1、危重患者身体约束的临床危重患者身体约束的临床应用现状与研究进展应用现状与研究进展 约束的概念约束的概念医疗机构实施约束的现状医疗机构实施约束的现状约束的规范使用约束的规范使用约束的工具和部位约束的工具和部位约束的对象约束的对象约束的原因约束的原因165432 约束的概念约束的概念1 约束的概念约束的概念1 约束包括药物、心理及身体等方面的约束，狭义的约束约束包括药物、心理及身体等方面的约束，狭义的约束指身体约束。指身体约束。20002000年美年美 国医疗保险和医疗补助服务国医疗保险和医疗补助服务(CMS)(CMS)将将身体约束定义为身体约束定义为“任何徒手或采用物理的、机械的设备、任何徒手或
2、采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者附近不易移动的设施，来限制患者活动材料，或者使用患者附近不易移动的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由或正常运用身体的自由”。CMSCMS在制订约束规范时，还包括在制订约束规范时，还包括了药物约束，将药物约束定义为了药物约束，将药物约束定义为“通过给药来限制患者术通过给药来限制患者术后运动自由，或用于控制意外行为，但排除用于患者病情或后运动自由，或用于控制意外行为，但排除用于患者病情或精神病治疗的情况精神病治疗的情况”。20022002年美国医疗机构评审联合委员会年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)(JCAHO)在制订约束的规范在制订约束的规
3、范 时主要针对身体约时主要针对身体约 束，将身体束，将身体约定义为：应用任何物理的方法来限制患者移动、活动躯体约定义为：应用任何物理的方法来限制患者移动、活动躯体和正常运用身体的自由。和正常运用身体的自由。约束的原因约束的原因2 约束的原因约束的原因2 危重患者使用身体约束的重要原因包括危重患者使用身体约束的重要原因包括:预防医疗干扰，预防医疗干扰，意识障碍患者的肢体制动和防止自我伤害。其中，预防医疗意识障碍患者的肢体制动和防止自我伤害。其中，预防医疗干扰，尤其是防止患者的非计划拔管是首要原因。研究发现干扰，尤其是防止患者的非计划拔管是首要原因。研究发现机械通气是对机械通气是对ICUICU患者
4、实施身体约束的重要影响因子。大规患者实施身体约束的重要影响因子。大规模的调查研究显示，患者意识状态和使用机械通气是采用身模的调查研究显示，患者意识状态和使用机械通气是采用身体约束的重要影响因素。护换比例下降可能增加身体约束的体约束的重要影响因素。护换比例下降可能增加身体约束的应用。有调查显示，一旦采用了约束，护士就不大愿意给患应用。有调查显示，一旦采用了约束，护士就不大愿意给患者解除约束。者解除约束。约束的对象约束的对象3 约束的对象约束的对象3 在美国、澳大利亚及欧洲的一些国家，身体约束相对普在美国、澳大利亚及欧洲的一些国家，身体约束相对普遍，尤其在遍，尤其在ICUICU。通过对某院。通过对
5、某院ICUICU身体约束率的调查发现：身体约束率的调查发现：1 1次身体约束的使用率为次身体约束的使用率为39.04%39.04%，全身麻醉未醒者占，全身麻醉未醒者占41.13%41.13%，气管插管者占，气管插管者占73.76%73.76%，神经外科患者占，神经外科患者占46.81%46.81%。有。有调查通过一项关于急诊和住院机构应用身体约束的系统评价调查通过一项关于急诊和住院机构应用身体约束的系统评价发现，发现，7%-22%7%-22%的住院者受到了身体约束。老年患者被约束的住院者受到了身体约束。老年患者被约束的发生率时候年轻患者的的发生率时候年轻患者的3 3倍，其中倍，其中7575岁的
