1、手毁损伤护理查房手毁损伤护理查房杨洋杨洋2016-05-2016-05-2424查房目标查查房房目目标标检查责任护士对患者的病检查责任护士对患者的病情掌握和护理措施落实情情掌握和护理措施落实情况。况。掌握掌握VSDVSD及持续冲洗的相及持续冲洗的相关知识及护理。关知识及护理。病史汇报病史汇报http:/www.ppthi- 一般资料一般资料床号床号:39 39 姓名姓名:顾先锋顾先锋性别性别:男男 年龄年龄:3131岁岁 民族民族:汉汉 职业职业:工人工人 籍贯籍贯:安徽安徽 学历：初中学历：初中住院号住院号:0300026991诊断：左手毁损伤诊断：左手毁损伤 主诉及病史主诉及病史 主诉主诉
2、:外伤致左手疼痛流血畸形一小时外伤致左手疼痛流血畸形一小时 现病史现病史:1 1小时前，患者因不慎外伤致左前臂、手疼痛、流小时前，患者因不慎外伤致左前臂、手疼痛、流血、功能障碍，左手外形丧失，桡侧半缺如。立即至我院血、功能障碍，左手外形丧失，桡侧半缺如。立即至我院就诊，给予左前臂、左手正斜位片：左手第一掌骨、舟骨就诊，给予左前臂、左手正斜位片：左手第一掌骨、舟骨桡侧半、大多角骨、小多角骨桡侧半均缺如，示中小指中桡侧半、大多角骨、小多角骨桡侧半均缺如，示中小指中远节指骨缺如，环指近指间关节脱位。急诊给予包扎，为远节指骨缺如，环指近指间关节脱位。急诊给予包扎，为进一步诊治，急诊拟进一步诊治，急诊拟
3、“左手毁损伤左手毁损伤”予以收入院。予以收入院。病史汇报病史汇报四四史史既往史既往史:平素健康状况良好否认有食平素健康状况良好否认有食物及药物过敏史。物及药物过敏史。个人史个人史:出生生长于原籍，无血吸虫出生生长于原籍，无血吸虫疫水接触史，嗜烟史十余年。疫水接触史，嗜烟史十余年。婚育史婚育史:未婚。未婚。家族史家族史:家庭健康状况。家庭健康状况。病史汇报病史汇报专科情况专科情况 左前臂下左前臂下1/31/3掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损，创面达掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损，创面达20cmX15cm20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露。大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露
4、。骨质缺损重。左手可见拇指碎烂不成形，大鱼际肌碎烂不骨质缺损重。左手可见拇指碎烂不成形，大鱼际肌碎烂不成形，第一掌骨及桡侧部分舟骨缺如，示中环小指中远节成形，第一掌骨及桡侧部分舟骨缺如，示中环小指中远节严重损伤伴部分缺损，皮肤广泛严重挫裂伤。完全离断的严重损伤伴部分缺损，皮肤广泛严重挫裂伤。完全离断的示中环小指中远节，严重毁损，外形不完整，张力低。伤示中环小指中远节，严重毁损，外形不完整，张力低。伤口有出血。伤口严重污染。其余肢体未发现明显异常。口有出血。伤口严重污染。其余肢体未发现明显异常。病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报http:/www.ppthi-入院护理评估入院护理评估 心理状况心理
5、状况：恐惧恐惧，配合治疗配合治疗二便状况二便状况：正常正常睡眠状况睡眠状况：正常：正常风险评分风险评分：BradenBraden评分评分2121分，跌倒评分分，跌倒评分0 0分，分，长海痛尺评分长海痛尺评分5 5分，分，ADLADL评分评分6565分，分，NRSNRS评分评分0 0分。分。T:36.T:36.5 5 P:P:7272次次/分分 R:1R:18 8次次/分分 BP:BP:135/82135/82mmHgmmHg身高：身高：175175cm cm 体重：体重：75kg75kg实验室主要阳性指标实验室主要阳性指标http:/www.ppthi-项目名称检验结果参考范围05-1705-
