1、1 主要内容主要内容罗罗 伊伊 模模 式式个个 案案 病病 例例护护 理理 体体 会会2 人环境健康护理罗伊适应模式罗伊适应模式 罗伊适应模式罗伊适应模式3 罗伊的适应模式罗伊的适应模式 -人人人人生理心理社会调节器认知器生理功能生理功能自我概念自我概念角色功能角色功能 相互依赖相互依赖4 罗伊的适应模式罗伊的适应模式 -环境环境环境环境所有围绕并影响个人或群体发展与行为的所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素情况、事件及影响因素内环境内环境外环境外环境主要刺激主要刺激相关刺激相关刺激固有刺激固有刺激5 罗伊的适应模式罗伊的适应模式 -健康健康健健 康康指人与其周围环境指人与
2、其周围环境在互动后在互动后所产生的结果所产生的结果6 罗伊的适应模式罗伊的适应模式 -护理活动护理活动RAM RAM 的护理活动可分六个步骤：的护理活动可分六个步骤：第一阶段评估第一阶段评估(行为评估行为评估)第二阶段评估第二阶段评估(成因评估成因评估)问题确认问题确认(或护理诊断或护理诊断)制定目标制定目标 干预干预 评价评价 7 病例摘要病例摘要v 患者患者,男男,78,78岁岁,因因“吐词不清吐词不清1 1天，加重伴肢体无力，意识天，加重伴肢体无力，意识不清不清1 1小时小时”于于2014-10-62014-10-6急诊收入神内急诊收入神内ICUICUv 患者入院前患者入院前1 1天午休
3、后发现说话含糊，未重视，天午休后发现说话含糊，未重视，1 1小时前右小时前右侧肢体不能行走，不能言语，意识不清，发现病情进行性侧肢体不能行走，不能言语，意识不清，发现病情进行性加重，遂入院加重，遂入院v 既往史：高血压史既往史：高血压史4 4年，最高年，最高180/180/？，规律服药？，规律服药v CTCT：双侧小脑及丘脑低密度病灶，初步诊断：双侧小脑及丘脑低密度病灶，初步诊断“脑梗死脑梗死”8 动态病情变化动态病情变化10-610-710-810-910-1010-1110-1410-1710-1910-21意识意识嗜睡嗜睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷浅昏迷昏睡昏睡昏
4、睡昏睡昏睡昏睡昏睡昏睡瞳孔瞳孔3mm（+）2mm（+）1.5mm（+）1.5mm（+）1.5mm（+）2mm（+）3mm（+）3mm（+）3mm（+）3mm（+）肌力肌力IVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIT()36.837.037.34039.238.537.037.137.436.8BP（mmHg）155/80165/98175/107191/121205/129181/114171/105169/102161/102159/98Gcs11966569999其它其它病情病情焦虑、焦虑、恐惧恐惧呕吐咖呕吐咖啡色，啡色，禁食禁食MRIMRI：蝶形斑，蝶形斑，SPO285%，气管插
5、气管插管管高热，高热，降温，降温，Pao2 58mmHg上上呼吸机呼吸机脑疝前脑疝前驱症状，驱症状，呼吸心呼吸心率慢，率慢，血压高，血压高，抢救抢救肺部感肺部感染，加染，加抗生素，抗生素，加瑞代加瑞代停冰毯停冰毯冰帽冰帽Na+高，高，温开水温开水停温开停温开水，间水，间断脱呼断脱呼吸机吸机脱呼吸脱呼吸机、拔机、拔气管插气管插管管转入普转入普通病房通病房9 基底动脉尖综合征（基底动脉尖综合征（TOBSTOBS）v 是指基底动脉尖血液循环障碍，导致中脑、小脑、丘是指基底动脉尖血液循环障碍，导致中脑、小脑、丘脑、枕颞叶不同损害程度为特征的一组综合征。脑、枕颞叶不同损害程度为特征的一组综合征。v 是一
6、种特殊类型的脑梗死。是一种特殊类型的脑梗死。v 此血液循环障碍常出现此血液循环障碍常出现2 2个或个或2 2个以上的梗死灶个以上的梗死灶v 发病率低，国内报道占脑梗死的发病率低，国内报道占脑梗死的4.3-5%4.3-5%，国外报道占国外报道占7.6%7.6%。10 解剖结构解剖结构基底动脉尖部：基底动脉尖部：“干干”字状字状11 临床表现临床表现v TOBSTOBS分为两组：分为两组：脑干首端梗死：主要表现为意识障碍、瞳孔异常、眼脑干首端梗死：主要表现为意识障碍、瞳孔异常、眼球运动、感觉及运动异常。球运动、感觉及运动异常。大脑后动脉区梗死：主要表现为视觉和行为异常。大脑后动脉区梗死：主要表现为
