1、慢性阻塞性肺病伴急性加重期护理查房 诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、原发性高血压2级 高危 左房、左室增大 多源性房性心动过速 心功能级 、慢性胃炎病史汇报现病史:患者年前受凉后开始出现咳嗽、咳黄痰,以后每年发病多次,以冬春季节发病多,常因受凉诱发,每年持续个月以上,经治疗或者气候变暖后缓解。曾多次在外诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”并行输液治疗,长期院外口服药物治疗(具体药物不详,)但仍每年发病,近一年症状加重,伴静坐休息时喘累。天前,患者受凉后上诉症状再发并加重,咳黄白色黏痰,痰量较前明显增加,感心慌、气促,腹胀纳差。其他无不适。病史汇报现病史:患者在当地卫生院输液治疗后无好转,且
2、咳嗽咳痰加重,遂于我院治疗,门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收治住院。患者有高血压病史年,最高血压达？,院外间断口服降压药,近期未口服,未正规监测血压。病史汇报 现病史:患者患病以来,神志清楚,精神、食欲、睡眠均差,大便减少,小便正常,体重无明显异常。病史汇报既往史:患者既往体质差。有“慢性胃窦炎”、“胆囊炎”多年,既往曾患“胃溃疡”病史,经治疗后好转。否认糖尿病病史,传染病史,手术史,对头孢类抗生素过敏。个人史:生于本地,否认异地及疫区居留史,无不良嗜好。病史汇报婚育史:适龄结婚,丧偶,育子女,子女均体健,关系和睦。月经史:岁天天天岁家族史:父母均亡,无家族遗传倾向疾病史。病史汇报 患者神
3、志清楚,呼吸急促,轮椅推入病房,自主体位,查体合作,。生命体征:T36、1 P126次/分 R26次/分 BP143/85mmHg 无疼痛 基本生理:饮食差、大便减少,小便正常、睡眠差、绝对卧床休息、自理能力分,部分不能自理。心理及精神状态:知晓疾病,能积极配合治疗。护理评估 安全风险:压疮风险评估(Braden评分):分,轻度危险。跌倒风险评估(Morse评分):分,中度危险。不存在自杀、走失的危险,有病情突然加重的潜在风险。护理评估 发育正常,营养中等,正力体型,自主体位,查体合作。无双下肢水肿,其他均无异常。体格检查2016-11-07我院心电图提示:多源性房性心动过速,T波改变,心率1
4、32次/分。2016-11-07我院胸部CT提示:1、双肺符合“慢支炎”慢性感染,左下肺小结节;2、右肺门稍增大纵膈增多小淋巴结/3、双侧胸腔中等量积液;4、心脏增大,左室增大为主。2016-11-07我院心脏彩超提示:1、左房左室增大;2、室壁动度降低;3、三尖瓣重度返流,考虑为肺动脉高压;4、二尖瓣重度返流,主动脉、肺动脉中度反流;5、心功能重度减退,射血分数23%;6、心包腔积液,右室前壁间距0、6cm。辅助检查2 2月1818日:血气分析(持续低流量吸氧2L/2L/分):):提示PH7、53,二氧化碳分压 25mmHg,氧分压 76mmHg,钾3、3mmol/L血氧饱和度97%。急诊血
5、常规+超敏CRPCRP快检:超敏C反应蛋白:0、5 mg/L;白细胞:11、36 109/L;红细胞:5 1012/L;血红蛋白:160 g/L;红细胞压积:47、2%;中性粒细胞百分比:86、4%;淋巴细胞百分比:10、8%;单核细胞百分比:2、6%;嗜酸细胞百分比:0%;中性粒细胞绝对值:9、81 109/L;淋巴细胞绝对值:1、23 109/L;单核细胞绝对值:0、3 109/L;嗜酸细胞绝对值:0 109/L;,辅助检查2 2月1818日:快检肝功(10(10项););急诊电解质;急诊肾功;急诊心肌酶谱:肌钙蛋白 总蛋白:50、73 g/L;球蛋白:16、4 g/L;总胆红素34、58