6、18白细胞计数白细胞计数 13.35 11.783.5-9.5109/L中性粒细胞计数中性粒细胞计数 10.7 9.242-7109/L 谷丙转氨酶谷丙转氨酶8 89-50U/L谷草转氨酶谷草转氨酶12 1215-40U/L葡萄糖葡萄糖8.025.223.89-5.9umol/L总蛋白总蛋白65.2 61.30-20g/L白蛋白白蛋白42.538.940-55g/L前白蛋白前白蛋白235182200-400mg/L治疗经过治疗经过http:/www.ppthi- 2016-05-172016-05-17入院，患者入院，患者左前臂下左前臂下1/31/3掌侧及手部掌侧及手部掌侧、桡侧皮肤缺损，创面
7、达掌侧、桡侧皮肤缺损，创面达20cmX15cm20cmX15cm大小，腕部大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露，敷料包扎，肌腱外露，腕部及手部骨折端外露，敷料包扎，10:5510:55在臂丛麻醉下行在臂丛麻醉下行左手清创术左手清创术+皮肤撕脱回植术皮肤撕脱回植术+残端修整术残端修整术+骨折内固定术骨折内固定术+石膏固定术石膏固定术+VSD+VSD引流术引流术，15:3015:30术毕回房，镇痛泵一枚在位畅于术毕回房，镇痛泵一枚在位畅于05-2005-20拔除，拔除，尿管一根在位畅，尿色清，于尿管一根在位畅，尿色清，于05-1805-18拔除，拔除，VSDVSD引流引流管一根在位畅，引流出暗
8、红色血性液体，管一根在位畅，引流出暗红色血性液体，0.9%NS2000ml+0.9%NS2000ml+庆大霉素庆大霉素1616万万IUIU持续创面冲洗。予持续创面冲洗。予消炎、活血、止痛等治疗。消炎、活血、止痛等治疗。05-2005-20，09:3009:30诉患肢胀诉患肢胀痛，长海痛尺评分痛，长海痛尺评分5 5分，予地佐辛分，予地佐辛5mg5mg肌注，症状缓肌注，症状缓解，长海痛尺评分解，长海痛尺评分2 2分。分。时间时间引流量引流量05-186005-195005-204005-212005-221005-231005-24患者目前状况患者目前状况http:/www.ppthi- 患者目前
9、术后第患者目前术后第7 7天，患肢予抬高，天，患肢予抬高，生命生命体征平稳，体征平稳，二级普食，食欲正常，睡眠一般，二级普食，食欲正常，睡眠一般，二便正常，二便正常，VSDVSD引流管在位畅，引流管在位畅，0.9%NS2000ml+0.9%NS2000ml+庆大霉素庆大霉素1616万万IUIU持续冲洗持续冲洗。针对针对这位这位患者患者我们我们提出提出哪些哪些护理护理诊断诊断呢？呢？术前主要护理问题术前主要护理问题 1 1、疼痛：、疼痛：与左手严重毁损伤有关与左手严重毁损伤有关 2 2、有血容量不足的危险、有血容量不足的危险：与严重创伤失血有关：与严重创伤失血有关 3 3、恐惧：、恐惧：与左手严
10、重创伤有关与左手严重创伤有关 4 4、有感染的可能、有感染的可能：与左手严重毁损伤有关：与左手严重毁损伤有关http:/www.ppthi-1 1、立即开放静脉通道，快速补液，予氧气吸入，抬高患肢立即开放静脉通道，快速补液，予氧气吸入，抬高患肢1010-20cm20cm，略高于心脏水平，病室温湿度适宜，禁烟，禁，略高于心脏水平，病室温湿度适宜，禁烟，禁食、禁饮，完善术前各项检查，做好术前准备。食、禁饮，完善术前各项检查，做好术前准备。2 2、暴露伤侧肢体，观察上肢关节活动情况。伤口渗血者给、暴露伤侧肢体，观察上肢关节活动情况。伤口渗血者给予棉垫加压包扎，监测生命体征变化，意识、表情、面唇予棉垫
