1、 病情观察病情观察及护理计划的制订及护理计划的制订1 即护理人员在工作中积极启动即护理人员在工作中积极启动视、听、问、触、嗅视、听、问、触、嗅等感觉器等感觉器官及辅助工具来获得有关病人官及辅助工具来获得有关病人病情信息的动态过程。病情信息的动态过程。一、病情观察的定义一、病情观察的定义病情观察2 二、病情观察的意义二、病情观察的意义1.1.及时发现病人病情变化及时发现病人病情变化,并提供相并提供相 应的治疗和护理措施应的治疗和护理措施,促进病人康复。促进病人康复。2.2.为医生确立诊断提供参考依据。为医生确立诊断提供参考依据。3.3.及时、准确地掌握或预见病情变化，及时、准确地掌握或预见病情变
2、化，为危重病人的抢救赢得时间。为危重病人的抢救赢得时间。3 三、病情观察的三、病情观察的方法方法(一一)直接观察法直接观察法 利用感觉器官观察病人。通过视、听、利用感觉器官观察病人。通过视、听、嗅、触、问诊等方法进行。嗅、触、问诊等方法进行。1、结合日常工作、结合日常工作随时随时进行观察进行观察2、通过经常巡视病房、通过经常巡视病房主动主动观察观察3、加强医护联系，、加强医护联系，重点重点观察观察4 1.1.借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪。2.2.阅读病历、检验报告、会诊报告及相关资料。阅读病历、检验报告、会诊报告及相关资料。(二二)间接观察法间
3、接观察法3.3.通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。通过与医生、家属交流、床边和书面交接班。5 生命体征生命体征 意识状态意识状态 瞳孔瞳孔 一般情况一般情况 治疗后反应的观察治疗后反应的观察 心理反应心理反应 四、病情观察的内容四、病情观察的内容6 （一）生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观生命体征是机体内在活动的一种客观 反映，是衡量机体健康状况的指标。反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一 定范围内相对稳定。定范围内相对稳定。当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血 压均可出现不同情
4、况的变化。压均可出现不同情况的变化。7 观察温度高低、热型及其伴随症状。观察温度高低、热型及其伴随症状。观察频率、节律和强弱。观察频率、节律和强弱。观察呼吸的频率、节律、深浅度、观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸道梗阻等。观察血压变化的原因、不同部位观察血压变化的原因、不同部位血压差异。血压差异。（下肢高于上肢：（下肢高于上肢：收缩压收缩压151520mmHg20mmHg，舒张压，舒张压10mmHg10mmHg左右。）左右。）（一）生命体征的观察8 （二）意识状态的观察（二）意识状态的观察意识是大脑高级神经中枢功能活动意识是
5、大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。的综合表现，即对环境的知觉状态。意意 识识 反反 应应 语语 言言思思 维维情情 感感 判断力判断力定向力定向力 正常人正常人清晰清晰敏捷精确敏捷精确流畅准确流畅准确合理合理正常正常正常正常9 意识障碍：意识障碍：是指个体对外界环境刺是指个体对外界环境刺 激激 缺乏正常反应缺乏正常反应 的一种精神状态。的一种精神状态。表现为表现为对自身及外界环境的对自身及外界环境的认知、记忆、思维、认知、记忆、思维、情感、定向力等情感、定向力等精神活动的异常改变。精神活动的异常改变。10 意识障碍可分：意识障碍可分：是最轻度的意识障碍。是最轻度的意识障碍
6、。病人处于持续睡眠状态，病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝。但反应迟钝。刺激去除后又很快入睡。刺激去除后又很快入睡。1.1.嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷11 其程度较嗜睡深。其程度较嗜睡深。表现为思维和语言不连贯，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。谵语或精神错乱。2.意识模糊意识模糊12 3.昏睡昏睡 病