6、umol/L;间接胆红素22、98umol/L;直截了当胆红素11、6umol/L;葡萄糖:6、4mmol/L;尿素:8、15 mmol/L;钾:3、39 mmol/L;肌钙蛋白I测定0、04ng/ml;B型利钠肽29940、6Pg粪便常规+隐血:未见明显异常。辅助检查 呼吸科护理常规 一级护理,病危 留陪伴 低盐低脂饮食 保持呼吸道通畅 持续低流量吸氧 持续心电、血压、血氧饱和度监测(2月20停医嘱)血氧饱和度监测 q4h(2月20开始)测空腹及三餐后两小时血糖(2月20开始)主要治疗措施2 2月1818日静脉用药:1 01 0、9%NS 100ml+9%NS 100ml+哌拉西林钠他唑巴坦
7、钠,静滴 bid bid;(;(消炎)2 2、0 0、9%NS 100ml+9%NS 100ml+半托拉唑 40mg40mg,静滴,qdqd;(;(抑制胃酸分泌)3 3、5%GS 100ml+5%GS 100ml+多索茶碱0 0、2g2g,静滴,qdqd;(;(平喘)4 4、0 0、9%NS 50ml+9%NS 50ml+盐酸溴已新8mg8mg,静滴,(,(化痰)5 5、0 0、9%NS 100ml+9%NS 100ml+丹红注射液,静滴,qdqd;(;(改善循环)6 6、0 0、9%N9%N、S 100ml+S 100ml+还原型谷胱甘肽1 1、2g2g,静滴,qd;qd;(保肝降酶)7 7
8、、6 6、0 0、9%N9%N、S 100ml+S 100ml+阿魏酸钠 0 0、3g3g,静滴,qd;qd;(营养心肌)8 8、复方氨基酸注射液18AA+18AA+氯化钾0 0、7g7g,静滴,qd;(qd;(加强营养)9 9、0 0、9%NS 20ml+9%NS 20ml+去乙酰毛花苷 0 0、4mg4mg,静滴,qdqd;(;(强心)1010、呋塞米注射液 20mg 20mg 静推;(;(利尿)主要治疗经过2 2月1919日静脉用药:1 01 0、9%NS 100ml+9%NS 100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠,静滴 bid bid;(;(消炎)2 2、0 0、9%NS 100ml+9%
9、NS 100ml+半托拉唑 40mg40mg,静滴,qdqd;(;(抑制胃酸分泌)3 3、5%GS 100ml+5%GS 100ml+多索茶碱0 0、2g2g,静滴,qdqd;(;(平喘)4 4、0 0、9%NS 50ml+9%NS 50ml+盐酸溴已新8mg8mg,静滴,(,(化痰)5 5、0 0、9%NS 100ml+9%NS 100ml+丹红注射液,静滴,qdqd;(;(改善循环)6 6、0 0、9%N9%N、S 100ml+S 100ml+还原型谷胱甘肽1 1、2g2g,静滴,qd;qd;(保肝降酶)7 7、0 0、9%NS 20ml+9%NS 20ml+去乙酰毛花苷 0 0、4mg4
10、mg,静滴,qdqd;(;(强心)8 8、呋塞米注射液 20mg 20mg 静推;(;(利尿)主要治疗经过2 2月2020日静脉用药:1 01 0、9%NS 100ml+9%NS 100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠,静滴 bid bid;(;(消炎)2 2、0 0、9%NS 100ml+9%NS 100ml+半托拉唑 40mg40mg,静滴,qdqd;(;(抑制胃酸分泌)3 3、5%GS 100ml+5%GS 100ml+多索茶碱0 0、2g2g,静滴,qdqd;(;(平喘)4 4、0 0、9%NS 50ml+9%NS 50ml+盐酸溴已新8mg8mg,静滴,(,(化痰)5 5、0 0、9%NS