11、加压包扎，监测生命体征变化，意识、表情、面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量，预防休克的发生。色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量，预防休克的发生。3 3、根据长海痛尺正确评估疼痛的程度，并了解疼痛的性质，、根据长海痛尺正确评估疼痛的程度，并了解疼痛的性质，重视患者的主诉，指导患者放松，分散注意力。重视患者的主诉，指导患者放松，分散注意力。4 4、心理护理：与病人进行有效沟通和交谈，耐心讲解手术、心理护理：与病人进行有效沟通和交谈，耐心讲解手术前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。前后注意事项，缓解患者紧张及焦虑情绪。5 5、更换手术衣，取下首饰等附属品，将贵重物品交家属妥、更换手术衣，取下首饰等附属
12、品，将贵重物品交家属妥善保管。善保管。6 6、准备术中需要的物品，如病历、影像学资料，填写手术、准备术中需要的物品，如病历、影像学资料，填写手术交接单，与手术室人员做好交接工作。交接单，与手术室人员做好交接工作。术前护理措施术前护理措施护理问题护理问题 1 1、疼痛：、疼痛：与左手严重毁损伤有关与左手严重毁损伤有关 2 2、有引流失效的可能、有引流失效的可能 3 3、有血容量不足的危险、有血容量不足的危险：与严重创伤失血有关：与严重创伤失血有关 4 4、恐惧：、恐惧：与左手严重创伤有关与左手严重创伤有关 5 5、自理能力缺陷：、自理能力缺陷：与左手严重毁损伤有关与左手严重毁损伤有关 6 6、有
13、感染的可能、有感染的可能：与左手严重毁损伤有关：与左手严重毁损伤有关 7 7、潜在并发症、潜在并发症：石膏综合征：石膏综合征 8 8、知识缺乏、知识缺乏http:/www.ppthi-1 1、麻醉未清醒取平卧位，头偏向一侧，予氧气吸入，麻醉、麻醉未清醒取平卧位，头偏向一侧，予氧气吸入，麻醉清醒后，根据病情取合适体位，抬高患肢清醒后，根据病情取合适体位，抬高患肢1010-20cm20cm，略高于，略高于心脏水平，病室温湿度适宜，禁烟。心脏水平，病室温湿度适宜，禁烟。2 2、根据病情每隔、根据病情每隔30min30min测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次，并记录直
14、至血压稳定。监测每小时尿量，预防休克的一次，并记录直至血压稳定。监测每小时尿量，预防休克的发生。保持镇痛途径通畅，班班交接，观察镇痛效果，有特发生。保持镇痛途径通畅，班班交接，观察镇痛效果，有特殊情况立即汇报医生。殊情况立即汇报医生。3 3、观察有无血液或渗出液渗出石膏外，并及时做好记录，、观察有无血液或渗出液渗出石膏外，并及时做好记录，观察石膏边缘的皮肤及易受压部位有无压疮、感染，注意石观察石膏边缘的皮肤及易受压部位有无压疮、感染，注意石膏固定肢体的冷暖。膏固定肢体的冷暖。4 4、指导进食高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，多食蔬菜，、指导进食高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，多食蔬菜，多饮水。多
15、饮水。5 5、按医嘱应用抗生素，抗生素做到现配现用，指导卧床期、按医嘱应用抗生素，抗生素做到现配现用，指导卧床期间深呼吸，有效咳嗽咳痰。间深呼吸，有效咳嗽咳痰。术后术后护理措施护理措施6 6、疼痛护理：根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法，、疼痛护理：根据病人情况选择使用止痛剂与止痛方法，尽量避免一切引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧；患肢牵尽量避免一切引起疼痛的诱因，如伤口包扎过紧；患肢牵拉、扭曲和活动；体位不舒服等。术后治疗及护理动作应拉、扭曲和活动；体位不舒服等。术后治疗及护理动作应轻柔，术后镇痛泵，及时进行有效的评价。轻柔，术后镇痛泵，及时进行有效的评价。7 7、保持输液管通畅，妥善固定尿
