1、压疮的评估预防和护理压疮的评估预防和护理 由表皮和真皮组成，借皮下组织与深部组织相连 压疮的评估预防和护理2 由下至上可分为基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层等五层。从表皮基底层角质形成细胞增殖、分化、推移和脱落的过程，表皮细胞不断脱落更新，约三到四周更新一次。压疮的评估预防和护理3 由致密结缔组织组成，分为乳头层和网状层，乳头层内含丰富的毛细血管，并含有游离神经末梢和触觉小体，网状层由粗大的胶原纤维束交织成网，并含有许多弹性纤维，使皮肤有较大的韧性和弹性。压疮的评估预防和护理4 即浅筋膜，由疏松结缔组织和脂肪组织组成 压疮的评估预防和护理5 组织和细胞丧失后形成的组织缺损由损伤周围的同种细
2、胞加以修复的过程，分为生理性再生和病理性再生压疮的评估预防和护理6 皮肤的再生能力很强，有生理性再生和补偿性再生。生理性再生；即皮肤的新陈代谢 补偿性再生：是皮肤受损伤后的修复过程 表皮的生长速度结缔组织的生长速度 损伤面积较大又较深时，修复较慢，新生的表皮细胞难以到达较远的部位去，一般直径大于20厘米的创口临床上采用制皮的方法。压疮的评估预防和护理7 就是物理、机械或热力等外界因素造成人体活性组织的破坏或缺损，有时医疗意外或生理异常也可导致。压疮的评估预防和护理8 可根据伤口的愈合时间，受伤的原因，受伤的程度及阶段，伤口受污染的状况和伤口组织的颜色等多种分类方法。压疮的评估预防和护理9 1
3、伤口愈合时间 急性伤口和慢性伤口 2 以皮肤组织受损的阶段分类 第一期：皮肤完整，但血流受损，出现以指压不变白的红印。（压疮的淤血红润期）第二期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层，伤口基底部呈潮湿粉红状（疼痛，表皮破损，水泡，小浅坑）第三期：表皮和真皮完全受损，深达皮下组织，可出现坏死组织和凹洞。第四期：伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏有坏死组织和黑痂，深至筋膜、肌肉和骨头。压疮的评估预防和护理10 3 以伤口的颜色分类 红色伤口：伤口的基底部为健康的红色肉芽组织。黄色伤口：伤口的基底部为脱落细胞和死亡细胞，一般黄色伤口又指感染伤口 黑色伤口：伤口表面有黑色的坏死组织和黑痂，如糖尿病足干性坏疽
4、、深度褥疮表面的坏死痂皮。粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。压疮的评估预防和护理11 4 以伤口的清洁程度区分 清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染伤口：发现有急性细菌性炎症，有脓性物体及坏死组织溢出。压疮的评估预防和护理12 1 提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估进展的依据。2 预知可能需要的治疗时间及成本。压疮的评估预防和护理13 患者整体情况的评估：包括营养状况、疼痛情况、社会心理因素等压疮的评估预防和护理14 1 收集资料：导致伤口的原因，患者的整体情况，影响伤口愈合的因素，肉眼观察到的伤口的情况 2伤口的测量：
5、长、宽、深和坑洞（以身体的长轴为长，纵轴为宽）3 伤口的记录：伤口基底部的状况（四分法或钟表式记录法）压疮的评估预防和护理16 一期愈合 二期愈合：需要对伤口做清洁处理，不能直接缝合 痂下愈合：伤口的渗出物、血和坏死组织凝固干燥后形成硬痂，在痂下进行愈合过程，此过程时间长，如果痂下渗出液多，痂皮妨碍引流，则不利愈合。压疮的评估预防和护理17 炎症期（黑色04天）：伤口有血凝块、黑痂或腐烂组织（吸收渗液，清除坏死组织）修复期（黄/红色520天）：肉芽形成期（吸收渗液，促进肉芽组织生长）成熟期（粉红色21天1年）：上皮化期（促进上皮爬行）压疮的评估预防和护理18 1保持完整的水泡其愈合速度比破的水
6、泡愈合速度快 2伤口在适度湿润的环境下细胞再生能力及游行速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。3有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解，释放出组织细胞自身的纤维蛋白溶酶，水解坏死组织，有利于清创。压疮的评估预防和护理19 4维持创面局部微循环的低氧状态：相对低氧环境下成纤维细胞生长速度最快，刺激巨噬细胞释放多种生长因子，促使肉芽组织形成加速，保持创面的温度(37最适宜)，保护创面的神经末梢，减轻疼痛压疮的评估预防和护理20正确的伤口护理观念：防止伤口再受创伤 改善营养状况 减轻伤口疼痛 治疗系统性疾病 提供伤口适宜的愈合环境压疮的评估预防和护理21最适宜伤口愈合的环境：清除坏死组织 防止细
7、菌入侵伤口 不刺激伤口及周围皮肤 保持伤口温度（伤口每降低1度，需4个小时才能回升）运用恰当的敷料 保持伤口湿润，帮助肉芽组织生长压疮的评估预防和护理22理想敷料的选择 维持伤口基底部的湿润 清除坏死组织 保持伤口周边皮肤干爽 吸收过多渗液 固定止痛止血效果 保持环境避免细菌侵入 保持伤口温度压疮的评估预防和护理23 改变以往发生率为零的观点，有些压疮是不可避免的（生命第一）压力在体内成圆锥作用（潜行发生）压疮的评估预防和护理24 防止局部组织受压 淤血红润期不予按摩(尸检证明：凡经按摩的组织显示造成组织浸渍、变性、撕脱)每2小时翻身一次，侧卧位时30角（压力=体重Sin30=1/2体重），半卧位时头部抬高30角，长期坐位的患者每30分钟进行减压一次，每次3至5秒。搬动患者的方法：提单法 身体空隙处垫软枕，气垫枕，不选用气垫圈（血液循环受阻）压疮的评估预防和护理25压疮的评估预防和护理26压疮的评估预防和护理27压疮的评估预防和护理28压疮的评估预防和护理29
