1、 第二十三章第二十三章 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理第三节第三节 胆石病和胆道感染胆石病和胆道感染第四节第四节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病第五节第五节 胆道肿瘤胆道肿瘤第六节第六节 护护 理理 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要一、肝内胆管二、肝外胆管 左右肝管 肝总管 胆总管 胆囊解剖三、胆囊四、胆囊管胆囊的生理功能胆囊的生理功能o 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁o 排出胆汁排出胆汁o 分泌功能分泌功能第二十三章第二十三章 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理第一节第一节 解剖生理概要
2、解剖生理概要 第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理第三节第三节 胆石病胆石病第四节第四节 胆道感染胆道感染第五节第五节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病第六节第六节 胆道肿瘤胆道肿瘤第七节第七节 护护 理理 1 1、B B超超 （最常用）（最常用）2 2、放射学检查、放射学检查 腹部腹部X X线平片（少部分显影）线平片（少部分显影）口服法胆囊造影（口服法胆囊造影（OCOC）静脉法胆道造影静脉法胆道造影(IVC)IVC)经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）内镜逆行胰胆管造影（内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）术中及术后胆管造影（术中及术后胆管造影（IOCIOC
3、、POCPOC）CTCT、MRIMRI第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理 胆囊结石CT影像胆结石三维成像第二十三章第二十三章 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理第三节第三节 胆石病胆石病第四节第四节 胆道感染胆道感染第五节第五节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病第六节第六节 胆道肿瘤胆道肿瘤第七节第七节 护护 理理 第三节第三节 胆石病胆石病：一、概述一、概述胆石病：胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。指发生在胆囊和胆管的结石。病因：病因：胆道感染、代谢异胆道感染、代谢异 常、
4、胆道蛔虫所致常、胆道蛔虫所致结石的类型：结石的类型：胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石 二二、胆囊结石、胆囊结石病因病因 胆囊收缩功能减低胆囊收缩功能减低 胆囊内胆汁淤积胆囊内胆汁淤积病理病理引起胆囊积液、粘膜损伤出血、胆囊炎引起胆囊积液、粘膜损伤出血、胆囊炎症、致胆囊癌症、致胆囊癌 二、胆囊结石二、胆囊结石临床表现临床表现 不发生梗阻无症状，结石嵌顿时不发生梗阻无症状，结石嵌顿时的表现：的表现：腹痛（胆绞痛）、黄疸腹痛（胆绞痛）、黄疸 消化不良症状消化不良症状 Mirizzi Mirizzi综合征综合征处理原则处理原则 手术治疗手术治疗（胆囊造口或切除）（胆囊造
5、口或切除）非手术治疗非手术治疗胆囊造瘘术胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 三、胆管结石三、胆管结石n分肝外和肝内胆管结石n病因：病因：肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫n病理：病理：一、肝外胆管结石一、肝外胆管结石 胆管梗阻、继发性感染胆管梗阻、继发性感染 肝细胞损伤、肝源性胰腺炎肝细胞损伤、肝源性胰腺炎 二、二、肝内胆管结石肝内胆管结石 肝内胆管狭窄、肝管炎、胆管癌肝内胆管狭窄、肝管炎、胆管癌 三、胆管结石三、胆管结石临床表现临床表现 （一）（一）肝外胆管结石肝外胆管结石 1 1、单纯结石上腹不适、消化不良、单纯结石上腹不适、消化不良 2 2、梗阻时出现、梗阻时出现Charc
6、otCharcot三联症三联症 腹痛、寒战高热、黄疸（波动性）腹痛、寒战高热、黄疸（波动性）（二）肝内胆管结石（二）肝内胆管结石 肝区胸背胀痛肝区胸背胀痛 肝硬化肝硬化 肝脓肿等肝脓肿等 MRI造影三维成像结石 三、胆管结石三、胆管结石处理原则处理原则 手术治疗手术治疗 胆总管探查、切开取石、胆总管探查、切开取石、T T管引流管引流 胆总管空肠胆总管空肠Rouxen-YRouxen-Y吻合术吻合术 OddiOddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜经内镜OddiOddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术 非手术治疗非手术治疗 一般治疗一般治疗 取石、溶石取石、溶石 中西医结合疗法中西医结合疗法胆总
7、管探查、取石、T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术第二十三章第二十三章 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理第三节第三节 胆石病胆石病第四节第四节 胆道感染胆道感染第五节第五节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病第六节第六节 胆道肿瘤胆道肿瘤第七节第七节 护护 理理 第四节胆道感第四节胆道感染染急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎（一）（一）病因病因：胆囊管梗阻胆囊管梗阻 致病菌入侵致病菌入侵 创伤、化学性刺激创伤、化学性刺激
