1、第四节第四节 康复医学的重要地位及其发展趋势康复医学的重要地位及其发展趋势 康复医学是一门新兴学科，进人20世纪80年代后，在世界范围内科技发展迅速，文明程度已达到相当的高度，因而疾病的结构、人们对健康的要求和对医学模式的需求均发生了深刻的变化。康复医学的产生和发展顺应了历史发展的大趋势，成为一门具有强大生命力的学科，其重要性表现在以下几方面:一、疾病结构的变化 随着医学科学技术水平的不断提高，危重病人的抢救成功率明显提高，使免于死亡的残疾人数相应增加；人口的老龄化，必伴随着老年退行性变疾病的增加；工交事故和运动损伤等使意外伤残增多；慢性病逐渐增多，成为威胁人类健康和生命的主要危险。疾病的结构
2、发生了慢性化、残疾化和老年化的变化。因而对康复医学的需求也在逐渐的增加。二、人们对健康的认识和要求的变化 随着物质文明、精神文明的提高，人们对于健康的认识和重视程度也发生了变化。世界卫生组织提出:“健康是指在身体上、精神上、社会生活上处于一种完全良好的状态，而不仅仅是没有患病或衰弱的现象。”把健康看成是生理、心理和社会诸因素的一种完善状态。康复医学的目标就是使病人全面康复，这与健康的新观念的精神是一致的。三、医学模式的转变 随着疾病结构的改变，对健康要求的提高，医学模式由单纯生物学模式的病因和对症治疗转变为生物、心理和社会医学模式的病因、对症和功能治疗，其目标是整体康复、重返社会。康复医学的基
3、本原则、工作方法及内容和专业队伍均顺应了这种新模式的要求，其重要地位和发展前景逐步得到社会的普遍重视。四、发展趋势 根据上述康复医学所处的重要地位，今后我国康复医 学的发展趋势是:1.康复医学将向各个临床领域推广，紧密结合临床开展康复医疗和护理；2.提倡各个医院的有关临床科室都开展康复工作，使康复思想贯穿于医疗的全过程；3.康复医学分科化的速度加快，专科建设也将不断加强；4.重视基层康复，多层次、多领域、多种形式及多种模式的社区康复工作将逐步展开；5.重视康复医学与康复工程学的紧密结合，为补偿、增强和替代已有缺陷的功能提供帮助；6.充分发挥传统康复医学在康复医疗中的作用；7.强化全社会康复医学
4、意识，加速康复技术信息化 和社会化的过程。第五节第五节 康复医学的诊疗对象康复医学的诊疗对象 康复医学的诊疗对象与人类疾病结构的变化相吻合，也就是从过去的急性感染和急性损伤占优势转变为“慢性化、障碍化、老年化”，其诊疗对象主要是残疾者，包括由于损伤所致的伤残，急性病、慢性病、老年病所致的病残，以及先天性发育障碍和异常的先天性残疾。一、躯体病残者 骨关节肌肉和神经系统的疾病和损伤，如截瘫、偏瘫、脑瘫及各种关节功能障碍，是康复治疗最早的和最重要的适应证。近年来，心脏康复、肺科康复、癌症和慢性疼痛的康复也在逐渐开展。按照目前国内外康复医学科或中心所开展的项目看，通常精神、智力和感官方面的残疾不列人处
5、理范围，而是分别由精神病科、儿科、耳鼻喉科或口腔科的医师处理，随着“大康复”概念的传播，康复医师也越来越多地配合其他专科医师处理上述残疾。二、老年病人和各种慢性病人 老年人因存在不同程度的退行性改变，行动上常有不同程度的限制，为使他们能参加力所能及的活动，因此就需要康复医学的帮助。慢性病人由于早期处于“患病状态”，活动能力和心理均受到不同程度的影响，对这类病人采用康复治疗，可减少并发症的发生，避免其功能进一步损害。第六节第六节 康复医学的组成和工作内容康复医学的组成和工作内容 康复医学是一门跨学科的应用学科，涉及医学、心理、工程、教育、社会等学科。主要内容包括五个部分:一、康复医学基础学 有解
6、剖学（包括运动学）；生理学（包括神经生理学、生物力学）；环境改造学等。对解剖学的要求是既要具有基本的解剖学如识，即某一肌肉的起止点，神经、血管的分布，脏器器官的构造等，还要了解通过某一关节的肌肉群及其相互间的功能关系，也就是说以运动学为目标的解剖学，生理和病理学。二、康复功能评定 康复功能评定是对功能障碍程度进行分级，包括肌肉、骨骼、神经的各种功能障碍，内脏器官功能障碍，神经、心理障碍和为测定障碍程度的各种功能评定的理论和技术。运动学测定:如肌力测定，关节活动范围的测量，步态分析等；电生理学测定:如肌电图检查、诱发电位测定、神经传导速度测定等；心肺功能检查:包括心电图检查、运动试验、肺功能测定
