1、危重患者护理相关知识学习内容v气道管理v中心静脉压v 护理与评估v 有创血压v 院内感染的预防 1234一、概念人工气道:是指为保证患者气道通畅,而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接 。1、非确定性人工气道2、确定性人工气道非确定性人工气道l 手法开放气道。l 口咽和鼻咽通气管。l 面罩和喉罩。l 简易呼吸器。l 食管气管联合通气导管。确定性人工气道气管内插管:经鼻气管内插管 经口气管内插管 气管切开置管:气管插管的作用保证呼吸道通畅,防止误吸和漏气。便于呼吸管理,保证通气。减少气道死腔量,增加有效肺泡通气量头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。便于控制呼吸动作,稳定手术野,利于精细的手
2、术操作。气管插管的习惯症和禁忌症习惯症:全身麻醉、呼吸困难、呼吸衰 竭的治疗以及心肺复苏等。气管插管的护理一、插管前准备二、插管时配合三、插管后护理 经口气管插管 经鼻气管插管优点插管容易,适于急救场合管腔相对较大,吸痰容易易耐受,留置时间较长易于固定便于口腔护理缺点 容易移位,脱出 不易长期耐受 口腔护理不便 牙齿、口咽损伤 喉损伤 管腔小,吸痰不方便不易迅速插入,不适于急救场合易鼻出血、鼻骨折喉损伤有鼻窦炎、中耳炎等一、气管插管前的准备1 1、患者的准备:病情允许应于插管前4h4h停止进食,取出假牙,清醒患者给予必要的心理护理。紧急状态下进行气管插管,取出假牙交予家属保管。一、气管插管前的
3、准备2 2、物品准备:简易人工呼吸器、加压面罩、氧气导管、喉镜、合适型号的气管插管导管、导丝、牙垫、注射器、胶布、寸带、负压吸引器、一次性吸痰管、手套、吸痰盘 注意:每日检查物品是否齐全,固定放置位置气管插管用物二、气管插管时的配合1.协助病人取平卧位,肩下垫一小枕,头向后仰,使口、咽、气管在一条直线上;2.2.患者烦躁,应给予适当镇静,必要时可给予肌松剂,约束患者的双上肢;3.3.严密监测心率、呼吸、血氧饱和度;4.4.选择型号合适的气管插管,检测气囊,石蜡油润滑气管插管;5.5.气管插管成功后协助拔出导丝,退出喉镜,放置牙垫,妥善固定气管插管;6.6.给予导管吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。气管
4、插管的深度气管插管的尖端应位于气管隆突上2-3cm2-3cm,可经X X线证实位置。X X线胸片正确的气管插管位置:插管前端在第2 2胸椎下缘或第3 3胸椎上缘水平。牙 垫口腔气管插管应选用适当的牙垫。v牙垫比气管导管略粗,幸免患者将导管咬扁,固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管,利于固定。v每日将口腔气管插管移向口角的另一侧,减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。三、气管插管后的护理三、气管插管后的护理(一)、气管插管的固定v用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。经口气管插管者由于口腔分泌物易流出,造成胶布松动,应紧密观察并及时更换。v寸带固定法:用一根寸带先在导管上打死结,经双侧面颊部,绕过
5、枕后在耳廓前上方打死结固定,固定时不能压住耳根;(二)、保持通畅及时吸出口腔及气管内分泌物;及时倾倒呼吸机管路内的冷凝水;妥善固定呼吸机管路。吸 痰1.1.吸痰通常是指吸出人工气道内的痰液,然而完整的吸痰还应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。2.2.吸痰的作用:保持呼吸道通畅,清除呼吸道及套管内分泌物,幸免痰液形成结痂阻塞气道。3.3.吸痰时机:非定时性吸痰技术。吸痰时机:1.1.采纳非定时性吸痰技术能够减少定时吸痰的并发症,如粘膜的损伤、气道痉挛等,减少患者的痛苦。2.2.非定时性吸痰技术:先判断患者是否需要吸痰,如痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔内,可听到痰鸣音,患者烦躁不安,心率和呼吸频率加快
6、,咳嗽,呼吸机的吸气峰压增高,出现峰压报警,血氧饱和度下降等。经气管插管吸痰的操作要点1.1.听诊双肺呼吸音,给予100%100%氧气吸入;2.2.检查、调节负压150-200mmHg,小儿100mmHg连接吸痰管;3.3.断开呼吸机延长管与气管导管,快速插入吸痰管,关闭吸痰管侧孔,边旋转边向上提拉吸痰管,注意观察痰液的性状;4.4.连接呼吸机延长管,再次给予100%100%氧气吸入;5.5.吸净口鼻腔分泌物,关闭负压;6.6.整理床单位,洗手、记录。吸痰注意事项严格执行无菌技术操作;吸痰前后听诊双肺呼吸音;吸痰前后应给予100%100%的氧气吸入2min2min;每次吸痰时间不超过15s15
7、s;每次吸痰做到一人一次一管一手套;吸痰期间应紧密观察生命体征的变化;吸痰、雾化装置及用物应专人专用。判断痰液粘稠度的方法和临床意义:v痰液的粘稠度程度反映不同的临床情况,在吸痰过程中应认真观察痰液的形状;v依照痰液在吸痰管玻璃接头处的形状和玻璃管内壁的附着情况,可将痰液的粘度分为3 3度:痰液粘稠度度(稀痰):痰如米汤或泡沫样,吸痰后,玻璃接头内壁上无痰液滞留;1.1.提示:感染较轻,如量过多,提示气管滴注过量,湿化过度;2.2.处理:可适当降低湿化温度或减少滴入量和次数,同时应注意增加吸痰且每次吸痰时将痰液吸净。痰液粘稠度度(中度粘痰):痰的外观较度粘稠,吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留