6、老年患者被约岁的老年患者被约束率更高。下列特征的患者容易成为被约束的对象：四处游束率更高。下列特征的患者容易成为被约束的对象：四处游走、老年患者、大小便失禁、躯体依赖、精神状态异常、有走、老年患者、大小便失禁、躯体依赖、精神状态异常、有跌倒坠床史、不配合治疗、烦躁不安、身上带有监测和治疗跌倒坠床史、不配合治疗、烦躁不安、身上带有监测和治疗仪器等。具有下列特征的医务人员和医疗机构根倾向于对患仪器等。具有下列特征的医务人员和医疗机构根倾向于对患者进行约束：害怕被起诉、缺乏行为评估技术、缺乏不同学者进行约束：害怕被起诉、缺乏行为评估技术、缺乏不同学科的合作、缺乏如何减少约束的相关知识、未意识到约束的
7、科的合作、缺乏如何减少约束的相关知识、未意识到约束的不良后果、过于相信约束的效果等。不良后果、过于相信约束的效果等。约束的工具和部位约束的工具和部位4 约束的工具和部位约束的工具和部位4 约束的工具包括带锁的轮椅、躺椅、床栏、约束的背心、约束的工具包括带锁的轮椅、躺椅、床栏、约束的背心、胸带、腕带、踝带、皮带、手套、床单等。调查发现，国内胸带、腕带、踝带、皮带、手套、床单等。调查发现，国内使用最多的约束工具是手腕棉布约束带，其次是加强型的约使用最多的约束工具是手腕棉布约束带，其次是加强型的约束手套。身体约束以肢体约束为主，尤其是双上肢的约束，束手套。身体约束以肢体约束为主，尤其是双上肢的约束，
8、其中腕部的约束最为普遍。身体约束不包括将设施或者物品其中腕部的约束最为普遍。身体约束不包括将设施或者物品作为治疗方法应用。矫形、模型固定器、牵引、静脉注射肢作为治疗方法应用。矫形、模型固定器、牵引、静脉注射肢体的固定纸板等。某些设置是否属于约束工具要看用途，如体的固定纸板等。某些设置是否属于约束工具要看用途，如拉起床栏是为了支持呼吸机管道或协助患者翻身、坐起，所拉起床栏是为了支持呼吸机管道或协助患者翻身、坐起，所以穿栏就不属于约束工具。以穿栏就不属于约束工具。约束的规范使用约束的规范使用5 约束的规范使用约束的规范使用5 5.15.1 约束规范使用的原则约束规范使用的原则 对患者进行身体必须要
9、有医嘱，对于成人来说，医嘱有对患者进行身体必须要有医嘱，对于成人来说，医嘱有效期为效期为4h4h，对于，对于9-179-17岁的少年，医嘱的有效期为岁的少年，医嘱的有效期为2h2h，对于，对于9 9岁的儿童，医嘱的有效期为岁的儿童，医嘱的有效期为1h1h。综合评估，理解患者的行。综合评估，理解患者的行为和潜在的含义是判断约束必要性的关键，尽可能评估确定为和潜在的含义是判断约束必要性的关键，尽可能评估确定的患者行为的意思、行为的可能原因，并对行为做出恰当的的患者行为的意思、行为的可能原因，并对行为做出恰当的反应，明白患者的需求，才能在无约束条件下保证患者的安反应，明白患者的需求，才能在无约束条件
10、下保证患者的安全。全。20042004年，英国危重病学护士协会（年，英国危重病学护士协会（BACCNBACCN）发表声明，）发表声明，身体约束必须被充分证明是正当的、适当的、只有在其他方身体约束必须被充分证明是正当的、适当的、只有在其他方法都无效的情况下才能使用；必须在不同专业队伍对患者进法都无效的情况下才能使用；必须在不同专业队伍对患者进行详细评估后，才能做出是否应用约束的决定；约束要有患行详细评估后，才能做出是否应用约束的决定；约束要有患者及家属的知情同意；使用过程中要对患者进行持续评估；者及家属的知情同意；使用过程中要对患者进行持续评估；必须对必须对ICUICU医护人员进行相关的药物约束