7、等；代谢及有氧活动能力测定:如利用功率车或活动平板检查运动的作功量、能量消耗、最大吸氧量等；医学心理学测定:如精神状态、心理和行为表现、智能等；语言交流能力测定:特别是对失语症(aphasia)的检查等；日常生活活动能力和就业能力检查和鉴定等。三、康复治疗学 即康复技能学，主要有：1.运动疗法(体疗)和理疗:包括各种主动的、助动的和被动的治疗训练方法，常用的各种体育运动方法，有氧训练、改善和增加关节活动度及增强肌力的方法；牵引，生物反馈(bio feed back)，电、光、磁、传导热、水疗等。在我国广泛应用具有传统特色的气功，按摩，各种保 健操和拳术等以及针灸和中西医结合的理疗方法如电针、穴
8、位磁疗、中药离子导人等。2.作业治疗(occupational therapy):包括日常生活活动能力(activity of dailyliving，ADL):如衣、食、住、行、个人卫生等的基本技能;工艺劳动:如泥塑、编织、绘画等;职业性劳动:如修理钟表、缝纫、木工、车床劳动等;文娱治疗(recreation):如园艺、各种娱乐和琴棋书画等。这些技能训练对改善肌肉、关节功能，增强独立生活能力，增进手的精细动作具有重要作用，有利于适应家庭生活、社会活动和参加工作的需要。作业治疗还负责向残疾者提供、选择日常生活的辅助工具，以弥补功能缺陷的不足。3.语言训练(speech training):对因
9、听觉障碍所造成的语言障碍，构音器官的异常，脑血管意外或颅脑外伤所致的失语症、口吃等进行治疗，以尽可能恢复其听、说、理解能力。4.假肢及矫形文具的装配和应用(即康复工程):有的残疾者须借助假肢或依靠某些支具或辅助器具及特殊用具、轮椅等来弥补、替代其生活能力的不足。5.康复心理治疗:对心理，精神，情绪和行为有异常的患者进行个别或集体的心理治疗。对慢性病患者也常须针对其特殊的心理状态进行有针对性的心理治疗，以鼓励其建立与疾病相抗争的积极心理，促进患者的康复。四、康复临床学 康复临床学对各类伤残、病残和疾病的患者根据功能障碍的特点进行有针对性的综合康复治疗。例如，对脊髓损伤的康复治疗，因各种因素而致关
10、节功能障碍的康复治疗等。也可针对某一疾病进行相应的康复治疗，例如，风湿类疾患、冠心病病人的康复治疗等。近年来，随着康复医学的发展，根据患者的需要，临床康复治疗趋于分科化，有肿瘤康复、老年病康复、儿科康复、神经科康复、心脏病康复、关节或器官置换术后的康复、盲人和聋哑人康复，以及为了研究残疾的原因、发生率、分布和预防等预防性康复等。五、康复护理学 康复护理学是康复医学的重要组成部分，在总的康复医疗计划下，为达到全面康复的目标，与其他康复专业人员共同协作，对残疾者、老年病、慢性病而伴有功能障碍者进行适合康复医学要求的专门护理和各种专门的功能训练，以预防残疾的发生与发展及继发性残疾，减轻残疾的影响，以
11、达到最大限度的康复并使之重返社会。第七节第七节 康复护理学康复护理学 一、康复护理的特点 康复医学与基础医学、预防医学和临床医学共同组成全面医学，是一个新的医学领域，对护理有更高和特殊的要求，康复护理有别于一般临床护理。(一)护理对象 主要是残疾者、老年病和慢性病者。他们存在着各种生理上和心理上的残缺，造成生活、工作和社会交往等诸方面的能力障碍，且这种身体状况处于相对稳定状态。(二)护理目的 临床医学的重点是解除病因和症状以治疗疾病，增进和恢复身体健康。康复医学的任务是解决患者的功能障碍和功能重建。康复护理的最终目的是使残疾者(或患者)的残存功能和能力得到恢复，重建患者身心平衡，最大限度地恢复
12、其生活自理能力，以平等的资格重返社会。(三)康复护理的原则 1.一般基础护理采取的是“替代护理”的方法照顾患者，患者被动地接受护理人员喂饭、洗漱、更衣、移动等生活护理。康复护理则侧重于“自我护理”和“协同护理”，即在病情允许的条件下，通过耐心的引导、鼓励、帮助和训练残疾患者，充分发挥其潜能，使他们部分或全部地照顾自己，同时鼓励家属参与，以适应新的生活，为重返社会创造条件。2.功能训练贯穿于康复护理的始终 保存和恢复机体功能，是整体康复的中心。早期的功能锻炼，可以预防残疾的发生与发展及继发性残疾。后期的功能训练可最大限度地保存和恢复机体的功能。护理人员应了解患者残存功能性质、程度、范围，在总体康
13、复治疗计划下，结合护理工作特点，坚持不懈、持之以恒地对患者进行康复功能训练，从而促进功能的早日恢复。3.重视心理护理 康复患者突然面对因伤病致残所造成的生活、工作和活动能力的障碍和丧失，从而产生悲观、气馁、急躁乃至绝望的情绪，心理状态严重失常；老年人因离开工作岗位，加上老年病的折磨，往往具有不良心理状态。康复治疗效果不显著，住院时间长，要求患者和护理人员有足够的耐心和信心，坚持不懈地、长期的进行训练。只有当患者正视疾病、摆脱了悲观情绪、建立起生活的信心，才能使病人心理、精神处于良好状态，有效地安排各种功能训练和治疗，使各种康复措施为患者所接受。4.协作是取得良好效果的关键 康复护理人员应充分地