8、,但易被水冲洗干净。提示:有较明显的感染,需加强抗感染治疗。白色粘痰估计与气道湿化不足有关,必须加强雾化吸入或气管内滴药,幸免痰痂堵塞人工气道。痰液粘稠度度(重度粘痰):痰的外观明显粘稠,常呈黄色,吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。v提示:有严重感染,必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整治疗方案。v痰液太粘稠不易吸出,提示气道过干或伴有机体脱水现象,必须及时采取措施。(三)、预防感染1、体位:病情允许的情况下,抬高床头30至45,可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。2、病房管理;3、口腔护理;4、及时吸痰。做好病室日常通风、消毒 室温保持 22
9、 22 2 24 4 湿度保持 50%50%60 60%每日用消毒机消毒 病房物体表面用消毒液擦拭 每月做空气培养(四)、人工气道的湿化建立人工气道后,呼吸道加温、加湿功能丧失,纤毛运动功能减弱,造成分泌物排除不畅。因此,做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。(四)、人工气道的湿化1、病室及床单位:室内保持清洁、空气新鲜,室温在22-22-2424左右。2、人工气道湿化的方法:呼吸机上配备的加温和湿化装置。湿化器的温度一般控制在32-332-35 5为宜(四)、人工气道的湿化(四)、人工气道的湿化5、雾化吸入:可用于稀释分泌物,刺激痰液咳出及治疗某些肺部疾病。雾化液一般选择蒸馏水或生理盐水,依
10、照病情还可加入化痰和抗菌药物。人工气道湿化的标准:v 湿化满意:分泌物稀薄,能顺利通过吸痰管,气管导管内没有痰痂,患者安静,呼吸道通畅。v 湿化不足:分泌物粘稠(有痰痂或粘液块咳出或吸出),),吸引困难,可有突然的呼吸困难,紫绀加重。v 湿化过度:分泌物过分稀薄,咳嗽频繁,需要不断吸引,听诊肺部和气管内痰鸣音多,患者烦躁不安,紫绀加重。(五)、气囊管理v气囊管理是人工气道管理中的一个重要环节,气囊充气可封闭导管、套管与气管壁间隙,对防止机械通气时气道漏气,幸免口腔分泌物、胃内容物误入气道,防止气体由上呼吸道返流,保证有效通气量,防止气道粘膜损伤有特别重要的意义。v最适宜的气道压力为20cmH2
11、0cmH2 2O O25cmH25cmH2 2O O。封闭气囊的方法v最小闭合容量技术:即气体刚能封闭气道,听不到漏气声后再注如0 0、5ml5ml为宜,一般注气7-10ml7-10ml。v最小漏气技术:即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间,在吸气高峰时允许漏气50ml50ml左右,如此使气管壁受压部位的缺血最轻。拔管指征1 1、病人神志清醒、握手有力。2 2、呼吸平稳、自主呼吸有力、病人无呼吸困难、紫绀、烦躁不安等呼吸功能不全的表现。3 3、循环功能稳定、生命指征平稳、尿量正常。4 4、血气正常。5 5、无心律失常或心律失常已控制。拔管1.1.拔管前应消除患者的心理负担,取得患者的配合。2.2
12、.提高吸入氧浓度,增加体内氧储备;3.3.完全清除气道及口鼻腔分泌物;4.4.将气囊放气,快速拔除气管插管,马上给予合适氧疗。5.5.床边备急救设备,清洁呼吸机、气管插管、喉镜、导丝等;四、拔管后护理1.1.观察有无喉头痉挛(表现喉部喘息,严重者呼吸困难,须重新插管)、喉头水肿及声带损伤(表现为声音嘶哑););2.2.观察呼吸状况和血氧饱和度;一旦出现缺氧,应马上处理,必要时可再次插管;3.3.鼓舞病人咳嗽、咳痰,加强雾化吸入,翻身叩背;五、意外拔管意外拔管的预防措施:妥善固定气管插管正确有效的约束有效的心理支持适当的镇痛镇静 加强培训,提高防范能力意外拔管的处理气管导管意外脱出人工气道是急危
13、重症患者生的通道,是危重患者呼吸支持的重要途径。良好的气道管理可改善危重患者的预后。护理人员是人工气道的管理者,是呼吸支持是否成功的关键因素,护理人员必须提高人工气道管理的能力和水平,更好地救治急危重症患者。小结解读中心静脉压 中心静脉压的定义中心静脉压(CVPCVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力。通过上、下腔静脉或右心房内置管测得,它反映右心房压,是临床观察血液动力学的主要指标之一,它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3 3个因素影响。它的组成是 1 1右心室充盈压;2;2静脉内血容量 ;3;3静脉收缩压和张力压 ;4;4静脉毛细血管压力中心静脉压的组成1 1、右心室充
14、盈压2 2、静脉内血容量3 3、静脉收缩压和张力压4 4、静脉毛细血管压为什么要检测CVPCVP1 1、了解CVPCVP2 2、作为指导输液量和速度的参考指标;3 3、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足依然肾功能不全所致;4 4、可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的依然心源性的;5 5、CVPCVP通路也是输血输液及抢救药物的重要通路中心静脉压检测的习惯症1 1、严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人;2 2、各类大、中手术,尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术;3 3、需长期输液或接受完全肠外营养的病人;4 4、需接受大量、快速输血补液的病人中心静脉压的正常值及临床意义正常值512c