16、管，防止脱出，观察尿液、保持输液管通畅，妥善固定尿管，防止脱出，观察尿液的颜色，性状、量，及时记录，每日会阴护理两次，据病的颜色，性状、量，及时记录，每日会阴护理两次，据病情需要进行夹管，定时放尿或患者有尿意时放尿。情需要进行夹管，定时放尿或患者有尿意时放尿。8 8、呼叫器、常用物品放置在易取处，及时为病人提供所需、呼叫器、常用物品放置在易取处，及时为病人提供所需物品，提供便器，做好清洗工作。物品，提供便器，做好清洗工作。9 9、做好患者的心理护理，向患者及家属讲解石膏及、做好患者的心理护理，向患者及家属讲解石膏及VSDVSD引流引流管相关注意事项，术后早期鼓励患者局部肌肉收缩运动及管相关注意
17、事项，术后早期鼓励患者局部肌肉收缩运动及远端关节的功能锻炼。远端关节的功能锻炼。1010、做好、做好VSDVSD引流的护理引流的护理 保持持续负压有效，一般负压维持在保持持续负压有效，一般负压维持在-125mmHg-125mmHg至至-450mmHg(-0.017Mpa450mmHg(-0.017Mpa至至-0.060Mpa)-0.060Mpa)。观察引流液的量、颜色、性状，出入量是否平衡，并准观察引流液的量、颜色、性状，出入量是否平衡，并准确记录，通常引流量开始为暗红色后逐渐转为淡红色，量逐确记录，通常引流量开始为暗红色后逐渐转为淡红色，量逐渐减少，如为鲜红色、量多提示可能为活动性出血，应终
18、止渐减少，如为鲜红色、量多提示可能为活动性出血，应终止吸引并立即汇报医生，如引流量与冲洗量不符，应查明原因。吸引并立即汇报医生，如引流量与冲洗量不符，应查明原因。确保各路管路通畅，紧密连接并妥善固定引流管，勿因确保各路管路通畅，紧密连接并妥善固定引流管，勿因打折而阻断负压源。打折而阻断负压源。保持管道的密闭和无菌，引流瓶根据引流液的量更换，保持管道的密闭和无菌，引流瓶根据引流液的量更换，更换前阻断压力，夹闭近端引流管，严格执行无菌技术操作。更换前阻断压力，夹闭近端引流管，严格执行无菌技术操作。观察冲洗液流入是否通畅，输液瓶应高于患肢观察冲洗液流入是否通畅，输液瓶应高于患肢60-70cm60-7
19、0cm。如发现液体滴速慢，调节滴速控制阀无明显效果，应观察管如发现液体滴速慢，调节滴速控制阀无明显效果，应观察管道有无扭曲或被血凝块，脓液堵塞，可轻挤冲洗管或协助患道有无扭曲或被血凝块，脓液堵塞，可轻挤冲洗管或协助患者改变体位，如上述方法无效，应立即汇报医生处理。者改变体位，如上述方法无效，应立即汇报医生处理。观察观察VSDVSD敷料干瘪还是肿胀、有无管型，粘贴纸有无撕敷料干瘪还是肿胀、有无管型，粘贴纸有无撕脱、漏气。敷料覆盖区有无腐臭味，受压区敷料渗出情况。脱、漏气。敷料覆盖区有无腐臭味，受压区敷料渗出情况。进行局部肌肉收缩运动及远端关节的功能锻炼，防止关进行局部肌肉收缩运动及远端关节的功能锻炼，防止关节僵硬。节僵硬。效果评价效果评价 1 1、疼痛：、疼痛：患者疼痛得以缓解。患者疼痛得以缓解。2 2、有引流失效的可能：、有引流失效的可能：住院期间未发生引流失效住院期间未发生引流失效 3 3、有血容量不足的危险、有血容量不足的危险：住院期间未发生休克：住院期间未发生休克 4 4、恐惧：、恐惧：恐惧心理得以缓解恐惧心理得以缓解 5 5、自理能力缺陷：、自理能力缺陷：满足患者生活基本需求满足患者生活基本需求 6 6、有感染的可能、有感染的可能：体温平稳：体温平稳 7 7、潜在并发症、潜在并发症：未发生石膏综合征：未发生石膏综合征 8 8、知识缺乏、知识缺乏