14、与康复治疗小组的其他成员合作，保持其经常性的联系，严格执行康复治疗、护理计划，共同实施对患者的康复指导，对患者进行临床护理和预防保健护理，更重要的是注重患者的整体康复，促使其早日回归社会。二、康复护理的内容 (一)评价患者的残疾情况 内容包括患者失去的和残存的功能、对康复训练过程中残疾程度的变化和功能恢复的情况，认真做好记录，并向其他康复医疗人员提供信息。(二)预防继发性残疾和并发症的发生 协助和指导长期卧床或瘫痪患者的康复，如适当的体位变化、良好肢位的放置、体位转移技术、呼吸功能、排泄功能、关节活动能力及肌力训练等技术，以预防发生褥疮，消化道、呼吸道、泌尿系感染，关节畸形及肌肉萎缩等并发症的
15、发生。(三)功能训练的护理 学习和掌握综合治疗计划的各种有关的功能训练技术与方法，有利于评价康复效果、配合康复医师和其他康复技术人员对患者进行康复评定和残存功能的强化训练，协调康复治疗计划的安排，并使病房的康复护理工作成为康复治疗的重要内容之一。(四)日常生活活动能力的训练 指导和训练患者进行床上活动、就餐、洗漱、更衣、整容、入浴、排泄、移动、使用家庭用具，以训练患者的日常生活自理能力。（五）心理护理 针对残疾者比一般护理对象心理复杂的特点，对不同心理状态患者进行相应的心理护理。通过护士与患者的密切接触，观察他们在各种状态下的情绪变化及了解患者的希望和忧虑等心理状况，并对其进行记录。经常分析和
16、掌握患者的精神、心理动态，对己发生或可能发生的各种心理障碍和异常行为，进行耐心细致的心理护理。了解患者对出院的顾虑和困难，反映给家属或单位，尽可能帮助解决。通过良好的语言、态度、仪表、行为去影响患者，帮助他们改变异常的心理和行为，正视疾病与残疾。对心理上否认残疾的患者；耐心地劝解和疏导患者摆脱非健康心理的影响，鼓励其参加各种治疗和活动，使其信绪得到松弛。对有依赖心理的患者要耐心地讲明康复训练的重要性，鼓励其积极训炼，力争做到生活自理或部分自理，使护士真正成为康复教育和心理辅导的实施者。(六）假肢、矫形器、自助器、步行器的使用指导及训练 康复护士必须熟悉和掌握其性能、使用方法和注意事项，根据不同
17、功能障碍者指导选用合适的支具和如何利用支具进行功能训练，指导患者在日常生活中的使用和功能训练方法。(七)康复患者的营养护理 根据患者疾病、体质或伤残过程中营养状况的改变情况，判断造成营养缺乏的不同原因、类型，并结合康复功能训练中基本的营养需求，制订适宜的营养护理计划。应包括有效营养成分的补充、协助患者进食、指导饮食动作、训练进食，配合治疗性的实施和训练吞咽功能，使康复患者的营养得到保障。三、康复护理的专业技术 (一)良好肢位的摆放 注意纠正卧位姿态，不得压迫患侧肢体，一般采取仰卧或健侧卧位。肢体关节保持于功能位，如肩外展50度、内旋15度、屈40度，将整个上肢放在一个枕头上，防止肩内收；肘稍屈
18、曲；腕背屈3045度；手指轻度屈曲，可握一直径45cm的长方形物；伸髋，膝、足下放置垫袋，使踝背屈90度。(二)体位转移技术 掌握对不同性质、程度和类别的残疾者采取不同的体位处理及体位转移技术。(三)排泄训练 1.膀胱功能训练 目的是维持膀胱正常的收缩和舒张功能，重新训练反射性膀胱。须注意的是在无严重输尿管膀胱逆流且泌尿系感染得到控制时，才能进行此训练。(1)留置导尿管法留置导尿管法:采用定期开放导尿管，让膀胱适当地充盈和排空的方法，促进膀胱壁肌肉张力的恢复。操作步骤:定时开放导尿管，日间视喝水量多少，每34小时开放导尿管1次，在开放的同时，嘱患者做排尿动作，主动增加腹压或用手按压下腹部，使尿
19、液排出。睡眠后导尿管持续开放。训练时应注意下列预兆式信号，如脸红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗等，如有上述征兆，应及时放尿。指导排尿动作，教会患者做收缩肛门括约肌及仰卧位抬起臀部动作，这些训练有利于重建排尿功能。拔管指征:经膀胱容量检测、冰水试验、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力试验等检查，证实排尿功能恢复，才可试行拔管。拔管试验:换导尿管时，排空膀胱的尿液，用0.02呋喃西林灌注膀胱，检测其容量，若容量150毫升，再进行冰水试验:方法是先排空膀胱，用注射器注人4无菌生理盐水50毫升，立即拔除尿管，若尿液随之排出，证明膀胱括约肌和迫尿肌协调功能恢复，可拔除尿管；若达到容量，而冰水试验失败者，按原计划