11、 100ml+9%NS 100ml+丹红注射液,静滴,qdqd;(;(改善循环)6 6、0 0、9%N9%N、S 100ml+S 100ml+还原型谷胱甘肽1 1、2g2g,静滴,qd;qd;(保肝降酶)7 7、0 0、9%NS 20ml+9%NS 20ml+去乙酰毛花苷 0 0、4mg4mg,静滴,qdqd;(;(强心)8 8、呋塞米注射液 20mg 20mg 静推;(;(利尿)主要治疗经过2 2月1919日:稳心颗粒 一次1 1袋 次/天 麝香保心丸 一次2 2颗 次/天次/天 降压;主要治疗经过 主要治疗经过P1 P1 气体交换受损:与气道阻塞,通气不足有关P2 P2 清理呼吸道低效:与
12、痰液粘稠,咳痰无力有关P3 P3 生活自理能力下降 与心电监护连线牵扯、喘累有关P4P4睡眠形态紊乱:与夜间咳嗽频繁,呼吸不畅有关P5P5活动无耐力:与肺功能减退有关P6P6跌倒与受伤的危险:与高血压,腿脚无力有关P7P7知识缺乏:缺乏疾病相关健康知识P8 P8 焦虑:与担心预后情况不行有关护理诊断及措施护理目标:病人一周内能进行有效呼吸,气喘症状缓解。护理措施:1 1、吸氧:持续低流量吸氧,流量2L/min2L/min。2 2、休息与活动:给予半卧位,责任护士指导其卧床休息,协助床旁解大小便及日常生活活动。3 3、环境:保持合适温湿度(22-24 22-24 ),),增加被褥,注意保暖。4
13、4、病情观察:观察咳嗽、咳痰(痰量与痰液性状的观察),),呼吸困难程度。5 5、用药护理:遵医嘱使用抗生素、止喘和祛痰药,并注意观察疗效及不良反应。6 6、功能锻炼:缩唇呼吸,腹式呼吸。护理评价:患者3 3天后能进行有效呼吸,气喘症状得到改善。P1P1 气体交换受损 与气道阻塞,通气不足有关护理目标:病人4 4天内能有效排痰护理措施:1 1、保持其呼吸道通畅:指导其深呼吸和有效咳嗽,指导病人每2424小时定时进行数次随意的深呼吸,在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽,促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。2 2、指导病人少量多次饮水,进水量在1500ml-2000ml/1500ml-2000ml/日
14、。3 3、病情观察:紧密观察咳嗽咳痰的情况,包括痰的颜色、性状、量,以及咳痰是否顺畅。4 4、用药护理:遵医嘱使用止咳、化痰药物,观察药物的疗效及不良反应 。5 5、定时巡视病房,加强翻身、叩背。护理评价:患者3 3天后能有效排痰。P2 P2 清理呼吸道低效与痰液粘稠,咳痰无力有关护理目标:病人三天内自己吃饭,下床上厕所护理措施:1 1、留取陪伴,不能单独留病人一个人在床上。2 2、呼叫器放在病人伸手可触的地方,方便有事呼叫 。3 3、简单生活用品放在床头柜上面,如餐巾纸,水杯,方便卧床时拿取。4 4、大小便器放在床下,指导患者及家属床上大小便。5 5、指导患者家属大小便要及时倒掉,会阴部及时
15、清洗,保持会阴部干净、干燥。护理评价:患者睡眠得到改善,病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。P3 P3 生活自理能力下降 与心电监护连线牵扯、喘累有关护理目标:病人三天内睡眠时间较前增加护理措施:1 1、评估具体原因,睡眠型态,如入睡困难、易醒等;监测具体睡眠时数。2 2、减少影响病人睡眠的相关因素,使用镇咳止喘药物;及时妥善处理好排泄问题。3 3、减少白天的睡眠,夜间病人睡眠时,除必要的观察和操作外,不宜干扰病人睡眠。4 4、保证病人的舒适,明白家属睡前协助病人擦洗泡脚等生活护理。5 5、减少睡眠的潜在损伤因素,如加床栏、观察导管情况,解除病人恐惧。6 6、心理护理:通过进行有针对性的心理护理