7、视觉和行为异常。12 应用罗伊模式评估应用罗伊模式评估13 护理诊断护理诊断 提出如下护理问题：提出如下护理问题：1.1.潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝2.2.体温过高体温过高3.3.气体交换受损气体交换受损4.4.意识障碍意识障碍5.5.电解质失衡电解质失衡6.6.恐惧恐惧7.7.营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量8.8.潜在并发症：压疮、深静脉血栓、失用综合征潜在并发症：压疮、深静脉血栓、失用综合征 14 护理计划及措施护理计划及措施 潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝v 护理目标护理目标：护士能及时发现脑疝。：护士能及时发现脑疝。v 护理措施护理措施：1.1.严格病情观察：严格
8、病情观察：意识意识 障碍的加深障碍的加深颅内压增高三大表现颅内压增高三大表现呼吸及血压：早期呼吸及血压：早期“二慢一高二慢一高”瞳孔观察：早期不等大、光反射（瞳孔观察：早期不等大、光反射（+），最后双侧瞳孔散大（），最后双侧瞳孔散大（-）。）。体态观察：刺激肢体呈去脑僵直或迟缓性瘫痪。体态观察：刺激肢体呈去脑僵直或迟缓性瘫痪。2.2.基础护理：抬高床头基础护理：抬高床头3030度，保持病室安静，急性期卧床休息。度，保持病室安静，急性期卧床休息。评价评价：在：在ICUICU期间及时发现脑疝前驱症状，抢救及时，至转出时未发生脑期间及时发现脑疝前驱症状，抢救及时，至转出时未发生脑疝。疝。15 护理计
9、划及措施护理计划及措施体温过高体温过高v 护理目标护理目标：患者在五天内体温下降，并且不发生低温情况：患者在五天内体温下降，并且不发生低温情况v 护理措施护理措施：1.1.正确掌握冰帽、冰毯联合降温：正确掌握冰帽、冰毯联合降温：（1 1）体温不宜降太快，降温以不超过）体温不宜降太快，降温以不超过0.5-10.5-1度度/h/h度为宜。度为宜。（2 2）每小时翻身，避免冻伤；冰帽置于患者头下部着力处。）每小时翻身，避免冻伤；冰帽置于患者头下部着力处。（3 3）致腹泻、腹胀）致腹泻、腹胀,立即停止，保暖。立即停止，保暖。（4 4）使用时间为）使用时间为3-73-7天为宜，当天为宜，当T37T38T
10、38，再次启动。，再次启动。2.Q4H 2.Q4H监测体温，给予补液治疗。监测体温，给予补液治疗。3.3.及时更换汗湿衣物，口腔、会阴擦洗避免感染。及时更换汗湿衣物，口腔、会阴擦洗避免感染。评价评价：10月月9日日 10月月10日日 10月月11日日 10月月14日日 10月月17日日40.0 39.238.537.0停降温停降温37.116 护理计划及措施护理计划及措施 气体交换受损气体交换受损v 护理目标护理目标：SpO2SpO2维持在维持在95%95%以上，并能成功脱机以上，并能成功脱机v 护理措施护理措施：1.1.定时评估呼吸功能：呼吸速度，力量，胸部扩张及肺声。定时评估呼吸功能：呼吸
11、速度，力量，胸部扩张及肺声。2.2.若使用呼吸机，每若使用呼吸机，每4 4小时监测血气。小时监测血气。q1hq1h监测血氧饱和度维持监测血氧饱和度维持SaO295%SaO295%，如下降，应及时寻找原因。，如下降，应及时寻找原因。3.3.必要时吸痰，严格无菌技术。必要时吸痰，严格无菌技术。4.4.每日评估患者呼吸情况，并逐渐试脱机。每日评估患者呼吸情况，并逐渐试脱机。评价评价：10月月8日日 10月月9日日 10月月17日日 10月月19日日气管插管气管插管上呼吸机上呼吸机试脱机试脱机脱机、脱机、拔气插管拔气插管17 护理计划及措施护理计划及措施 有窒息的危险：有窒息的危险：v 护理目标护理目