7、人处于熟睡状态，不易唤醒。病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。停止刺激后即又进入熟睡。13 4.昏迷昏迷是一种大脑深度无意识状态是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍。最严重的意识障碍。深度昏迷深度昏迷浅度昏迷浅度昏迷昏迷昏迷14 浅浅 昏昏 迷迷 深深 昏昏 迷迷意识部分丧失意识部分丧失,无自主运动无自主运动完全丧失完全丧失,全身肌全身肌肉处于松弛状态。肉处于松弛状态。对声对声.光刺激均无反应光刺激均无反应,但对但对疼痛刺激有防御性屈曲疼痛刺
8、激有防御性屈曲.压压迫眶上神经有痛苦表情。迫眶上神经有痛苦表情。各种反射均存在各种反射均存在,如吞咽咳如吞咽咳嗽、角膜反射、以及瞳孔嗽、角膜反射、以及瞳孔对光反射。对光反射。P.R.BP无明显改变。无明显改变。对外界刺对外界刺 激的反应激的反应深浅反射深浅反射生命体征生命体征大、小便大、小便失禁或潴留失禁或潴留对外界各种刺激对外界各种刺激均无反应。均无反应。深浅反射均消失，深浅反射均消失，偶有深反射亢进偶有深反射亢进及病理反射出现。及病理反射出现。仅维持循环与呼吸仅维持循环与呼吸的最基本功能的最基本功能,R不不规则，规则，BP可下降。可下降。失禁或潴留失禁或潴留 意识及意识及 随意运动随意运动
9、 浅、深度昏迷的临床表现浅、深度昏迷的临床表现15 (三三)瞳孔的观察瞳孔的观察瞳瞳孔孔大小、大小、形状形状 是否对称，是否对称，对光反射对光反射 调节反射调节反射正常瞳孔正常瞳孔在自然光线下，直径为在自然光线下，直径为25mm，呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反射灵敏，对光反射灵敏，调节反射两侧相等。调节反射两侧相等。16 异异 常常 瞳瞳 孔孔瞳孔散大：瞳孔散大：瞳孔直径瞳孔直径5mm 称为瞳孔散大称为瞳孔散大双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。颠茄类药物中毒及濒死状态。单单 侧侧 瞳
10、瞳 孔孔 扩大、固扩大、固 定定常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔缩小：瞳孔缩小：瞳孔直径瞳孔直径2mm称为瞳孔缩小称为瞳孔缩小，1mm为针尖样瞳孔为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪常见于有机磷农药、氯丙嗪 吗啡等药物中毒吗啡等药物中毒单侧瞳孔缩小单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。17 危重病人颅脑病症头部外伤药物中毒等病人的瞳孔的观察应列为重点18 （四）对一般情况的观察：（四）对一般情况的观察：19 表情与面容表情与面容健康人表情自然、神态安怡。
11、健康人表情自然、神态安怡。疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫疾病时通常表现为痛苦、忧虑、疲惫 或烦躁或烦躁 等。等。某些疾病可出现特征性的面容与表情：某些疾病可出现特征性的面容与表情：20 特征性特征性 面面 容容表表 现现常见常见 病病面色苍白或灰暗，面容面色苍白或灰暗，面容憔悴憔悴,目光暗淡。目光暗淡。慢性消耗性慢性消耗性 疾病疾病特征性面容与表情特征性面容与表情 面肌消瘦，面容枯槁面肌消瘦，面容枯槁面色苍白，表情淡漠面色苍白，表情淡漠双目无神，眼眶凹陷双目无神，眼眶凹陷鼻骨嵴耸。鼻骨嵴耸。严重休克、严重休克、大出血、大出血、脱脱 水、水、急性腹膜炎急性腹膜炎面色潮红，鼻翼扇动，面色潮红，鼻