20、喝水，拔管23小时后，试行排尿或用手压下腹部，如无尿，于半小时后重复一次；4小时后无尿或只排出少量尿液，为了刺激排尿，可肌注卡巴可(氨甲酰胆碱)0.25g，如无效需再留置导尿管。以后每隔710天，即相当于更换导尿管的同一时间，重新试验。如能排尿，需测定残余尿量，其方法是于拔管前开放导尿管，使膀胱排空，然后喝水5OOml，一小时后让患者试行排尿，分别测定排尿量及残尿量。当患者自解尿量与残尿量之比接近3:l 时，称为平衡膀胱，此时可拨除导尿管。一周内每日测残尿量，如果都达到3:l的比例，即可谓膀胱训练成功。(2)间歇导尿法间歇导尿法:间歇导尿法是较好的治疗方法，尤其适用于女性患者，且泌尿道感染率较
21、低，合并症少。间歇导尿法应注意以下几点:每46小时导尿1次，睡前导尿管留置开放。每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量。如果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿。(3)排尿训练排尿训练:即使完全处于昏迷状态的患者，留置导尿管也应该定期开放，以利于排尿肌功能恢复。排尿训练时需注意以下几方面:不知有尿失禁或尿污染时，尽量不用尿垫，男性病人可将特殊的塑料排尿器用纱布固定在会阴部。能够保持坐位的患者，最好使用坐式便盆，在厕所内排尿。为方便偏瘫患者乘轮椅活动，厕所的门要宽大，人口处用拉帘，坐盆周围装扶手和备有卫生纸等。2.肠道护理措施 鼓励自行排便 有排便意识的
22、患者应当给予鼓励，最初应训练患者排便的习惯和方法，如期达到自理的目的。排便训练:避免急躁，指导患者正确运用腹压或腹部按摩的方法，并口服缓泻剂或肛门用药。卧位排便时，使用橡皮囊式便盆，可随病人体位变形而密切接触皮肤，刺激性小；患者能坐位排便时，则使用坐式便盆。训练患者利用胃胃-大肠反射大肠反射促进排便，即一般在饭后，特别是在早饭后，将开塞露类药物放入肛门内，10分钟后嘱患者坐在便盆上，经2030分钟后即可排便。如果用一次开塞露无效，可在早饭前、后各用一次，如果仍无效则需灌肠处理。3.关节活动度的练习 关节活动度有主动运动、被动运动、助力运动以及关节功能牵引法。可根据情况，选用适合的关节活动练习。
23、4沟通技术 失语症患者，言语障碍并不等于就有听力障碍，因此不必高声讲话。如果经过训练仍不能说话时，可用发音方法加以诱导，待其理解后再改变话题；对语言理解力非常差的患者，可用简单的“是”或“不”来回答提出的问题，也可用图片或卡片示意。若患者能够正确应答，应给予鼓励。失认患者，对日常生活中的物品要反复加以说明，直至患者理解。对穿衣不能区分表里、左右、上下的患者，应标以不同的颜色或符号。痴呆、精神异常患者，精神症状因病灶部位、年龄、性格等不同而不同。患者的企求往往与现实有很大的差距，常因此而焦虑不安。患者一旦出现腹泻、便秘、失眠、排尿困难，就会呈现出假性忧郁病症状。可借助书、报、杂志及日常会话，促进
24、患者思考问题，并消除一切不良精神因素，也可让患者做一些自己喜欢而又可以缓和精神紧张的手工操作，以便恢复其自信心。痴呆者不会述说自己的症状，常常是把几种症状都混在一起，对此应该认真地加以分析，制定正确的治疗、护理方案。5吞咽技能与饮食指导 协助患者进食，经口进食时，抬高床头，从偏瘫的一侧喂入，嘱患者一口一口地下咽。开始时用半流食，而后根据患者下咽情况改变饮食性状。若出现噎食等现象，应随时观察并记录，以便调整饮食。切勿发生误饮或窒息。指导饮食动作，患者如患手麻痹而又不易恢复时，则训练其健侧手功能；麻痹症状轻的患手，开始训练时使用叉或匙，而后逐渐改用筷子；对不能完成精细动作的患手，可用健手辅助之；若
25、单靠健手吃饭，应备有一个装放餐具的小盒，或在食具下垫上金属板、硬纸板或毛巾等，使之稳固易于持拿；患者尽可能不在床上吃饭，如果患者能够在轮椅上持续端坐30分钟，则应在轮椅上吃饭；生活可以自理的患者应去食堂吃饭。治疗性饮食的制作，根据病人往日的饮食习惯和吞咽功能改善，可逐渐增加所进食物种类、不同温度、不同品味的流质食物、软食，以增加病人的食欲，使其得到所需的营养成分，根据病情的恢复情况随时调整饮食，逐渐给予难度更大的饮食(如软饭、面包等)，最后进普食。6呼吸功能训练和排痰方法 呼吸功能锻炼:掌握最有效的呼吸方法，增大换气量；增强耐久力，促进肺内分泌物的排出；加强膈肌和辅助呼吸肌的活动；改善脊柱和胸
