1、中心ICU专科护士培训危重病人的危重病人的观察与护理观察与护理1谷风书苑谷风书苑二二、危重危重病人支持病人支持性护理性护理一、危重一、危重病人的病病人的病情观察评情观察评估估学习的内容学习的内容重点重点2谷风书苑谷风书苑3谷风书苑谷风书苑一、危重病人一、危重病人的病情观察评估的病情观察评估 4谷风书苑谷风书苑呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面与面容容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养（一）一般情况一）一般情况5谷风书苑谷风书苑1.表情与面容表情与面容 急性病容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；面颊潮红
2、、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。6谷风书苑谷风书苑2.2.皮肤与黏膜皮肤与黏膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。床及
3、黏膜苍白等。7谷风书苑谷风书苑3.3.姿势与体位姿势与体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。8谷风书苑谷风书苑4.4.饮食与营养饮食与营养 危重病人分解代谢增强危重病人分解代谢增强,摄入量减少，摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能
4、否满足机体的基本需要。养、水分能否满足机体的基本需要。9谷风书苑谷风书苑5.5.呕吐与排泄呕吐与排泄 注意观察呕吐物、排泄物（引流物）注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。化道出血的病人。10谷风书苑谷风书苑11谷风书苑谷风书苑1.1.体温体温 体温低于体温低于3535，多见于休克及衰竭，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性感的病人；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续
5、不升、持续高热均提示病染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。情严重。手术后吸收热一般不超过手术后吸收热一般不超过3838。12谷风书苑谷风书苑2.2.脉搏脉搏 应观察脉搏的频率、节律、强弱的应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率变化。脉率6060次次/分或分或140140次次/分、分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。药物中毒等。13谷风书苑谷风书苑3.3.呼吸呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。度、呼吸音、呼吸困难和
6、伴随气味。呼吸频率呼吸频率4040次次/分或分或8 8次次/分，都分，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。14谷风书苑谷风书苑4.4.血压血压 血压的观察对危重病人的病情观血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现或不稳定均为病情严重的表现。注意脉压差注意脉压差 3040mmhg.15谷风书苑谷风书苑 意识障碍意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷模糊、昏睡和昏迷。16谷风书苑谷风书苑
7、1.1.嗜睡嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。17谷风书苑谷风书苑2.2.意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。觉、幻觉、谵妄或精神错乱。18谷风书苑谷风书苑3.3.昏睡昏睡 病
8、人处于熟睡状态，不易被唤病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。停止刺激后又进入熟睡状态。19谷风书苑谷风书苑4.4.昏迷昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。昏迷和深昏迷。（1 1）浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。潴留。（2 2）深昏迷深昏迷：意识完
9、全丧失，对各种刺激无：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便轻度昏迷：轻度昏迷：13-1413-14分，中度昏迷：分，中度昏迷：9-129-12分，重度昏迷：分，重度昏迷：3-83-8分。分。20谷风书苑谷风书苑睁眼反应（睁眼反应（E）语言反应（语言反应（V）肢体运动（肢体运动（M）4分：自然睁眼分分：自然睁眼分5分：分：回答正确回答正确6分：分：遵嘱遵嘱动作动
10、作3分：呼唤睁眼分分：呼唤睁眼分4分：分：回答错误回答错误5分：定位动作分：定位动作2分：刺痛睁眼分：刺痛睁眼3分：可说出单字分：可说出单字4分：刺激回缩分：刺激回缩1分：刺激无反应分：刺激无反应2分：可发出声音分：可发出声音3分：疼痛分：疼痛屈屈曲曲C分：肿分：肿胀胀睁不开睁不开1分：无任何反应分：无任何反应2分：刺激伸直分：刺激伸直 T分：插管或气切无法发声分：插管或气切无法发声1分：无任何反应分：无任何反应21谷风书苑谷风书苑形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔22谷风书苑谷风书苑1.1.形状、大小和对称性形状
11、、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2 25 5mmmm。瞳孔散大（直径瞳孔散大（直径5 5mmmm），），常见于颠茄类常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径孔缩小（直径2 2mmmm），），常见于有机磷农常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。一侧动眼神经等。23谷风书苑谷风书苑2.2.对光反应对光反
12、应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。死期病人。24谷风书苑谷风书苑（五）心理反应（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知能力、情
13、绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。25谷风书苑谷风书苑病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理26谷风书苑谷风书苑（一）病情观察与记录（一）病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现
14、呼吸、及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。做好应急处理。27谷风书苑谷风书苑（二）保持呼吸道通畅（二）保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。28谷风
15、书苑谷风书苑（三）确保病人安全（三）确保病人安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。29谷风书苑谷风书苑注意眼、口、鼻及皮肤的注意眼、口、鼻及皮肤的护理护理补充营养及水分补充营养及
16、水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管通畅保持各种导管通畅（四）加强临床护理（四）加强临床护理 30谷风书苑谷风书苑1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日腔护理，每日2 23 3次。注意保持床褥、次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。内
17、衣整洁、舒适，防止压疮的发生。31谷风书苑谷风书苑2.2.补充营养及水分补充营养及水分 应设法增进病人的食欲，帮应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够对液体不足的病人，应补充足够的水分。的水分。32谷风书苑谷风书苑3.3.维持排泄功能维持排泄功能 保持大小便通畅，尿潴留或保持大小便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要
18、保持床褥整洁，做好皮肤禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。护理。33谷风书苑谷风书苑4.4.保持各种导管通畅保持各种导管通畅 危重病人身上常安置多种导危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅确保通畅。34谷风书苑谷风书苑5.5.维持肢体功能维持肢体功能 要保持关节功能位，病情允要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日活动、按摩，每日2 23 3次，以次，以促进血液循环，增加肌肉张力，促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。35谷风书苑谷风书苑（五）提供心理护理（五）提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。的心理压力。36谷风书苑谷风书苑谢谢37谷风书苑谷风书苑