15、mH2O(0512cmH2O(0、4141、2kPa)2kPa)。中心静脉压并不能直截了当反映病人的血容量,它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力,并提示静脉回心血量是否充足。CVP2CVP1520cmH2O(1CVP1520cmH2O(1、52kPa)52kPa)提示右心功能不全,导致的原因是:1 1、补液量过多或过快;2 2、右心衰竭;3 3、血管收缩;4 4、心包填塞;5 5、急性或慢性肺动脉高血压;6 6、机械通气和高呼气末正压。应控制输液量。中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量的指标中心静脉压的临床意义1 1、中心静脉压及血压均低,血容量不足2 2、中心静脉压低,血压正常,示心收
16、缩功能良好,血容量相对不足3 3、中心静脉压高,血压低,示心输出量降低(常见于心衰),),而血容量相对过多4 4、中心静脉压高,血压正常或高,示容量血管过度收缩,循环阻力增加5 5、中心静脉压正常,血压低,示心输出量减少,容量血管收缩过度,血容量不足 CVPCVPBPBP临床意义处理方法低低血容量不足 充分补液 低正常心功能良好,血容量轻度不足 适当补液 高低心功能不全或容量相对过多 强心,利尿,纠正酸中毒高正常容量血管过度收缩,肺循环阻力增高 控制补液,扩张血管 正常低心排血功能减低,血管过度收缩,血容量不足或已足强心,补液实验如何测量中心静脉压 测压前应首先选择零点,病人平卧时,测压管的零
17、点位置应定位在病人右侧第四肋腋中线的水平;病人侧卧位时,测压管的零点位置应定位在病人胸骨右缘第3 34 4肋间水平。需要注意的是CVPCVP不能反映左心功能。测定时应注意调整零点至右心房水平。操作方法(开放式)1 1、协助患者取平卧位2 2、将输液管引致腋中线位置与病人右心房在同一水平上(第四肋间),),相当于零点3 3、将输液管固定在输液架上,呈垂直状态4 4、将输液器头部从液体中拔出打开调节阀,使液体快速匀速下降,待液面稳定后,用刻度尺测量操作方法(封闭式)*将导线连接于压力模块*设置监护仪CVPCVP通道*将一次性压力传感器与CVPCVP导管连接,并冲管*将传感器置于患者右心房水平(即第
18、四肋间腋中线)*校正零点:仪器自动校零*观察屏幕CVPCVP典型波形,稳定后记录参数*改变体位后,测压前重新校零测量CVPCVP的注意要点1 1、准确校正零点,校零时保证位置不变。(测压0 0点高,CVPCVP值偏低,反之,测压0 0点低,CVPCVP值偏高)以平卧位测压为宜,病人改变体位时,要重新调节零点。2 2、机械通气患者若条件允许,在准备好体位,测压调0 0点后,给吸氧后,脱机测CVPCVP,但应及时观察血氧变化,如缺氧严重者,可暂时将PEEPPEEP调至0cmH2O,0cmH2O,测值完毕后恢复PEEPPEEP水平。测量CVPCVP的注意要点3 3、咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐、翻身
19、均影响CVPCVP值,应在安静后10-1510-15分钟测。4 4、确保测压管路中无凝血、空气,管路无扭曲、打折,紧密连接。危重症患者护理与评估什么是危重症？发病急骤病情危重预后难料什么是重症监护室(ICUICU)？三“集中”集中危重症患者进 行救治集中先进抢救仪器设备集中有丰富抢救经 验及监护救治 技术医护人员什么是重症护理？重症护理(intensive careintensive care)为有生命危险的危重症患者提供高水平的紧密监测和连续性治疗及护理有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力 非语言交流能力 敏锐精细的观察力 突出的应变能力 情绪的调节与自控能力 重症监护护士需要哪些素质？重
20、症监护理念“整体理念”局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换危重症患者的评估快速评估：体温T T脉搏P P呼吸R R血压BPBP心率HRHR氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔血糖HCGHCG评估系统评估：“ABCDEABCDE”法气道（airwayairway）呼吸（breathingbreathing）循环（circulationcirculation）神经损伤（disabilitydisability）全身检查（exposureexposure）体温低于3535或突然升高达3939以上脉搏6060次/min/min 或140140次/min/min 出现间歇脉、脉