12、翼扇动，呼吸急促呼吸急促,口唇干口唇干裂裂 。急 性 热 病：急 性 热 病：大叶性肺炎、大叶性肺炎、疟疾等病人。疟疾等病人。急性病容急性病容慢性病容慢性病容病危面容病危面容21 二尖瓣面容二尖瓣面容双双 颊颊 紫紫 红红 口口 唇唇 发发 绀绀风湿性心脏病风湿性心脏病 病病 人人贫血面容贫血面容面色苍白，唇舌及面色苍白，唇舌及 结膜色淡结膜色淡,表情疲惫表情疲惫各类贫血病人各类贫血病人恐惧面容恐惧面容眼球突出眼球突出 眨动较少眨动较少甲状腺机能甲状腺机能亢进病人亢进病人 痛苦面容痛苦面容眉头紧皱眉头紧皱,闭目呻吟闭目呻吟 急腹症：急腹症：胆绞痛胆绞痛.肾绞痛肾绞痛破伤风病人破伤风病人 苦笑面
13、容苦笑面容面肌抽搐，痉孪面肌抽搐，痉孪22 应观察皮肤的弹性、颜色温度、应观察皮肤的弹性、颜色温度、湿度、完整性及有无出血、皮疹、湿度、完整性及有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况水肿、黄疸和紫绀等情况皮肤与黏膜皮肤与黏膜23 姿势与体位姿势与体位1、疾病影响患者的姿势体位：如急性、疾病影响患者的姿势体位：如急性 腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛。腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛。2、极度衰弱的患者因不能自行调换或变、极度衰弱的患者因不能自行调换或变 换肢体的位置呈被动卧位。换肢体的位置呈被动卧位。3、长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱、长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱 及韧带退化、关节强直等。及
14、韧带退化、关节强直等。24 营养与饮食营养与饮食1、饮食对疾病的诊断、治疗有、饮食对疾病的诊断、治疗有 重要意义。重要意义。2、应观察患者饮食情况：如食量、应观察患者饮食情况：如食量 的多少、饮食习惯有无特殊嗜的多少、饮食习惯有无特殊嗜 好等。好等。25 对呕吐（物）的观察：对呕吐（物）的观察：呕吐的呕吐的次数、发生时间、方式次数、发生时间、方式 呕吐呕吐物物的的 性状、量、色、气味性状、量、色、气味呕吐时呕吐时所伴随的所伴随的症状症状(1)(1)呕吐的方式呕吐的方式一般性呕吐一般性呕吐中枢性呕吐中枢性呕吐伴随恶心，吐后胃内舒适。伴随恶心，吐后胃内舒适。不伴随恶心，呕吐呈不伴随恶心，呕吐呈喷射
15、状，喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎脑膜炎等颅内压升高的病人。脑膜炎等颅内压升高的病人。26 (2)(2)呕吐的呕吐的颜色：颜色：呕吐物呈鲜红色呕吐物呈鲜红色呕吐物呈咖啡色呕吐物呈咖啡色 呕吐物呈黄绿色呕吐物呈黄绿色 呕吐物呈暗灰色呕吐物呈暗灰色急性大出血时急性大出血时 陈旧性出血或出血相对缓慢陈旧性出血或出血相对缓慢胆汁反流人胃内胆汁反流人胃内胃内容物在胃内滞留且腐败胃内容物在胃内滞留且腐败(3)(3)伴随症状：伴随症状：呕吐伴腹痛、腹泻：呕吐伴腹痛、腹泻：常见于急性胃肠炎、食物中毒。常见于急性胃肠炎、食物中毒。喷射状呕吐伴剧烈头痛：喷射状呕吐伴剧烈头痛：常见于颅
16、内高压。常见于颅内高压。呕吐伴眩晕及眼球震颤：呕吐伴眩晕及眼球震颤：常提示前庭功能障碍。常提示前庭功能障碍。27 会影响进食和营养物质的吸收。会影响进食和营养物质的吸收。可引起大量胃液丢失，造成水、电解质可引起大量胃液丢失，造成水、电解质 及酸碱平衡的紊乱。及酸碱平衡的紊乱。剧烈呕吐还可引起贲门撕裂而致上消化出血。剧烈呕吐还可引起贲门撕裂而致上消化出血。呕吐物不慎吸人可造成窒息及吸人性肺炎。呕吐物不慎吸人可造成窒息及吸人性肺炎。长期频繁呕吐对人体的影响长期频繁呕吐对人体的影响:28 1、观察排泄物（粪、尿、汗液、观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）性状、量、颜色、痰液等）性状、量、颜色、气味、次
