉萎缩（3）毛发脱落（4）肝肿大（5）水肿与腹水（6）皮肤改变（7）维生素缺乏体征（8）必须氨基酸缺乏体征（9）微量元素缺乏体征WHO推荐查体推荐查体头头 发发面面 色色眼眼 嘴唇嘴唇舌、牙齿、牙龈舌、牙齿、牙龈皮皮 肤肤指指 甲甲CVSCNS消化系统消化系统临床表现可能的营养素缺乏头发：干燥、变细、易断、脱发、失去光泽鼻部：皮脂溢眼睛：眼干燥症、夜盲症、Bitot 斑 睑角炎舌：舌炎、舌裂、舌水肿牙：龋齿 齿龋出血、肿大口腔：口味减退或改变、口角炎、干裂蛋白质 能量、
18、必需脂肪酸、锌烟酸、维生素 B2、维生素 B6维生素 A维生素 B2、B6维生素 B2、B12、B6、叶酸、烟酸氟维生素 C锌、维生素 B2、烟酸临床表现可能的营养素缺乏甲状腺：肿大指甲：舟状指、指甲变薄皮肤：干燥、粗糙、过度角化 瘀斑 伤口不愈合 阴囊及外阴湿疹 癞皮病皮疹骨骼：佝偻病体征、骨质疏松碘铁维生素 A、必需脂肪酸维生素 C、K锌、蛋白质、维生素 C维生素 B2、锌烟酸维生素 D、钙临床表现可能的营养素缺乏神经：肢体感觉异常或丧失、运动无力腓肠肌触痛肌肉：萎缩心脏肥大心肌病体征生长发育：营养性矮小性腺功能减退维生素 B1、B12维生素 B12蛋白质-能量维生素 B1硒蛋白质能量锌四
19、、实验室检查四、实验室检查实验室检查实验室检查l应用范围：蛋白质、脂肪、维生素、微量元素的营养状况和免疫功能的测定。l应用价值：发现早期营养不良，区别类型，提供客观指标，确定营养素缺乏/过量。检查指标检查指标 1、测血液中营养成分浓度 2、测尿中营养成分排出和速率 3、测尿中营养成分代谢产物 4、测尿或血液中来源于营养素摄取不足时出 现的异常代谢产物 5、测定与营养素摄取量有关的血液成分或酶 活性的改变 6、进行负荷、饱和及同位素实验 目前应用取样最多的是尿和血液，近来毛发和指甲也可 用于测定某些营养素的营养状态。常见指标常见指标 血浆（清）蛋白 血浆氨基酸谱 氮平衡 肌酐身高指数免疫功能维生
20、素、微量元素等(1)正常值：3550g/L。(2)临床意义:1)持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋白质基质不足。2)是判断蛋白质营养不良的可靠指标。缺点:白蛋白的半衰期为20天，急性蛋白质丢失或短期内蛋白质摄入不足，白蛋白可以维持正常。临床观察营养治疗的效果，短期内也不能以血清白蛋白作为依短期内也不能以血清白蛋白作为依据。据。血清白蛋白（血清白蛋白（albumin，ALB）（3）血清ALB判断标准重度不足21g/L 中度不足21-27 g/L 轻度不足 28-34 g/L 正常 35-50 g/L(1)正常值：0.20.4 g/L。(2)临床意义:前白蛋白的半衰期为1.7天，比白蛋白能
21、更加及时反映营养状况和能量状况。临床上常作为评价蛋白-能量营养不良和反映近期膳食摄入状况的敏感指标。血清前白蛋白（血清前白蛋白（prealbumin，PA）中度不足0.10-0.15 g/L 轻度不足 0.16-0.20g/L 正常 0.2-0.4 g/L重度不足0.1g/L（3）血清PA的判断标准：(1)临床意义:转铁蛋白的半衰期为7天，临床上常用来评价营养治疗后营养状态与免疫功能的恢复率。血清转铁蛋白（血清转铁蛋白（transferrin，TFN）中度不足1.0-1.5 g/L 轻度不足 1.5-2.0g/L 正常 2.0-4.0 g/L重度不足2.2 如果 必需：非必需1.8，说明存在中
22、度以上营养不良氮平衡（氮平衡（nitrogen balance，NB）（2）临床意义：NB可反映蛋白质摄入是否满足机体的需要，及机体内 蛋白质合成和分解代谢的情况，是评价蛋白质营养状况最常用指标。（1）计算方法：B=I-（U+F+S）B指氮平衡、U指尿氮、F指粪氮、S指皮肤等氮损失。肌酐身高指数（肌酐身高指数（creatinine height index，CHI）CHI=Ucr排出量（mmol/24h)相同性别身高标准体重Ucr（mmol/24h)100（2）临床意义：CHI表示瘦体组织(LBM)亏空程度的灵敏指标 成人体内肌酸和磷酸肌酸的总含量较为稳定；运动和膳食的变化对尿中肌酐含量影响极
23、小；经K40计数，成人24h尿肌酐与瘦体组织量一致；水肿等对CHI影响较小。（1）计算方法（3）判断标准：90%免疫功能总淋巴细胞数目（total lymphocyte count，TLC）皮肤迟发性超敏反应（delayed cutaneous hypersensitivity，DCH）迟发性皮肤过敏试验迟发性皮肤过敏试验临床意义：评价蛋白质营养不良是否发生。测定方法：将抗原于前臂表明皮内注射，待24-48小时后测量接种出硬结直径，常用的致敏剂有链激酶/链道酶球菌、植物血凝素等。判断标准：若直径小于5 mm时免疫功能下降，至少中度营养不良。五、综合评价五、综合评价综合评价综合评价1.结合人体测
