1、呼吸系统护理评估技术及症状护理 学习目标 理解 如何全面评估呼吸系统疾病患者(病史评估、身体评估、护理评估、护理诊断及措施、心理评估,)及患者临床表现和处理原则学习目标 运用 运用相关知识,学会评估要点,抓住重点体征及时做出正确评估及措施 明确护士需关注的内容及估计发生的潜在危险12呼吸系统疾病常见症状常见症状的评估要点3主 要 内 容呼吸系统基础知识常见症状的护理诊断及措施4组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈功能:进行气体交换、并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能病因:以感染最常见,其他致病因素有大气污染、吸烟、创伤及肿瘤常见症状:咳嗽与咳痰、呼吸困难、咯血、胸
2、痛呼吸系统知识回顾【呼吸系统疾病常见症状】咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难咯血胸痛【一、咳嗽与咳痰护理评估】(一)病史1、有无气道、肺实质、胸膜疾病？2 2、有无受凉、气候变化、粉尘吸入？3 3、有无服用血管紧张素转换酶抑制剂？4 4、有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎？【咳嗽护理评估】干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎慢性连续性咳嗽 慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽明显 左心衰竭、肺结核 犬吠样咳嗽 会厌、喉部疾患、气管受压或异物 金属音调咳嗽 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 嘶哑性咳嗽 声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹 1 1、咳嗽的性质 疾病2、痰的颜色及性状 估计提示的疾病 大量黄脓痰
3、 肺脓肿或支气管扩张(化脓性感染)粉红色泡沫痰 肺水肿 大量白色粘痰 COPD急性加重期 铁锈色痰 肺炎链球菌感染(大叶性肺炎)红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感染 果酱样痰 肺吸虫病 灰黑色痰 吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟痰量的减与增,是反应肺部炎症得到有效控制或感 染加重的客观指标。【咳痰护理评估】【护理评估】3、伴随症状 咳嗽伴呼吸困难 喉水肿、COPD、重症肺炎 肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血 支扩、肺结核、肺癌等。咳嗽伴大量脓性痰 常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛 肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。估计提示的疾病【咳嗽、咳痰患者身体评估】(二
4、)身体评估1、一般状态:体温、血压、意识障碍2、体位与皮肤黏膜:紫绀、强迫体位3、胸部:呼吸音【咳嗽、咳痰护理诊断】清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关【咳嗽、咳痰护理措施】1、环境及体位空气新鲜、安静,温湿度适宜。取高枕卧位或采取舒适坐位充分休息。2、饮食护理幸免甜、腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml,以利于痰液的排出。3、紧密观察:咳嗽、咳痰的特点,详细记录痰液的颜色、量、性质,注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。【咳嗽、咳痰护理措施】4、促进排痰的护理(1)咳嗽功能锻炼:先行56次深而慢的呼吸,然
5、后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状,先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近,再迅速用力咳嗽将痰咳出(2)拍背排痰:每一肺叶叩击1至3分钟,每分钟120至180次(3)湿化气道:雾化吸入、饮水【咳嗽、咳痰患者护理措施】中医护理:针刺或指导患者按压:肺俞、内关、列缺、天突等穴。耳穴压豆:支气管、脾、肺、神门、肾、肾上腺等穴。【咳嗽、咳痰患者心理评估】(三)心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽,尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者,常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等,影响生活和工作;痰中带血时病人可出现紧张,甚至恐惧。【二、呼吸困难的护理评估】呼吸困难:表现为呼吸费力、端坐呼吸、发绀,伴有胸闷、气短,
6、气促 肺源性呼吸困难:主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。性质:急性、慢性诱因:询问病人有无慢性阻塞性肺病(COPDCOPD)、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻有无肺炎、肺结核、肺不张、肺梗、气胸及大量胸腔积液等病史【呼吸困难护理评估】【呼吸困难按性质分:】按性质分 吸气性呼吸困难:上呼吸道狭窄,吸气时高调哮鸣音及三凹征;因喉、气管、大支气管狭窄或阻塞导致呼气性呼吸困难:下呼吸道支气管痉挛,出现呼气性哮鸣音;因肺泡弹性减弱、小支气管痉挛,如支气管哮喘、慢阻肺等;混合性呼吸困难:广泛肺部病变或肺组织受压,呼吸面积减少导致