11、、身体约束、心理医护人员进行相关的药物约束、身体约束、心理约束的教育、培训及资格认证。约束的教育、培训及资格认证。约束的规范使用约束的规范使用5 5.2 5.2 约束必要性的判断工具约束必要性的判断工具 20032003年，年，JCAHOJCAHO紧急制定了紧急制定了“约束必要性等级技术评约束必要性等级技术评估估”的临床指南。该指南是为帮助临床护士对成年的危重患的临床指南。该指南是为帮助临床护士对成年的危重患者约束的必要性出正确的评估，被医护人员认为是有效且使者约束的必要性出正确的评估，被医护人员认为是有效且使用的工具。用的工具。20062006年，加拿大某年，加拿大某ICUICU开展了为期开
12、展了为期1 1年的年的“Knot-Knot-So-Fast”So-Fast”（取义于凯尔特语，意为快速打结）的学习方案，（取义于凯尔特语，意为快速打结）的学习方案，提出了提出了“ICUICU约束决策论及等级约束决策论及等级”的工具，该图中关于约束的工具，该图中关于约束等级、设施等级的划分，与等级、设施等级的划分，与JCAHOJCAHO的评估指南基本一致。的评估指南基本一致。行为等级包括三级：行为等级包括三级：级指病理性的或治疗性的无意识、级指病理性的或治疗性的无意识、瘫痪，清醒且定向力正常，有医护人员或者其他重要人员不瘫痪，清醒且定向力正常，有医护人员或者其他重要人员不间断的陪护；间断的陪护；
13、级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁；级指意识模糊、定向力障碍、单纯烦躁；级指烦躁或者攻击性。级指烦躁或者攻击性。约束的规范使用约束的规范使用5 5.2 5.2 约束必要性的判断工具约束必要性的判断工具 设施等级包括两块：设施等级包括两块：级是指非威胁生命的治疗，包括级是指非威胁生命的治疗，包括外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻外周静脉输液、鼻胃管、导尿管、监护导联、氧气面罩或鼻导管、单纯引流、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、导管、单纯引流、单一的敷料、氧饱和度探头、血压袖带、直肠造瘘带或者导管、胃造口引流、动脉导管；直肠造瘘带或者导管、胃造口引流、动脉导管；级指威胁级指威
14、胁生命的治疗，包括颅内压监测或脑室引流管、肺动脉引导管，生命的治疗，包括颅内压监测或脑室引流管、肺动脉引导管，中心静脉导管、主动脉球囊反搏、机械通气、胸腔导管、临中心静脉导管、主动脉球囊反搏、机械通气、胸腔导管、临时起搏器、三腔两囊管、耻骨导管、静脉滴注维持血流动力时起搏器、三腔两囊管、耻骨导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物。学稳定的药物。独立等级包括三级：独立等级包括三级：级指独立，包括能坐在椅子上、级指独立，包括能坐在椅子上、能负重、能平稳行走；能负重、能平稳行走；级指不完全独立，包括坐在椅子上级指不完全独立，包括坐在椅子上会滑动，依靠辅助负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动会滑动，依
15、靠辅助负重、步态不稳或不熟悉辅助装置、心动过缓、头晕目眩；过缓、头晕目眩；级指依赖，包括不能负重、不稳定性骨级指依赖，包括不能负重、不稳定性骨折、神经肌肉无力，生命体征不平稳。折、神经肌肉无力，生命体征不平稳。约束的规范使用约束的规范使用5 5.2 5.2 约束必要性的判断工具约束必要性的判断工具 约束的规范使用约束的规范使用5 5.35.3 替代约束的其他方法替代约束的其他方法 为防止患者自行拔除治疗监护设备，可将管道等设备为防止患者自行拔除治疗监护设备，可将管道等设备移到患者的直接视野之外，如将胃管绕到前额，将微量泵放移到患者的直接视野之外，如将胃管绕到前额，将微量泵放到患者身后，提供让患