21、搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人4040次/min/min或8 8次/min/min舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下或血压时高时低快速评估生命体征快速评估SpOSpO2 2第5 5生命体征v 原理:是通过脉搏血氧监测仪(POM)(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量,间接测得SpOSpO2 2 v 正常值:90-100%90-100%。v SpOSpO2 2监测的影响因素:1 1、体温因素:低体温致SpOSpO2 2降低。2 2、低血压肢端末梢循环不良。3 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。4 4、皮肤色
22、素:色素沉着、指甲染料SpOSpO2 2偏低。5 5、血管收缩剂:使SpOSpO2 2测值下降。快速评估血糖 更多的并发症和感染机会住院危重病人,不管有无糖尿病,高血糖和胰岛素抵抗现象特别普遍,而导致:死亡率增高大量的临床试验及回顾性资料表明:严格控制血糖可明显降低感染及脏器功能衰竭的发生率减少机械通气时间监测病人血糖水平,并以此为依据调整静脉输注胰岛素,从而保证病人的血糖水平对病人最为有利,这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益因此,不管有无糖尿病史,在术中即应开始严格控制血糖,并在ICU期间持续(3天-5天)快速评估血糖v 正常空腹血糖的范围为3 3、9 96 6、1mmol/L,1mmol/L
23、,餐后2 2小时血糖745mmHg45mmHg为通气不足,CO2CO2潴留;PaCO235mmHg35mmHg为通气过度,CO2CO2排出过多;v观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合v检查呼吸音v评估估计影响呼吸的疾病和临床症状v检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量(tidal volume VT):6-8-10ml/kg呼吸频率(frequency f):14-20吸:呼比值(I:E):1:1、52、5通气压力(P):15-20cmH2O吸入氧浓度(FiO2):40%-60%系统评估循环评估v血压v中心静脉压v周围循环评估v失血量的评估快速而有效的判读血压:桡动脉SBPSBP
24、80mmHg80mmHg股动脉SBPSBP70mmHg70mmHg颈动脉SBPSBP60mmHg60mmHg血压的测量周围循环评估v 毛细血管再充盈(2-3s2-3s)v 末梢温度(指端发冷)v 末梢颜色(苍白、青紫)v 尿量(17ml/h17ml/h即为少尿)提示周围循环差系统评估神经功能v瞳孔v意识清醒程度神经功能评估-瞳孔 正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大神经系统体征 幕上血肿出现,一侧瞳孔散大,意识障碍进行性加重,对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝双侧瞳孔散大,对光反应消失,伴呼吸、循环异常脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小,光反应消失桥脑损伤神经系统体征 双侧瞳孔时大时小,去大脑强直伴深昏迷 脑干损
25、伤一侧瞳孔散大,对光反应消失,神志清楚动眼神经损伤不啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔散大阿托品、麻黄碱 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病,均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为:嗜睡意识模糊昏睡昏迷神经功能评估意识 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失,无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则,血压可有下降,仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴
26、留 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1危重病人常见的护理问题 1 1、有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2 2、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3 3、营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4 4、自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5 5、有受伤的危险 与意识障碍有关。6 6、排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7 7、焦虑 与面临疾病威胁有关。危重症患者的护理v严密观察病情变化,做好抢救准备v保持呼吸道通畅:定时吸痰、扣背 v加强临床护理:口腔护理、会阴护理、皮肤护理v保持各类导管通畅v肢体被动锻炼:v补充营养和水分 v维持排泄功能 危重症患者的护理v确保病人安全:坠床的预防窒息的预防v心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸”减少环境因素刺激 感谢您的聆听！感谢您的聆听！