26、廓的活动状态，维持正确姿势。【种类和方法】通常是利用吹气囊、吹蜡烛的方法和胸廓向上抬举、上肢外展扩大胸廓的辅助性呼吸运动以增加肺活量、防止肺功能下降和肺栓塞；有胸式呼吸训练法、吸气呼吸训练法和腹式呼吸训练法。排痰方法:【体位排痰法】借助于重力和震动协助患者排痰的方法:摆好体位，用机械刺激，结合扣打或震动促进咳嗽排痰；【催痰法】术后患者因伤口疼痛不能咳痰时，用手紧压疼痛部位，在呼气瞬间，压迫胸廓，用力咳痰。7.各种康复操和医疗体操 医疗体操主要是肌力训练，对未瘫痪的肌肉施以充分的训练，着重于肩、背部和上肢的肌肉，最多采用的是徒手体操，还有利用哑铃、弹簧等进行抗阻力练习。体操每天2次，每次1015
27、分钟，以后逐渐增加下列练习，每次练习时间可加至3060分钟(视患者体力和健康情况而定)。练习方法有:在俯卧位下发展背肌力量的练习。在俯卧位下运动躯体的练习。在四肢着地体位下用两短腋杖活动的练习。坐起训练，坐位平衡练习。离开床，坐在椅子上扶双杠支撑身体的练习。用两手帮助，从地上爬起并坐到不同高度椅子上的练习。垫上体操等。8体位训练 开始时先将床头摇起3060，如无头晕、眼花、恶心、面色苍白、出汗等症状，一周内可以坐起。最初由他人扶助坐起，以后患者借助绳带(宽约12l8Cm，分三头缚在床尾)坐起，患侧予以支撑，一周后能坐稳，可两腿下垂坐在床边，再一周后可下地坐椅。9日常生活活动训练 包括饮食、洗漱
28、、更衣、个人卫生和家务劳动及室外活动等，是康复护理工作的重要内容。10.假肢、矫形器、辅助器具的使用指导及训练技术 康复护士必须熟悉和掌握其性能、使用方法和注意事项，才能做好指导和训练工作。11掌握康复综合治疗计划的有关技术 康复护士只有康复护理的知识是不够的，还必须学习和掌握并能实际应用运动疗法、作业疗法、心理疗法、言语矫治等方面的知识。四、护士在康复中的作用 护士在康复医疗中是患者日常生活的服务者和管理者、各种活动的组织者、功能训练的指导及实施者、病室环境的设计师以及健康和安全的保卫者。（一）实施者的作用 护士根据康复治疗计划完成大量的预防和治疗措施，许多功能训练的实施也是在护士的帮助、监
29、督和具体指导下完成的。要求护士为患者提供良好的环境、科学的训练和精心的护理，按康复计划的实施来维持患者最佳身体和精神健康，预防并发症和畸形的发生，训练患者的日常生活自理能力。（二）协调者的作用 整体康复是由康复医师、康复护士和其他康复专业人员共同协作完成的。康复过程中患者需接受理疗、运动、作业、语言、心理治疗及支具装配等多种治疗训练。作为康复治疗小组的重要成员，护士必须与有关科室人员沟通情况、交流信息、协调工作，使康复过程得到统一完善。（三）教育者的作用 作好康复教育工作，帮助和指导患者进行清洁卫生、排泄、褥疮预防、保持营养等训练，并坚持自理日常生活活动；组织患者及其家属共同制定康复计划，负责
30、监督实施，并提供有关知识咨询和资料。为患者出院做好精神、物质、技术等方面的准备工作，以便使康复目标全面实现。（四）观察者的作用 在康复医疗体系中，护士与康复对象接触最多，加上护理工作的性质所决定，护士对患者伤残程度、心理状态、功能训练和恢复情况了解最深。护士的观察为康复评定、治疗计划的制订和修改以及实施提供可靠的客观依据。（五）心理护理的先导作用 心理康复是整体康复的先导，大量的心理康复工作是靠护士的语言、态度和行为来完成的。护士像亲人一样护理患者的身体，在精神上给予鼓励和引导，在社交上给予支持和帮助。护士具有帮助患者克服身体上的障碍、精神上的压抑和社会上的压力的技能，因此在恢复患者心理平衡中
31、，护士起到了关键的作用。（六）康复病房管理者的作用 周围环境包括生活环境、社会环境，对患者的康复有重要作用，护士不仅要保持病房美好的生活环境，而且要进行大量的组织工作，协调好医患之间、患者之间、患者与家属之间以及其他人的关系，使患者逐渐适应社会。有时护土是患者利益和要求的表达和维护者，当他们受到不公正的待遇甚至人格受到凌辱时，护士能够主持公道。五、整体康复护理 （一）常见的康复护理诊断 1自我照顾能力不足 个体处于生活自理能力有限的状态。2保护能力改变 个体处于保护自己避开那些内在或外在威胁(如疾病或损伤)的能力降低的状态。3思维改变 个体处于其认识过程和活动受到干扰的状态。4适应能力降低 个