12、标：住院期间无窒息发生：住院期间无窒息发生v 护理措施护理措施：1.及时清理呕吐物，避免口腔内残余物误入气道 2.患者平卧位时，头偏向一侧，防止因呕吐导致反流误吸 3.早期安置留置胃管，便于胃肠引流 评价：住院期间无窒息发生18 护理计划及措施护理计划及措施 意识障碍意识障碍v 护理目标护理目标：患在：患在ICUICU住院期间能满足患者日常所需，无并住院期间能满足患者日常所需，无并发症发生发症发生v 护理措施护理措施 1.1.每小时用每小时用GCSGCS昏迷评分评估患者的意识水平。昏迷评分评估患者的意识水平。2.2.监测患者的生命体征，注意观察有无球结膜水肿情况。监测患者的生命体征，注意观察有
13、无球结膜水肿情况。3.3.体位管理，用呼吸辅助通气预防体位管理，用呼吸辅助通气预防VAPVAP的发生。的发生。4.4.定时评估患者实验室化验的分析。定时评估患者实验室化验的分析。5.5.鼓励家人在探视时间用声音呼唤患者，与其沟通。鼓励家人在探视时间用声音呼唤患者，与其沟通。6.6.严格无菌技术操作、加强翻身、若大小便后及时处理。严格无菌技术操作、加强翻身、若大小便后及时处理。7.7.肢体功能位的摆放。肢体功能位的摆放。v 评价评价：患者无并发症发生：患者无并发症发生19 护理计划及措施护理计划及措施 电解质失衡电解质失衡v 护理目标护理目标：电解质正常：电解质正常v 护理措施护理措施：1.1.
14、遵医嘱遵医嘱Q6hQ6h温开水鼻饲管内注入。温开水鼻饲管内注入。2.2.观察观察24h24h出入量，尤其是每小时尿量。出入量，尤其是每小时尿量。3.3.复查电解质、肾功复查电解质、肾功 。4.4.观察患者皮肤，有无水肿观察患者皮肤，有无水肿 。评价评价：复查电解质：复查电解质Na+Na+正常正常20 护理计划及措施护理计划及措施营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量v 护理目标护理目标：白蛋白、电解质正常：白蛋白、电解质正常v 护理措施护理措施：1.1.及时建立大静脉，遵医嘱给予胃肠外营养，进行液体补及时建立大静脉，遵医嘱给予胃肠外营养，进行液体补 充，保证机体需要。充，保证机体需要。2
15、.2.观察胃液颜色、性质，尽早经胃肠内营养。观察胃液颜色、性质，尽早经胃肠内营养。3.3.评估患者进食能力，鼓励经口进食，及早拔除胃管。评估患者进食能力，鼓励经口进食，及早拔除胃管。评价评价：10月月7日日10月月8日日10月月9日日 10月月11日日胃液隐血胃液隐血+胃液隐血胃液隐血+胃液隐血胃液隐血+鼻饲瑞代鼻饲瑞代21 护理计划及措施护理计划及措施v潜在并发症：压疮、深静脉血栓、废用综合征潜在并发症：压疮、深静脉血栓、废用综合征v 护理目标护理目标：患者在：患者在ICUICU期间无压疮、深静脉血栓发生、保期间无压疮、深静脉血栓发生、保证肢体功能良好。证肢体功能良好。v 护理措施护理措施：
16、1.1.每班交接，患者肢体有无异常或直径不等大。每班交接，患者肢体有无异常或直径不等大。2.2.触摸足背动脉搏动情况。触摸足背动脉搏动情况。3.Q2H3.Q2H翻身，若遇压红较难消退，缩短翻身时间。翻身，若遇压红较难消退，缩短翻身时间。4.4.行气压治疗，起被动活动作用。行气压治疗，起被动活动作用。5.5.用保护敷料贴于骨隆突处，避免长时间受压。用保护敷料贴于骨隆突处，避免长时间受压。6.6.及时处理大小便失禁。及时处理大小便失禁。评价评价：患者在：患者在ICUICU期间，无并发症发生期间，无并发症发生22 总结总结 应用应用RAMRAM护理模式能有效引导护理模式能有效引导ICUICU护士如何护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估；强调在一有系统地向病者施行全面的健康评估；强调在一个强调高科技的个强调高科技的ICUICU环境中，能提供一个科技及关环境中，能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。23 24写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