16、者抓在手里的物品，积极撤管，适当到患者身后，提供让患者抓在手里的物品，积极撤管，适当止痛等。有学者认为，护士在床边是减少约束的关键要素，止痛等。有学者认为，护士在床边是减少约束的关键要素，同时也可考虑采用环境治疗法和其他分散注意力的方法。有同时也可考虑采用环境治疗法和其他分散注意力的方法。有调查表明，按摩推拿对患者有益，能促进患者放松和缓减疼调查表明，按摩推拿对患者有益，能促进患者放松和缓减疼痛等，音乐是一项既容易实施、有相对廉价的无创伤性干预，痛等，音乐是一项既容易实施、有相对廉价的无创伤性干预，能让烦躁的患者减少激动，改善情绪，促进交流。有资料显能让烦躁的患者减少激动，改善情绪，促进交流。
17、有资料显示，抚触有安抚、激励患者的效果，能增强与镇静状态下患示，抚触有安抚、激励患者的效果，能增强与镇静状态下患者的交流，让患者感觉到护士在关注他。家属和朋友有助于者的交流，让患者感觉到护士在关注他。家属和朋友有助于维持患者的定向力，应重视他们参与护理计划，可让家属或维持患者的定向力，应重视他们参与护理计划，可让家属或者朋友坐在患者身边，教会他们安静地探视，轻声说话并抚者朋友坐在患者身边，教会他们安静地探视，轻声说话并抚触患者。触患者。约束的规范使用约束的规范使用5 5.45.4 约束的有效性约束的有效性 目前几乎没有充分证据支持约束可以减少患者自伤的目前几乎没有充分证据支持约束可以减少患者自
18、伤的发生。文献指出，约束不仅不能预防患者自行拔管，还可能发生。文献指出，约束不仅不能预防患者自行拔管，还可能加重患者烦躁，甚至会让患者受到更严重的伤害，增加患者加重患者烦躁，甚至会让患者受到更严重的伤害，增加患者的病死率和住院费用。有研究表明，被约束患者自行拔管的的病死率和住院费用。有研究表明，被约束患者自行拔管的发生率超过发生率超过60%60%。一项研究发现，发生非计划拔管时，患者。一项研究发现，发生非计划拔管时，患者被约束率为被约束率为47%-67%47%-67%。目前已有约束导致患者死亡和受伤的。目前已有约束导致患者死亡和受伤的报道。根据美国食品和药物管理局（报道。根据美国食品和药物管理
19、局（FDAFDA）估计，每年至少）估计，每年至少有有100100例患者死亡与不正确使用约束有关。身体约束会导致例患者死亡与不正确使用约束有关。身体约束会导致皮肤损伤、压疮、肌肉萎缩、院内感染、便秘、失禁、肢体皮肤损伤、压疮、肌肉萎缩、院内感染、便秘、失禁、肢体损伤、神经损伤、骨折、情绪沮丧、烦躁、愤怒、身体机能损伤、神经损伤、骨折、情绪沮丧、烦躁、愤怒、身体机能和认知的下降等。和认知的下降等。医疗机构实施约束的现状医疗机构实施约束的现状6 医疗机构实施约束的现状医疗机构实施约束的现状6 6.16.1 医疗机构实施约束中存在的问题医疗机构实施约束中存在的问题 一些约束相关案例反映了临床上存在不正
20、确的约束医嘱、一些约束相关案例反映了临床上存在不正确的约束医嘱、不正确的约束方法、约束后缺乏对患者的密切监护，为及时不正确的约束方法、约束后缺乏对患者的密切监护，为及时处理约束的不良反应等。朱胜春等通过研究调查发现，国内处理约束的不良反应等。朱胜春等通过研究调查发现，国内ICUICU存在约束使用和放松时机欠妥，约束护理不够规范和约存在约束使用和放松时机欠妥，约束护理不够规范和约束记录不全等问题。由于近几十年来，越来越多的文献指出束记录不全等问题。由于近几十年来，越来越多的文献指出了身体约束的弊端，同时无约束护理在欧洲一些国家的急症、了身体约束的弊端，同时无约束护理在欧洲一些国家的急症、ICUI