17、数。气味、次数。2、有无尿潴留、便秘、大小便失禁。、有无尿潴留、便秘、大小便失禁。对排泄物的观察：对排泄物的观察：29 治疗后反应的观察治疗后反应的观察1、用药后反应：、用药后反应：注意观察注意观察药物疗效、药物疗效、副作用及毒性反应。副作用及毒性反应。如高热病人给予退热药后应及时观察体温如高热病人给予退热药后应及时观察体温 下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况。下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况。用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象。质紊乱的现象。应用青霉素的患者应注意观察应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。有无过敏反应等。30 2、特殊治疗后
18、反应、特殊治疗后反应治疗后反应的观察治疗后反应的观察危重患者常需进行一些特殊的治疗危重患者常需进行一些特殊的治疗如导尿、吸氧、输血如导尿、吸氧、输血 、手术等都必须仔细观察。、手术等都必须仔细观察。吸痰时观察患者的缺氧情况。吸痰时观察患者的缺氧情况。吸氧后观察患者缺氧程度的改善吸氧后观察患者缺氧程度的改善手术后观察血压、伤口及出血等情况。手术后观察血压、伤口及出血等情况。放置引流者观察引流液是否通畅，其颜色、放置引流者观察引流液是否通畅，其颜色、性质、量。性质、量。31 心理反应心理反应 危重患者由于病情严重，住在抢救室内，危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生实施多
19、种抢救措施，往往会产生焦虑、焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应等心理反应 。护士应护士应注意观察患者的语言与非语言注意观察患者的语言与非语言 行为、异常情绪行为、异常情绪等心理反应，及时与等心理反应，及时与 患者、家属、医生沟通交流，以保证患者、家属、医生沟通交流，以保证 抢救、治疗的进行。抢救、治疗的进行。32 观察病情是护士的基本职责观察病情是护士的基本职责n 病情观察病情观察是护理危重患者的前提。是护理危重患者的前提。n 病情观察是一项系统工程。病情观察是一项系统工程。n 病情观察病情观察贯穿于护理的全过程。贯穿于护理的全过程。n 要求护士必须具备要求护士必须具
20、备:高度的责任心高度的责任心 广博扎实的理论知识广博扎实的理论知识 丰富的临床经验丰富的临床经验 敏锐的观察能力敏锐的观察能力33 护理计划的制定运用护理程序的科学方法运用护理程序的科学方法对病人进行收集资料对病人进行收集资料作出护理评估作出护理评估确定护理问题确定护理问题制定护理措施制定护理措施 原则：原则：34 一、护理程序的定义一、护理程序的定义是以促进和恢复护理对象的健康为目标，是以促进和恢复护理对象的健康为目标，进行的一系列有目的、有计划的护理活动，进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，具有决策和反馈功能的过程，对
21、护理对象进行主动、对护理对象进行主动、全面的整体护理，全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。使其达到最佳健康状态。35 护理程序的特性护理程序的特性1、病人中心性、病人中心性2、护士知识性、护士知识性3、持续变化性、持续变化性4、相互影响性、相互影响性5、个体差异性、个体差异性6、普遍适用性、普遍适用性36 护理程序的步骤护理程序的步骤37 （一）评估（一）评估收集资料收集资料核实资料核实资料记录资料记录资料资料的内容资料的内容1、一般资料、一般资料 6、检查结果、检查结果2、现在健康状况、现在健康状况 7、用药情况、用药情况3、既往健康状况、既往健康状况 8、心理状况、心理状况4、家族史、家
