1、中心静脉压测定及中心静脉导管的护理n什么是CVP？为什么要监测CVPn为什么CVP可以反映容量负荷n影响CVP的因素n如何操作中心静脉压 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressurecentral venous pressure，CVPCVP）是指血液流经右心房及上、下腔静）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。脉胸腔段压力。正常值为正常值为6cmH2O-12cmH2O 6cmH2O-12cmH2O 中心静脉压的组成n右心室充盈压右心室充盈压n静脉内血容量静脉内血容量n静脉收缩压和张力压静脉收缩压和张力压n静脉毛细血管压力静脉毛细血管压力适应症适应症1.1.各类
2、重症休克及需抢救的危重病人。各类重症休克及需抢救的危重病人。2.2.脱水、失血和血容量不足。脱水、失血和血容量不足。3.3.心力衰竭和低心排综合征。心力衰竭和低心排综合征。4.4.大量输血和换血疗法。大量输血和换血疗法。5.5.静脉输液给药和静脉高营养疗法，静滴高静脉输液给药和静脉高营养疗法，静滴高浓度浓度KClKCl。6.6.心血管及其他大而复杂的手术。心血管及其他大而复杂的手术。临床意义临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还
3、是心源性的；少尿或无尿的原因量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。是血容量不足还是肾功能衰竭。中心静脉压过高1.1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.2.右心衰竭右心衰竭3.3.血管收缩血管收缩4.4.心包填塞心包填塞5.5.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压中心静脉压过低1.1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.2.血管扩张血管扩张3.3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液
4、低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容容量相对过多量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低COCO低，容量相低，容量相对不足对不足补液实验补液实验影响中心静脉压的因素n导管末端位置导管末端位置n回心血量回心血量n血管张力血管张力n右心室的顺应性右心室的顺应性n三尖瓣三尖瓣n胸腔的压力胸腔的压力n呼吸机呼吸机值得注意的问题n中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压存在着个体化差异n中心静脉压监测的意义在于补液冲击中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照试验
5、，在于持续的测量对照补液冲击试验n取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml于于5-105-10分钟内给予分钟内给予静脉注入。静脉注入。n若血压升高而中心静脉压不变，提示若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。血容量不足。n若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3-3-5cmH2O5cmH2O，提示心功能不全。，提示心功能不全。测量方法测量方法n 机器测量法机器测量法 n 手工测量法手工测量法机器测量法原理机器测量法原理n通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔内压力信号传递到压力换能器上，将内压力信号传递到压力换能器上，将其转变为电信号在监护仪上同步持
6、续其转变为电信号在监护仪上同步持续示波，显示压力曲线及测压的数据，示波，显示压力曲线及测压的数据，并记录曲线图形并记录曲线图形机器测量法机器测量法1.1.评估病人，作好解释工作。告诉病人监测评估病人，作好解释工作。告诉病人监测目的及简单的操作方法。取得病人及家属目的及简单的操作方法。取得病人及家属的同意并签字。目前测压多用换能器，操的同意并签字。目前测压多用换能器，操作简单更能保证无菌。作简单更能保证无菌。2 2用物准备用物准备 输液架、加压输液袋、压力插件、压力输液架、加压输液袋、压力插件、压力连接线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌连接线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌手套、三通、碘伏、利多卡因
7、、手套、三通、碘伏、利多卡因、0.90.9生生理盐水理盐水500ml500ml、肝素钠、肝素钠0.4ml(50mg0.4ml(50mg1ml)1ml)手工测量法手工测量法零点定位零点定位1.1.仰卧位仰卧位 A.A.将测压管刻度上的将测压管刻度上的“0”“0”调到与右心调到与右心房同一水平位（相当于腋中线平第四肋间），或房同一水平位（相当于腋中线平第四肋间），或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。该读数就是零点。B.B.右心房的中点右心房的中点-胸骨角垂直胸骨角垂直向下向下5cm5cm，仰卧时腋中线。，仰卧时腋中线。2.2.半坐卧
8、位半坐卧位“0”“0”调到与右心房同一水平位（相当调到与右心房同一水平位（相当于腋中线平第三、四肋间）于腋中线平第三、四肋间）3.3.坐卧位坐卧位“0”“0”调到与右心房同一水平位（相当于调到与右心房同一水平位（相当于腋中线平第二肋间）腋中线平第二肋间）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。测压装置CVP的装置连接CVPCVP测量的方法测量的方法n 零点调节：将测压管刻度上的零点调节：将测压管刻度上的“0
9、 0”调到与右心房调到与右心房相平行水平处，或者用水平仪标定右心房水平在相平行水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。n 确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。波动。n 测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVPCVP值值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭，同时不能