8、（二）（二）病理病理 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔 （三）（三）临床表现临床表现全身中毒症状全身中毒症状胆绞痛胆绞痛黄疸黄疸（三）（三）治疗原则治疗原则禁食、补液禁食、补液应用抗生素应用抗生素解痉止痛解痉止痛消炎利胆中草药消炎利胆中草药 （急性期不主张手术）（急性期不主张手术）三、慢性胆囊炎三、慢性胆囊炎临床表现临床表现 有典型胆绞痛病史有典型胆绞痛病史 消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛 右上腹轻压痛右上腹轻压痛 B B超超处理原则处理原则 症状明显且伴结石者（手术）症状明显且伴结
9、石者（手术）症状轻且无结石者（保守）症状轻且无结石者（保守）不能耐受手术者（保守）不能耐受手术者（保守）四、急性梗阻性化脓性胆管炎四、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）又称重症胆管炎（又称重症胆管炎（ACSTACST）是肝内外结石最凶险的并发症是肝内外结石最凶险的并发症病因：病因：胆道梗阻胆道梗阻+胆道急性化脓性细菌感染。胆道急性化脓性细菌感染。常见于：常见于：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤壶腹部肿瘤临床表现：临床表现：ReynoldsReynolds五联症五联症 Charcot Charcot三联症三联症+休克休克+神志改变神志改变处理原则
10、：处理原则：紧急手术（切开减压、紧急手术（切开减压、T T管引流）管引流）全身支持全身支持 联合抗菌素联合抗菌素第二十三章第二十三章 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理第三节第三节 胆石病和胆道感染胆石病和胆道感染第四节第四节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病第五节第五节 胆道肿瘤胆道肿瘤第六节第六节 护护 理理 第四节 胆道蛔虫n胆道蛔虫（biliary ascariasis)农村儿童多见n病因：蛔虫喜碱恶酸、钻孔习性 胃肠功能紊乱 驱虫不当 oddi括约肌功能失调n病理：绞痛 胆道感染、结石、穿孔
11、 肝脓肿 胰腺炎 第四节 胆道蛔虫n临床表现 剑突下钻顶样痛 坐卧不安 大汗淋漓 伴恶心呕吐（时有吐出蛔虫）间歇期可如常人n体征 剑突右下方固定轻度深压痛，无肌紧张，即体仅征与症状不相符（为本病的特点）第四节 胆道蛔虫n辅助检查：化验：WBC 轻度，嗜酸性 大便 可见蛔虫卵 超：可示胆管的蛔虫形成之平行光带 静脉胆道造影可助诊断 第四节 胆道蛔虫n治疗原则：n（一）非手术（为主）、发作时禁食、补液 、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）、利胆驱虫（颠茄合剂、33硫酸镁、驱虫灵、左旋咪唑、鸟梅汤、酸性药如阿斯匹林、食用醋、维生素等）n（二）手术：经非手术无效，且并发胆管炎、胆道出血、胆石、肝脓肿、急性胰腺
12、炎等时行手术治疗，手术行胆总管切开取虫、管引第二十三章第二十三章 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理第三节第三节 胆石病和胆道感染胆石病和胆道感染第四节第四节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病第五节第五节 胆道肿瘤胆道肿瘤第六节第六节 护护 理理 第五节 胆道肿瘤n一、胆囊息肉样变n临床表现（大多无症状）右上腹不适、消化不良 右上腹深压痛 B超、CT：胆囊内隆起回声光团、不伴 声影n处理原则：胆囊切除（有恶变可能）第五节 胆道肿瘤n二、胆囊癌（carcinoma of gallbladder)少见n病因
13、 与胆囊息肉和结石有关n病理 位于体底部，多为腺癌，直接浸润和淋巴转移为主 Nevin分期：I 粘膜内原位癌；II 粘膜和肌层 III 囊壁全层 IV 全层和周围淋巴结 V 肝及其他脏器转移n临床表现（分三期）I期：（原位癌）无症状，或右上腹隐痛、食 欲不振、恶心等慢性胆囊炎表现 II期：（早期浸润癌）腹痛、黄疸、发热等胆 囊炎结石梗阻征。III期：（晚期浸润癌）典型腹痛、黄疸、心呕吐、贫血、恶病质，腹部肿块等实验室：CEA、CA-199、CA-125可呈阳性B超、CT或X线胆囊造影可确诊处理原则 胆囊切除术 胆囊癌根治术 姑息手术 胆囊癌CT影像 第五节 胆道肿瘤n三、胆管癌（carcino
14、ma of bile duct)指原发于左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌，60岁以上男性多见，5070%发生在上1/3段。n病因病理 多并发于胆管结石、硬化性胆管炎、先天性胆管扩张症、慢性炎性肠炎等。常为腺癌，形态分乳头状、结节状和弥漫性 主要沿管壁浸润和淋巴转移。n临床表现 进行性黄疸，伴皮肤瘙痒、大便陶土色、上腹隐、痛胀痛和绞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等 肝大、质硬、触痛、腹水n实验室检查：胆红素、AKP、转氨酶增高nB超、PTCD、ERCP可确诊n处理原则 上段：行肿瘤切除胆管空肠吻合术 下段：行胰十二指肠切除术 姑息手术：单纯胆管空肠吻合或内支架或PTC置管内引流胰十二指