22、族史 9、社会情况、社会情况5、体检结果、体检结果 10、应激事件、应激事件38 具有明确的护理专业性目标的具有明确的护理专业性目标的,以提问和回答作为主要手段的以提问和回答作为主要手段的两人之间的对话两人之间的对话。收集资料的方法收集资料的方法1、观察、观察 用感官获得信息并作出判断用感官获得信息并作出判断2、交谈交谈3、体检、体检4、查阅、查阅39 是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康是针对个人、家庭或社区对现存的、潜在的健康问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士问题及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果为达到预期结果选择护理措施的基础，
23、这些结果是应由护士负责的。是应由护士负责的。（二）护理问题（二）护理问题护理问题的概念护理问题的概念40 首优问题首优问题:直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。直接威胁生命并需立即采取行动解决的问题。中优问题中优问题:不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题。不直接威胁生命但可能导致身心不健康的问题。次优问题次优问题:不属于此次发病的直接反应的问题。不属于此次发病的直接反应的问题。（三）计划与措施（三）计划与措施排列优先顺序：排列优先顺序：41 注意：注意：排列顺序并不意味着只有将首优问题排列顺序并不意味着只有将首优问题 完全解决后，才解决其它问题。完全解决后，才解决其它问题。首优问题也可
24、以同时存在几个。首优问题也可以同时存在几个。首优问题可以是尚未出现的问题。首优问题可以是尚未出现的问题。排列顺序随病情及心情不同而变化。排列顺序随病情及心情不同而变化。42 制定目标制定目标 目标目标是是期望护理对象在接受护理期望护理对象在接受护理干预后的干预后的行为行为、功能功能、认知认知、情感情感/感感觉觉方面的改变。方面的改变。1.目标的定义目标的定义便秘便秘:与痔疮致排便疼痛有关与痔疮致排便疼痛有关病人能够病人能够学会减轻排便时疼痛的方法学会减轻排便时疼痛的方法便秘便秘:与痔疮致排便疼痛有关与痔疮致排便疼痛有关病人能够病人能够每每12天排便天排便1次次便秘便秘:与痔疮致排便疼痛有关与痔
25、疮致排便疼痛有关病人能够病人能够说出导致便秘的相关因素说出导致便秘的相关因素便秘便秘:与痔疮致排便疼痛有关与痔疮致排便疼痛有关病人病人自述在排便时疼痛减轻自述在排便时疼痛减轻43 2.制定目标的意义制定目标的意义 明确工作方向明确工作方向 便于制定措施便于制定措施 提供评价标准提供评价标准制定目标制定目标44 目标的陈述方式目标的陈述方式 陈述公式：陈述公式：(主语主语)+谓语谓语 +行为标准行为标准 +(条件状语条件状语)+评价时间评价时间 如：如：病人病人 能行走能行走 100100米米 (借助双拐借助双拐)4)4日后日后 目标的种类目标的种类 短期目标短期目标 -长期目标长期目标 护士明
26、确任务护士明确任务 病人树立信心病人树立信心45 实施实施做什么做什么谁去做谁去做怎样做怎样做何时做何时做评估、评价评估、评价1、实施前的准备、实施前的准备2、实施、实施 3、实施后的记录、实施后的记录及时、准确、真实、重点突出及时、准确、真实、重点突出46 评价评价收集资料收集资料比较资料与目标并做出判断比较资料与目标并做出判断修定护理计划修定护理计划贯穿全程贯穿全程47 根据目标实现程度修定护理计划根据目标实现程度修定护理计划目标实现的程度目标实现的程度 1.目标目标完全完全实现实现 2.目标目标部分部分实现实现 3.目标目标未未实现实现停止停止分析原因分析原因收集资料收集资料准确、全面否
27、准确、全面否护理诊断护理诊断正确否正确否目标目标正确否正确否护理措施护理措施设计得当否设计得当否 执行有效否执行有效否病人配合病人配合否否根据新出现的护理诊断增加护理计划根据新出现的护理诊断增加护理计划48 49 病情介绍病情介绍 患者患者王某，王某，男男性性5555岁，因岁，因发现高血压发现高血压3030余余年，年，突发剧烈头痛、突发剧烈头痛、头晕、胸闷、恶心、喷射状呕吐头晕、胸闷、恶心、喷射状呕吐3 3小时，小时，急诊平车入院。查：急诊平车入院。查：T 36.8T 36.8、P 79P 79次次/分、分、R 18R 18次次/分、分、BP 230/110mmHgBP 230/110mmHg