10、从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察可随时观察CVPCVP曲线变化和曲线变化和CVPCVP的值。的值。注意事项注意事项n 校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时校零时压力传感器与患者右心房保持同一水平。即仰卧时第四肋与腋中线交点，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。第四肋与腋中线交点，侧卧时胸骨右缘第四肋间水平。n 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽
11、搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVPCVP值，应在安静后值，应在安静后10151015分钟测量。分钟测量。n 校零成功后应保持压力传感器位置不变。（测压零点高，校零成功后应保持压力传感器位置不变。（测压零点高，值偏低，反之，测压零点低，值偏低，反之，测压零点低，CVPCVP值偏高）值偏高）n 如测压过程中发现如测压过程中发现CVPCVP突然出现显著波动性升高时，提示导突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。心室收缩时压力明显升高所致。护护 理理n1 1与中心静脉导
12、管有关的操作均应严格无与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。菌操作，预防导管相关性感染。n2 2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，每小时检查各管道有管道，并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。处理。n 3 3每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒局部，直径部，直径10cm10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应
13、保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。现，若有及时通知医生并记录。n 4.4.中心静脉管道连续使用超过中心静脉管道连续使用超过7 7天应考虑拔出天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。n 5 5每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处的等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处的各项操作如输液消毒等要严格无菌，防
14、止医疗性各项操作如输液消毒等要严格无菌，防止医疗性感染的发生。感染的发生。n 6.6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。快输入，引起病人的病情变化。n7.7.根据公斤体重及病情来控制入量，以防根据公斤体重及病情来控制入量，以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。引起的心脏泵功能衰竭。n8 8若患者出现高
15、热、寒战及穿刺点炎症表若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。端血培养及外周血培养。n9 9若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5 5分钟分钟以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料覆盖覆盖2424小时以上。小时以上。并发症的观察及护理并发症的观察及护理n动脉损伤动脉损伤n血气胸、失血性休克血气胸、失血性休克n
16、空气栓塞空气栓塞n心律紊乱及心脏骤停心律紊乱及心脏骤停n导管脱出导管脱出导管感染的临床表现导管感染的临床表现n1.1.疏松结缔组织炎疏松结缔组织炎 n2.2.静脉炎静脉炎 n3.3.化脓性血栓静脉炎化脓性血栓静脉炎预预 防防 感感 染染n 1.1.保持病室清洁：每日需紫外线照射，保持病室清洁：每日需紫外线照射，定时用消毒液擦拭台面或地面。导管护理必定时用消毒液擦拭台面或地面。导管护理必须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。口罩、手套等。n 2.2.用用1 12 2碘酊消毒插管处的效果可碘酊消毒插管处的效果可靠，也可用洗必泰及靠，也可用洗必泰及
17、0 05 5碘复等消毒，能碘复等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。防止细菌沿导管旁隧道侵入。n n3.3.插管后妥善固定导管，防止移动、滑出插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。及刺激损伤血管内壁。n4.4.在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔覆盖，每隔24h24h更换更换1 1次，并注意保持皮肤次，并注意保持皮肤干燥。干燥。n 5.5.血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显洗可减少
18、顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。降低感染率。n 6.6.凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并24h24h更换更换1 1次输液装置。更换输液器时应先消毒连次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。n 7.7.输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因此，最好不装或少装入三通。此，最好不装或少装入三通。