16、,减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁,及兴奋程度,从而改善病人的睡眠。护理评价:患者睡眠得到改善。病人夜间睡眠时间比入院时有所增加。P4P4睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽频繁,呼吸不畅有关护理目标:病人活动耐力逐渐提高,能进行基本自主活动护理措施:1 1、休息与活动:让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺功能失代偿期,应绝对卧床休息,协助取舒适体位,以减少机体的耗氧量;鼓舞进行呼吸功能锻炼,提高活动耐力。2 2、减少体力消耗:指导取既利于气体交换又省力的姿势;卧位时抬高床头(10-20 10-20 ),),并略抬床尾(20-30 20-30 ),),使下肢关节轻度屈曲。3 3、病情观察:观察病生命体
17、征、意识、有无发绀和呼吸困难;观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。护理评价:患者能进行基本的自主活动。3 3日后能下床扶着入厕。P5P5活动无耐力 与心肺活功能减退有关护理目标:在住院期间无跌倒不良事件发生护理措施:1 1、遵医嘱正确服用口服药 2 2、指导其卧床期间加强肢体功能锻炼 3 3、嘱其下床活动或入厕时需陪伴陪同护理评价:暂无跌倒发生P6P6跌倒与受伤的危险 与头痛、头晕有关护理目标:让患者能了解COPDCOPD的相关基本知识护理措施:1 1、讲解COPDCOPD相关基本知识,帮助寻找引起疾病复发加重的原因(如:受寒、受凉、感染、大气污染、疲劳过度等)尽量避开致病这
18、些因素,指导安排生活起居。2 2、功能锻炼 如缩唇呼吸。护理评价:1 1、患者及家属了解疾病相关知识学会了;2 2、家属及患者学会如何加强呼吸功能锻炼及有效咳嗽咳痰的方法;3 3、家属学会了为患者叩击排痰。P7P7知识缺乏 与缺乏正确疾病的相关基本知识有关 护理目标:缓解患者焦虑情绪 护理措施:1 1、医务人员应提供良好的心理支持,消除患者紧张情绪,使其产生信任和安全感,满足病人所需。2 2、做好医患沟通,解释预后,关怀病人。护理评价:患者现在焦虑减轻。P8P8焦虑 与担心预后情况不行有关 1 1、心理指导 :护士要多与病人沟通,安慰病人,帮助病人了解疾病的过程,提高应对能力,增强自信心。培养
19、病人的生活情趣,分散病人的注意力,以消除焦虑,缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持,增强病人战胜疾病的信心,缓解其焦虑急躁情绪,比如:握着病人的手和病人亲切交流等。2 2、疾病知识 :指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人防感冒是预防本病再次复发加重的重要措施;嘱病人注意防寒、保暖,防治各种呼吸道感染;改善环境卫生,加强劳动保护,幸免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响;在呼吸道传染病流行期间,尽量少去公共场所。健康教育3 3、饮食指导:给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。正餐进食量不足时,应安排少量多餐,幸免在餐前和进餐时过多饮水。餐后幸免平卧,有利于消化。腹胀的病人应进软食,细嚼慢咽。幸免进食产气食物,如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等;4 4、康复锻炼指导:病人心肺功能和体力情况欠佳,为病人制定康复锻炼计划,如慢跑、打太极拳等,提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼,以改善通气和增加有效呼吸。鼓舞病人进行耐寒锻炼,如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度,合理安排日常生活。健康教育感谢您的聆听！