32、体适应内外环境变化能力明显低于正常。5活动能力障碍 个体处于独立移动的能力受限的状态。6能量供应失调 在个体周围能量流动混乱导致其身体、心理和精神的不协调。7吞咽障碍 个体主动运送液体和固体从口腔到胃的能力有所降低的状态。8有孤独的危险 个体处于主观上可能经受一种模糊的苦闷的危险状态。9沟通障碍 个体在与人的交往中表达自己需要的能力低下或缺如的状态。10有亲属依恋改变的危险 能促使家庭成员和患者之间保护性和养育性相互关系发展的互动过程受到干扰。11照顾者角色困难 照顾者在扮演家庭照顾者的角色时感到有困难。12家庭动力改变 一个家庭的心理、精神和生理功能处于紊乱状态，导致产生矛盾、否认问题、拒绝
33、改变、问题解决方法无效和一系列自身存在的危机。13社交隔离 个体参加社会交往处于量的不足和与外界无法交往的状态。14潜在的精神健康加强 个体通过发自内在力量的协调的相互作用展现出精神上的健康过程。15潜在的社区应对能力增强 对适应和解决问题以满足社区要求或需要的社区活动形态是满意的，并对目前或将来的一些问题或应激的管理能力能够进一步得到提高。16迁居应激综合征 由于环境迁移而产生的生理或心理、社会的紊乱。（二）康复护理程序 更着重于从患者的整体需要出发，对患者身心存在的各种健康问题作出判断，和一般护理程序一样是护士解决患者健康、康复问题的基本程序。其组成结构包括四个步骤：评估评估(收集资料收集
34、资料)计划计划(制订康复护理计划制订康复护理计划)实施实施(执行执行康复护理措施康复护理措施)评价评价(评价效果评价效果)护士对患者作全面的详尽的了解，找出患者所需要解决的护理问题，依据患者不同的康复目标，有步骤、有计划地进行一系列符合康复要求的各种专门护理活动和功能训练措施，最大限度的实现康复目标。六、康复护理新进展 随着“预防-医疗-康复”三位一体大卫生观的提出，预防医学、康复医学得到迅速的发展，医疗、护理发展不协调的矛盾更显突出，引起了护理界的重视和呼吁。为适应21世纪社会发展的需要，康复护理作为全社会的健康保健事业，得到社会的公认和各国政府以及各阶层的关注和支持。北京成立的中华康复护理
35、学会、中国康复研究中心在康复护理理论、康复护理技术以及康复护理科研方面的工作取得了十分显著的成绩。对临床康复护理理论和实践的研究使护理界日益认识到康复护理在患者治疗全过程中的地位，预防为主的新康复观渗透到临床护理各学科，贯穿于创伤和疾病恢复的全过程，大大推进了临床康复实践和科研的进程。临床康复护理工作的重点除了对创伤患者残存生理功能的康复外，己经扩大到对肿瘤、精神病以及多种慢性病患者的康复治疗和护理，对患者心理障碍的康复已经越来越引起护理界的关注，为使患者以良好的心理状态重返社会，心理康复护理的比重日益加大。随着科学技术的发展、康复技术的提高和康复设备的更新，康复护理技巧也有了逐步的提高，患者
36、回归社会的康复目标日益成为可能，社会对残疾人的平等权利的维护，使康复护理后期效应成为现实，必将大大提高康复护理在社会上的影响。第二章第二章 康复治疗的理论基础康复治疗的理论基础第一节 神经功能恢复的理论基础一、神经系统的结构和功能 神经系统中存在两类不同的细胞，即神经细胞(神经元)和神经胶质细胞。典型的经元由4部分组成:胞体、树突、轴突和突触前末梢。胞体是神经元的代谢中心，包括细胞膜、细胞核和细胞质。胞体发出两类突起:树突和轴突。树突的作用是接受来自其他神经元的出人信息。轴突是神经元的信号传递部分。轴突末端发出具有许多膨大部分的细分支，称为突触前末梢，通过突触前末梢神经元把其活动的信息传递到另
37、一神经元的接受表面。神经元胞质转运在神经功能方面起重要作用。神经元胞质转运是指神经活性物质以不同速度自胞体顺向转运到神经末梢释放或被末梢摄取后逆向转运到胞体以及在胞体与其他胞体之间的往返转运。神经活性物质包括活性离子、低分子物质、神经激素、递质、代谢酶、细胞结构分子、功能调节物质和其他外源性物质。多种物质的神经元胞质转运形成了神经系统中的分子信息传递，其生理意义是:维持神经元的正常结构和极性，为神经元的生长发育、代谢更新提供物质基础。形成神经系统中的分子信息传递，与跨膜的神经冲动和细胞内的信号传导在功能上相互整合，体现神经系统的调控作用。使神经元和靶细胞、胶质细胞以及细胞外基质进行物质交换，协