21、CU得到有效的实施，因此关于身体约束的规范要求也明显得到有效的实施，因此关于身体约束的规范要求也明显严格起来。国外的很多医疗机构制定了大量限制或禁止医务严格起来。国外的很多医疗机构制定了大量限制或禁止医务人员对患者使用身体约束的规定和坚定标准。人员对患者使用身体约束的规定和坚定标准。医疗机构实施约束的现状医疗机构实施约束的现状6 6.16.1 医疗机构实施约束中存在的问题医疗机构实施约束中存在的问题 2001 2001年，加拿大的安大略省就颁布了尽量减少约束的年，加拿大的安大略省就颁布了尽量减少约束的法规，规定错误的使用约束将被起诉，要求除精神病院外，法规，规定错误的使用约束将被起诉，要求除精
22、神病院外，所有医院制定相应规定，将约束的应用降低到最低，指出护所有医院制定相应规定，将约束的应用降低到最低，指出护理人员应通过综合评估确定患者行为的原因，从而提高护理理人员应通过综合评估确定患者行为的原因，从而提高护理质量而不是依靠约束。目前，国内还没有统一的约束应用的质量而不是依靠约束。目前，国内还没有统一的约束应用的相关制度和流程，但部分医院已经制定了约束告知书来征求相关制度和流程，但部分医院已经制定了约束告知书来征求家属及患者的同意。家属及患者的同意。医疗机构实施约束的现状医疗机构实施约束的现状6 6.2 6.2 医务人员对约束知识、态度的现状分析医务人员对约束知识、态度的现状分析 调查
23、发现通过对调查发现通过对ICUICU护士进行护士进行9090分钟的在职教育，可以分钟的在职教育，可以大大丰富护士在身体约束方面的知识，并提高约束技术。有大大丰富护士在身体约束方面的知识，并提高约束技术。有调查通过对北京的调查通过对北京的3 3所三甲医院所三甲医院110110名护士进行问卷调查发现，名护士进行问卷调查发现，ICUICU护理人员在身体约束方面的知识不足，对身体约束观点护理人员在身体约束方面的知识不足，对身体约束观点持中立态度，有较为恰当的身体约束技术。调查发现，持中立态度，有较为恰当的身体约束技术。调查发现，ICUICU护士普遍缺少身体约束的相关技能，表现为对约束工具使用护士普遍缺
24、少身体约束的相关技能，表现为对约束工具使用欠规范，约束部位选择单一，约束使用、停放时机不当，约欠规范，约束部位选择单一，约束使用、停放时机不当，约束期间护士患者主管感受和肢体摆放等现象。不同国家的束期间护士患者主管感受和肢体摆放等现象。不同国家的ICUICU即使技术水平相当、收治的患者病情严重程度、特征相即使技术水平相当、收治的患者病情严重程度、特征相当，约束的技术水平也有较大的差异。约束应用除受该地区当，约束的技术水平也有较大的差异。约束应用除受该地区伦理和法律的影响外，还收专业标准、医护人员知识和态度、伦理和法律的影响外，还收专业标准、医护人员知识和态度、科室的氛围、工作习惯的影响科室的氛
25、围、工作习惯的影响医疗机构实施约束的现状医疗机构实施约束的现状6 6.2 6.2 医务人员对约束知识、态度的现状分析医务人员对约束知识、态度的现状分析 在国外普遍认为，身体约束会明显降低护理质量，属于在国外普遍认为，身体约束会明显降低护理质量，属于不合格护理。强制约束患者只能作为其他方法都无效的情况不合格护理。强制约束患者只能作为其他方法都无效的情况下，被采用的最后一种不得已方法。但国内关于约束的临床下，被采用的最后一种不得已方法。但国内关于约束的临床研究较少，如何在不约束患者的情况下，充分运用其他方式，研究较少，如何在不约束患者的情况下，充分运用其他方式，对患者实施保护，保证医嘱操作正常进行还需要进一步探讨对患者实施保护，保证医嘱操作正常进行还需要进一步探讨和验证。关于约束的文献研究大都不是特别针对危重患儿的，和验证。关于约束的文献研究大都不是特别针对危重患儿的，身体约束在危重患儿中的应用还值得研究。另外，在身体约束在危重患儿中的应用还值得研究。另外，在ICUICU被被约束的不良经历给患者及家属带来的远期影响，也有待进一约束的不良经历给患者及家属带来的远期影响，也有待进一步研究。步研究。谢谢聆听！谢谢聆听！