7、换气功能障碍。见于重症肺炎、大量胸腔积液等;病人呼吸困难时的表现【呼吸困难按程度分级】按程度分 轻度:能与相同年龄的健康人同样的行走,但不能同样的登高或上台阶;中度:在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走,但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息;重度:说话、脱衣也感到呼吸困难,不能外出活动。神志:烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 见于肺性脑病、呼吸衰竭 面容与表情:表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀 呼吸困难、缺氧 胸部:桶状胸、双肺呼吸音 动脉血气分析:判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度 肺功能测定:了解肺功能障碍程度和类型。【呼吸困难护理评估】【动脉血气分析】护士需要注意的是:1、合理的
8、采血部位,病人处于安静状态下的抗凝血2、严密隔绝空气,抽血后20分钟内马上送检3、计算氧浓度:吸氧浓度(%)=21+4氧流量(l/min)4、送检前,测量体温,与氧浓度一同记录着检验单上“血气分析中,一个不准确的结果关于病人比没有结果更糟糕！”选桡动脉穿刺时应先做Alle试验。目的:观察手部的血液供应,桡动脉与尺动脉之间的吻合情况 方法:护士用双手同时压迫病人的尺桡动脉后,嘱病人交替握拳和放松动作5-7次,至手掌部变苍白、然后松开对病人尺动脉的压迫,观察手掌若10秒内手掌颜色变正常,则是桡动脉穿刺的习惯证、温度会影响pH、PaCO2(二氧化碳分压)、PaO 2(动脉学氧分压)的测定值。患者体温
9、37,每增加1,PaO 2 将增加7、2%,PaCO 2 增加4、4%,pH降低0、015 体温37时,对pH和PaCO2 影响不明显,而对PaO 2 影响较显著。体温每降低1,PaO2 将降低7、2%。因此,必须在化验单上注明患者的实际体温！心理状况:呼吸困难加重时,病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失,可产生悲观、沮丧等心理【呼吸困难患者心理评估】1、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。【呼吸困难护理诊断】1、气体交换受损:(1)环境与体位(2)病情观察:呼吸困难的特点、呼吸频率、
10、深度、节律及动脉血气分析结果(3)氧疗护理缺氧严重而无二氧化碳潴留者,可用面罩给氧;缺氧伴二氧化碳潴留者,给予鼻导管或鼻塞法给氧。(4)用药护理 注意观察药物疗效和不良反应。2、活动无耐力休息与活动、呼吸训练【呼吸困难护理措施】呼吸困难突然发生急性肺栓塞、急性左心衰、气胸 三凹征大气道狭窄 呼吸的评估:呼吸频率 关注卧位,当床头抬高超过30时,注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮肤损伤【护士需关注】【三、咯血】喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。致病因素:肺结核、支气管扩张、肺脓肿 肺癌、肺梗死 咯血颜色、量、咯血程度 痰中带血。小量咯血:出血量10
11、0ml/d中等量咯血:在100500ml/d大量咯血:一次出血量300ml或500ml/d 鉴别咯血与呕血【咯血护理评估】咯血先兆症状:咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。咯血窒息先兆:胸闷气促,唇甲发绀,面色苍白,冷汗淋漓,烦躁不安。咯血窒息:咯血中突然咯血中止,严重发绀,烦躁冷汗,喉头痰鸣音,呼吸微弱或停止,表情恐怖,张口瞪目,随之意识丧失。如不及时抢救,则特别快窒息死亡。【咯血护理评估】1 1、恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2 2、有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。【咯血护理诊断】【咯血护理措施】(一)恐惧:大咯血病人异常紧张,嘱病人大咯血时不能屏气,以免诱发喉头痉挛、血液引流
12、不畅形成血块导致窒息。(二)有窒息的危险:(1)取患侧卧位或平卧位头偏向一侧(2)饮食:大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量温凉流质饮食,保持大便通畅。【咯血护理措施】(3)病情观察 紧密观察病人咯血的量、次数及速度,定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息,马上报告医师协助抢救。(4)用药:使用垂体后叶素时要控制滴数,高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。剧烈咳嗽者,而肺功能不全者慎用止咳剂,以免抑制咳嗽反射,使血块不能咯出而发生窒息。咯血量、性质、速度的评估与记录,床旁备吸引装置 紧密关注咯血窒息的先兆 心理评估、消除恐惧护士需关注【四、胸痛】是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。1、病史:胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。【胸痛护理评估】感谢您的聆听！感谢您的聆听！