38、调神经系统功能的调节并维持内环境的稳定。神经胶质细胞是神经组织中除神经元以外的另一类细胞，其数量是神经细胞的1050倍。胶质细胞与神经细胞一样也具有细胞突起，与神经细胞不同的是具有终身分裂增殖能力，其生理功能有:支持作用 与神经元胶合在一起，为神经提供一定的支架，保持脑结构的硬度。隔离与绝缘作用 中枢神经的少突胶质细胞和外周神经的雪旺细胞形成髓鞘包绕神经纤维，起绝缘作用。修复与再生作用 在神经细胞因损害或衰老而消失后，留下的空隙由分裂增殖的神经胶质细胞所充填，这种修复主要由纤维性星形胶质细胞完成。增殖的胶质细胞又称反应性胶质细胞，有释放大量神经营养因子、刺激神经细胞及其突起生长的能力，并有利于
39、脑损伤的再生与修复。屏障作用 某些胶质细胞诱导脑毛细血管和静脉的内皮细胞之间形成无通透性的紧密连接，如脑-血屏障。引导发育神经元迁移 在发育过程中，某些胶质细胞能引导神经元移行、指示轴突的生长。调节神经元的功能 有研究表明，胶质细胞可合成和分泌神经活性物质起神经营养作用，另外胶质细胞还参与神经递质的代谢。二、神经损伤的反应 神经受损伤的因素有物理性创伤、化学物质中毒、感染、遗传性疾病以及老化、营养代谢障碍引起的神经退行性变。神经系统对损伤的反应取决于损伤的性质、部位和损伤因素作用的时间的长短。然而，无论是中枢神经系统还是外周神经系统，其神经轴突损伤后都发生以下反应:受损轴突的近、远侧端肿胀。损
40、伤使Ca2+内流，Ca2+或活化钙依赖蛋白酶或产生超氧化物样的自由基，这些产物使细胞骨架崩解及生长锥萎缩，从而介导神经毒性反应。远端神经末梢退变及突轴传递消失。胞体肿胀胞核移位，胞核周围的尼氏体分散染色质降解。与受损神经元有突触联系的神经元也将变性，称跨神经元或跨突触变性。血-脑或血-神经屏障不同程度破坏，引起炎症、免疫反应，这些反应有利于损伤细胞残屑的消除和受损神经的再生修复。脑卒中常引起神经元供血障碍，导致脑细胞的缺血性损伤，其损伤的程度决定了神经元的存亡。脑缺血性神经元的死亡有坏死和凋亡两种方式。急性期神经元的死亡以坏死为主，多发生在缺血后较早的缺血中心，而继发性死亡或迟发性死亡则以凋亡
41、为主，多发生在缺血以后的半暗区。脑缺血后若能及时采取脑保护措施，可预防或减轻神经元的损伤，减少脑细胞死亡。三、神 经 再 生 神经损伤后的再生修复是十分复杂的病理生理过程，涉及从分子、细胞到整体的各个层次的变化。无论中枢或外周，神经再生是指突起主要是轴突的再生，其再生的前提是必须有能行使功能的胞体存在。有效再生应该是构筑、重建、代谢再现和功能修复的综合体现。(一)再生过程 完整有效的再生过程包括再生轴突的出芽、生长和延伸，与靶细胞重建轴突联系实现神经再支配而使功能修复。神经纤维的再生还赖于胶质细胞的参与，中枢和外周的胶质细胞和他们提供的微环境的不同，在很大程度上决定了再生的难易。轴突损伤后存活
42、神经元的再生轴突必须穿过溃变的髓鞘和死亡细 胞的残屑，以及由反应胶质细胞增生形成的瘢痕，这是很难逾越的屏障，所以达到靶细胞完成突触重建的可能性很小。另外，生长相关蛋白-43(GAP-43)在绝大多数成年的中枢神经系统中消失，但在某些受损后轴突发芽的神经元如海马神经元仍可得到表达，而且GAP-43还存在于许多成熟的外周神经元中。GAP-43的作用尚不完全清楚，但中枢神经元不能合成GAP-43及其相似的其他蛋白成分，也是造成成熟的中枢神经系统神经元轴突再生能力差的原因。而在外周，虽然神经膜细胞的过度增殖也可形成类似的阻碍，但神经膜细胞及其分泌的层粘蛋白、纤粘蛋白等细胞外基质对再生轴突有不可忽视的导
43、向作用，加上血源性巨噬细胞、单核细胞对溃变的细胞残渣能更有效的清除，因此再生轴突可以抵达并支配其靶细胞，实现功能修复。(二)神经发芽 神经发芽分为再生性发芽和侧枝发芽。前者是指当通向神经元或靶组织的传人末梢损伤时由受损轴突的残端向靶延伸的芽。在一块肌肉中有一部分肌肉纤维的运动神经被切断了，于是同一块肌肉中损伤附近的运动神经发出侧芽，生长到丧失支配的肌纤维上形成运动终板，使那些丧失功能的肌纤维重新恢复功能。哺乳类动物中枢神经在发育期具有很强的发芽能力，如破坏成年田鼠的上丘，可使视觉诱导时的旋转反应消失；但破坏新生田鼠的上丘，虽然可使其成年后动物视觉减弱，但不完全丧失视力。这说明了投射区具有选择性
44、地转移到相关联的脑区的能力，而不是毫无目标的转移到别的靶区，神经细胞的投射数会尽量维持到本来视神经元应有的水平。(三)可塑性 神经的可塑性是指一切有异于神经系统正常活动模式或特异性的情况，包括后天的差异、损伤、环境及经验对神经系统的影响，神经系统的可塑性决定机体对内外环境刺激发生行为改变的反应能力。部分神经元损伤后，可通过邻近完好神经元的功能重组，或通过较低级的中枢神经部分来代偿；除此之外，局部的损伤还可以通过失神经敏感和潜伏通路及突触发芽等机制来代偿。神经系统的可塑性不仅限于对损伤的适应，而且环境变化和个体经验也影响中枢神经系统的结构和功能。神经元受损后，突触在形态和功能上的改变称为突触的可