24、量、临床症状体征和实验室检查做出的综合评价2.主观全面评价和微型营养评定法的参数和临床应用常见指标常见指标1.预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）2.营养危险指数（nutritional risk index，NRI）3.营养评定指数（nutritional assessment index，NAI）4.腹部创伤指数（abdomen trauma index，ATI）等预后营养指数（预后营养指数（PNIPNI）临床意义：预后营养指数(PNl)是一个综合性营养评价指标，主要作为临床病人营养支持的指征，可用来评价外科病人术前营养状况及预测术后并发症发生率
25、及死亡率的高低。PNI计算公式：PNI=15816.6ALB0.78TSF0.20TFN 5.8DCH其中，ALB：血清白蛋白(g/L)TSF：肱三头肌皮褶厚度(mm)TFN：血清转铁蛋白(mg/L)DCH：迟发性超敏皮试反应(规定无反应者=0；硬结直径小于5mm=1；大于5mm=2)预后营养指数（预后营养指数（PNI）PNI的判断标准：PNI越高，表明病人发生手术并发症、术后感染及死亡率的机会就越大。因此，当临床病人的PNI30%时应及时进行营养支持。具体如下：PNI30，表明发生术后合并症及危险性小；30PNI40，表明存在轻度手术危险性；40PNI60,表示危险性低；55，存在高危险性。
26、主观全面评定（主观全面评定（subjective global assessment,SGA）包含指标：1）人体测量：身高、体重、体重丧失2）整体评定：生活类型、医疗、疾病状况3）膳食问卷：食欲、食物数量、餐次、营养素摄入量、摄食障碍4）主观评定：对健康和营养状况的自我监测判定方法：见书本。判断标准：MNA24：营养状况良好 23.5 MNA17：存在营养不良的风险 MNA17：营养不良微型营养评定（微型营养评定（mini nutritional assessment,MNA）第二节第二节 营养不良的类型营养不良的类型l 广义的营养不良应包括营养过剩和营养不足l 狭义的营养不良仅指营养不足蛋白
27、质蛋白质-热能营养不良热能营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）病因分型：1.原发性PEM：长期蛋白质和热能摄入不足。2.继发性PEM：各种疾病导致机体食欲下降、吸收不良、消耗增加或分解代谢亢进、合成代谢障碍等使蛋白质、热能不能满足需要。临床表现分型：（一）蛋白质（一）蛋白质-热能营养不良热能营养不良原因：因热能摄入不足，而逐渐消耗肌肉组织和皮下脂肪。常见于慢性疾病或长期饥饿的病人。特征：1、严重的肌肉和脂肪消耗，婴幼儿则生长发育迟缓。2、躯体和内脏组织量减少，血浆白蛋白显著降低。3、免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好，病人精 神及食欲尚好。营养评定：皮褶
28、厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低。（二）蛋白质营养不良（二）蛋白质营养不良原因：常见于长期蛋白质摄入不足或创伤和感染等应激状态下。特征：1、内脏蛋白耗损 2、疫功能低下 3、若不采取有效地措施的营养支持，可因免疫功能受 损导致严重的感染，甚至于死亡。营养评定：与蛋白质-热能营养不良型不同，该型伴有明显的生化 指标异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数 下降。原因：蛋白质和热能的摄入均不足所致。常见于晚期肿瘤病 人和消化瘘的病人。特征：这类病人因原本能量储备少，在应激状态下，体蛋白 急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等发症，病情危 重，死亡率高。（三）混合性营养不足（三）混合性营养不足营养评定：兼有marasmus和kwashiorkor的特点。蛋白质蛋白质-能量营养不良的判断要点能量营养不良的判断要点评价要点个人史食物/营养史人体测量实验室指标体检结果诊断指标（至少一个）先天性营养不良吸收不良疾病或残疾服用影响食欲的药物长期食物摄入不足母乳不足喂养不当饥饿拒食皮褶厚度减少BMI18.5，儿童可根据生长发育曲线图血红蛋白、血清蛋白、血清运铁蛋白、血清甲状腺素结合前蛋白等指标下降消瘦型：明显消瘦，肌肉重量减少，肌萎缩皮肤干燥、毛发稀少水肿型：凹陷性水肿，肝脏肿大皮肤干燥、毛发稀少色素沉着精神萎靡、反应冷淡 谢谢 谢！谢！406