15、肠切除术第二十三章第二十三章 胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理 第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 第二节第二节 胆道疾病的特殊检查及护理胆道疾病的特殊检查及护理第三节第三节 胆石病和胆道感染胆石病和胆道感染第四节第四节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病第五节第五节 胆道肿瘤胆道肿瘤第六节第六节 护护 理理 术前评估术前评估 健康史 身体状况 心理社会支持状况术后评估术后评估 手术情况 身体状况 心理和认知状况护理评估护理评估【护理诊断【护理诊断/问题】问题】【护理评估】【护理评估】（一）疼痛 疼痛减轻（二）体温过高 感染控制、体温恢复正常（三）体液不足 病人体液维持在正常（四）营养失调 营养状况
16、得到改善（五）皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染（六）焦虑恐惧 情绪稳定，自述焦虑减轻（七）潜在并发症 并发症得到及时发现和处（胆道出血、胆瘘）理或并发症未发生 护理措施护理措施术前护理术前护理 病情病情观察观察（生命体征、腹部情况）（生命体征、腹部情况）禁食禁食（或少油饮食）（或少油饮食）对症对症（缓解腹痛、降温、）（缓解腹痛、降温、）补液补液 应用应用抗菌素抗菌素 术前准备术前准备（心理护理、备皮、备血、（心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等）皮试、吸氧、护肝等）术后护理术后护理 1 1、病情观察：、病情观察：生命体征生命体征 （心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。（心率、心律变化，低
17、血糖、脑缺氧）。腹部情况腹部情况 （有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。（有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见T T管引流）管引流）2 2、半坐卧位、半坐卧位 3 3、禁食、禁食（胃肠功能恢复止）（胃肠功能恢复止）4 4、继续补液、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）5 5、应用应用抗菌素抗菌素 6 6、酌情酌情止痛止痛 7 7、T T管引流的护理管引流的护理 ：n妥善固定，避免脱出。妥善固定，避免脱出。n保持有效引流。保持有效引流。n观察并记录引流液量、颜色、性状。观察并记录引流液量、颜色、性状。
18、n预防感染。预防感染。n拔管（拔管（2 2周左右）周左右）n8 8、并发症的观察和预防、并发症的观察和预防n黄疸黄疸：监测血清胆红素，肌注：监测血清胆红素，肌注VKVK1 1，剪短指甲。剪短指甲。n出血出血：100100ml/h 3ml/h 3小时以上或有休克征象。小时以上或有休克征象。n胆漏胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。餐。护理评价n(一)病人疼痛的缓解是否缓解。n(二)体温是否恢复正常。n(三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。n(四)营养状况是否改善，体重是否增加。n(五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。n(六)病人心态是否平稳，
19、能否配合治疗和护理n(七)并发症是否得到预防及时发现和处理。v 指导饮食，合理休息v 按时服药，定期复查v 带T管的注意事项 健康教育 小结n 胆道炎和胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆石有三种：即胆色素、胆固醇、混合性结石，我国常见为胆色素结石。胆结石主要表现为上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大的结石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的结石常易发生堵塞，引起胆管梗阻，而引起剧烈绞痛、阻塞性黄疸，出现夏柯氏综合征，当胆管完全梗阻后，引发急性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）甚至危及生命。胆囊炎和胆结石的诊断方法：除临床表现外，有B超、CT及 X线胆道造影（口服
20、、静脉、经皮胆管穿刺）等，目前治疗是采取药物（抗炎、利胆、止痛、溶石等）震波碎石、手术等综合治疗，急性胆管炎应紧急手术减压 小结n胆道蛔虫多因肠蛔虫上窜胆管痉挛所致，主要表现为间歇性剧烈钻顶痛，伴呕吐蛔虫，检查腹部体征不明显，处理以安蛔、驱虫、抗炎等保守治疗为主。n胆囊癌多合并结石和炎症出现，早期被结石和炎症表现所掩盖，后期出现贫血、恶病质和转移征，胆管癌主要症状为进行性加深的黄疸、典型阻塞性黄疸表现，后期出现贫血、恶病质和转移征。胆囊癌、胆管癌目前唯一的治疗是早期手术。n胆道疾病的手术前后护理除与腹部疾病的护理相同外，术前检查要禁食、备脂餐和作造影剂皮试。术后重点是“T”管护理和防治黄疸、出血和胆漏等并发症。复习思考题n1、按其成分胆道结石分哪几种？各有何特点？n2、常用胆道影像学检查方法有哪些？n3、急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现？处理原则？n4、胆道蛔虫有何特点如何处理？n5、胆囊癌和胆管癌各有何特点？n6、胆道疾病护理内容包括哪些？胆道引流管如何护理？谢谢！