45、塑性，具有可塑性潜力的突触多数为化学性突触。突触的可塑性表现为突触结合的可塑性和突触传递的可塑性，前者指突触形态的改变，及新的突触联系的形成和传递功能的建立，是一种持续时间较长的可塑性。突触传递的可塑性指突触的反复活动引起突触传递效率的增加(易化)或降低(抑制)。这种活动依赖性的突触传递效率的增强和抑制可以发生在同一突触或不同突触之间，大致分为:同突触增强，如长时程突触传递增强；异突触增强，如敏感化；联合型突触增强，强刺激和弱刺激分别通过两个输人通路传至同一神经元，强刺激的突触传人可以引起弱刺激的突触传入增强；同突触抑制，如习惯化；异突触抑制，如长时程突触传递抑制。(四)影响神经再生的因素 神
46、经再生是非常复杂的病理生理过程，它牵涉到神经元本身和有关神经元微环境的各个方面。1中枢和外周神经的共同特点是损伤引起胶质细胞和施万细胞的增殖和分泌，这种增殖和分泌所产生的效应是双向性的，适当的增殖有利于再生轴突的生长，但过度的增殖所形成的瘢痕则阻碍再生轴突的生长和延伸，并使再生轴突再次退变。2神经因子 多数神经因子能促进神经元生长和存活，但能刺激神经元生长的很多活性物质并非都是神经因子。己知的细胞因子均为多元和多向性，如星形胶质细胞、雪旺细胞和唾液腺分泌的神经生长因子、成纤维细胞分泌的成纤维细胞生长因子等。促进突起生长的因子在发育的过程中其基因表达常出现时相变异，对不同种类的神经元还有明显的作
47、用选择性。3神经细胞粘附分子，它是质膜上的整合蛋白，通过粘连和导向作用不仅影响神经突起的生长、延伸和树突分支而调节神经元的形态，还可藉此影响神经元细胞骨架蛋白的分配、聚合和细胞骨架的组装。雪旺细胞基底膜含有神经-胶质细胞粘连分子中的层粘连蛋白和纤粘连蛋白，星形胶质细胞仅在胚胎期短暂表达层粘蛋白和纤粘蛋白，成年后脑中层粘蛋白消失。层粘连蛋白对发育和再生是不可或缺的，成年脑缺乏层粘连蛋白，可能是中枢神经再生困难的原因之一。四、神经元的代偿性修复 神经元的修复是维持神经系统正常功能所必须的，脑内氧化异常引起中枢神经细胞的DNA损伤，由于神经元的修复障碍，得不到及时的修复，从而造成神经元的退变。神经元
48、受到缺血损伤后会导致神经元DNA断裂，这种断裂具有其规律性。损伤的DNA本身具有激发神经细胞的自身修复机制，往往诱发一些新基因的表达，以及激活DNA修复酶等。研究表明PARPPoly(ADP-ribose)poIymerase在DNA的修复中起重要作用。PARP是一种核蛋白酶，当DNA受到氧化损伤时，损伤的DNA可刺激PARP酶活性增强，PARP酶活性的变化对神经元存活的作用依赖于NAD+的量。在培养的神经元内加人兴奋性谷氨酸，导致NO形成量增加，后者通路之一是激活PARP的活性，加速NAD+的代谢，耗竭ATP，导致细胞死亡。另有研究表明，在实验性脑缺血的动物模型中，小剂量应用PARP酶具有很
49、强的脑保护作用，明显的缩小脑缺血后的梗死灶，而大剂量则有脑损害作用，表现为脑缺血后梗死灶体积增大。由此可见，PARP在神经元损伤和修复过程中有双重调节作用。第二节 康复治疗的生物力学基础一、生物力学的基本概念 1生物力学 研究生物体内力学问题的科学叫生物力学(biomechanic)，它是力学、生物学、医学等学科相互渗透的学科。2力和应变 单位面积上的作用力叫应力应力，单位是N/m2。物体受外力作用发生形状和大小改变称变形变形。物体的形变是受到外力作用的结果，应力相对应的形变不是绝对改变而是相对改变，物体在内部应力作用下发生的形变和大小的相对变化称应变应变。在一定的形变限度内，当解除外力后，物
50、体能够完全恢复原状的变形叫弹性形变弹性形变，其基本形式有长度形变、体积形变和形状形变。长度形变长度形变：当一个细长物体受到纵向牵拉或挤压时，形变主要发生在沿作用力方向的长度改变。体积形变体积形变：当物体受到压强作用，体积发生变化而形状不改变的形变。形状改变形状改变：只有形状改变而不发生体积改变的剪切形变，如一弹性长方体，在两对平行切面上施加一对大小相等、方向相反、作用线平行的剪切力的作用所发生的形变即剪切形变，其对应的应变为剪切应变(shearing strain)。3弹性模量(modulus of elasticity)某物质的应力和应变的比值称该物质的弹性模量。在长变的情况下，在正比极限范