28、，精神差、急性病容，焦虑，尿潴溜。，精神差、急性病容，焦虑，尿潴溜。诊断诊断为为高血压高血压危象危象、脑梗塞、冠心病。脑梗塞、冠心病。50 护理问题、计划及措施护理问题、计划及措施1 1、血压高：、血压高：密切观察血压变化，维持正常生命体征。密切观察血压变化，维持正常生命体征。措施措施:（1 1）予心电血压监测。）予心电血压监测。（2 2）遵医嘱使用降压药，如硝普钠。）遵医嘱使用降压药，如硝普钠。使用硝普钠注意事项：使用硝普钠注意事项：a.a.小剂量开始，密切观察血压变化。小剂量开始，密切观察血压变化。b.b.现配现用，每现配现用，每6 6小时更换小时更换1 1次。次。c.c.必需避光使用。必
29、需避光使用。51 2 2、头痛、头晕：、头痛、头晕：密切观察病情，随时发现病情变化。密切观察病情，随时发现病情变化。措施：措施：（1 1）密切观察头痛的性质、持续时间及伴随症状。）密切观察头痛的性质、持续时间及伴随症状。（2 2）注意观察神志、瞳孔的变化）注意观察神志、瞳孔的变化1 1次次/小时。小时。（3 3）卧床休息，取半卧位，减少活动）卧床休息，取半卧位，减少活动,予吸氧予吸氧3 3升升/分。分。（4 4）注意观察有无恶心呕吐，呕吐的方式及呕吐物的）注意观察有无恶心呕吐，呕吐的方式及呕吐物的 性质、颜色、量。性质、颜色、量。（5 5）每次呕吐后予温开水漱口。）每次呕吐后予温开水漱口。52
30、 3 3、尿潴溜：避免泌尿系感染，、尿潴溜：避免泌尿系感染，训练膀胱，自主排尿训练膀胱，自主排尿措施：（措施：（1 1）尿道口擦洗）尿道口擦洗 2 2次次/日。日。（2 2）膀胱冲洗）膀胱冲洗 1 1次次/日日 （3 3）更换尿袋）更换尿袋1 1次次/日。日。（4 4）予留置尿管，每）予留置尿管，每4 4小时定时开放。小时定时开放。（5 5）准确记录）准确记录2424小时出入量。小时出入量。53 4 4、便秘：定时排便，保持大便通畅。、便秘：定时排便，保持大便通畅。措施：措施：（1 1）嘱病人每日成定时床上排便，屏风遮挡）嘱病人每日成定时床上排便，屏风遮挡。（2 2）嘱病人多进食粗纤维的食物如
31、：芹菜、大蕉等。）嘱病人多进食粗纤维的食物如：芹菜、大蕉等。（3 3）指导病人按顺时针方向按摩腹部）指导病人按顺时针方向按摩腹部 2 2次次/日。日。（4 4）必要时遵医嘱予口服果导片或肛注开塞露。）必要时遵医嘱予口服果导片或肛注开塞露。54 5 5、焦虑：减轻焦虑情绪，增加舒适感。、焦虑：减轻焦虑情绪，增加舒适感。措施：措施：（1 1）热情对待患者，主动介绍工作人员、）热情对待患者，主动介绍工作人员、病区环境及规章制度。病区环境及规章制度。（2 2）介绍有关疾病知识、健康保健知识。）介绍有关疾病知识、健康保健知识。（3 3）指导患者正确服药，密切观察血压变化。）指导患者正确服药，密切观察血压
32、变化。（4 4）按规定时间探视，鼓励家庭成员及朋友）按规定时间探视，鼓励家庭成员及朋友 多关心病人。多关心病人。（5 5）耐心倾听病人主诉，尽量满足其需求。）耐心倾听病人主诉，尽量满足其需求。55 6 6、不良生活习惯：、不良生活习惯：指导病人戒烟，少量饮酒，养成良好生活习惯。指导病人戒烟，少量饮酒，养成良好生活习惯。措施：措施：（1 1）帮助患者了解高血压与吸烟、饮酒的关系及危害性。）帮助患者了解高血压与吸烟、饮酒的关系及危害性。（2 2）监督并鼓励患者戒烟。）监督并鼓励患者戒烟。（3 3）指导患者控制少量饮酒：可饮用少量红酒）指导患者控制少量饮酒：可饮用少量红酒2 2次次/周。周。（4 4）适当进行床边活动，以不疲劳、不感心慌、气促为宜。）适当进行床边活动，以不疲劳、不感心慌、气促为宜。（5 5）指导病人合理饮食搭配：）指导病人合理饮食搭配：a.a.低盐低盐:每日食盐量每日食盐量5g5g。b.b.低脂、低胆固醇饮食：避免肥肉、蛋黄等食物，低脂、低胆固醇饮食：避免肥肉、蛋黄等食物，多吃海鱼、豆腐等。多吃海鱼、豆腐等。c.c.鼓励多食新鲜水果蔬菜，如：橘子、香蕉、芹菜。鼓励多食新鲜水果蔬菜，如：橘子、香蕉、芹菜。56
