1、护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度2护理不良事件的概念护理不良事件的概念护理不良事件分级护理不良事件分级护理不良事件分类护理不良事件分类护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理护士条例之法律责任护士条例之法律责任护理不良事件的预防措施护理不良事件的预防措施讲课内容讲课内容护理不良事件报告制度3护理不良事件的概念护理不良事件的概念 1 1、护理不良事件：是指在护理过程中，、护理不良事件：是指在护理过程中，由于护理不周，造成或可能造成直接或间接由于护理不周，造成或可能造成直接或间接导致病人非疾病本身造成医疗异常事件。导致病人非疾病本身造成医疗异常事件。（受伤、昏迷、甚至于死亡等事
2、件。）（受伤、昏迷、甚至于死亡等事件。）护理不良事件报告制度4护理不良事件分级护理不良事件分级根据医疗事故处理条例护理事故分为四级根据医疗事故处理条例护理事故分为四级 一级事故：一级事故：造成患者死亡、造成患者死亡、重度残疾重度残疾的；（一级甲等医疗的；（一级甲等医疗事故：死亡；一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全事故：死亡；一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。）能自理。）二级事故：二级事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功功能障
3、碍能障碍的；的；三级事故：三级事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤一般功能障造成患者轻度残疾、器官组织损伤一般功能障碍的；碍的；四级事故：四级事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。造成患者明显人身损害的其他后果的。护理不良事件报告制度5护理不良事件分类护理不良事件分类 严重护理差错严重护理差错 一般护理差错一般护理差错 意外事件意外事件护理不良事件报告制度6严重护理差错：严重护理差错：1 1、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，、注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程，造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的；造成损伤、断针或者发生局部感染化肤的；2 2、手术时体位不当，造成病人
4、体表面积、手术时体位不当，造成病人体表面积0.25%0.25%以下的皮肤以下的皮肤压伤或者压伤或者功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手功能障碍（短期能够恢复的）；在皮肤消毒后手术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的；术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位的；3 3、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开、手术体内遗留敷料或者器械等异物，缝合后尚未离开手术室即发现取出的；手术室即发现取出的；4 4、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化、不遵守值班、交接班等制度，病人病情发生重要变化时，未及时发现处置的；时，未及时发现处置的；5 5、因医疗护理原因，造
5、成、因医疗护理原因，造成期压疮、浅期压疮、浅度以下烫（烧）度以下烫（烧）伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积伤、婴儿臀部糜烂，面积占病人体表面积0.25%0.25%以上的；以上的；6 6、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因、重危、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人，因护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；护理不当发生坠床，增加病人痛苦的；护理不良事件报告制度7严重护理差错：严重护理差错：7 7、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物（如：麻醉药、生物制剂者特殊治疗药物（如：麻醉药、生物制剂胰岛素等胰岛素等、氯化钾、
6、洋地黄类等）；氯化钾、洋地黄类等）；8 8、使用过敏性药物，未按照、使用过敏性药物，未按照药典药典规定作过敏试验即规定作过敏试验即给药、或者为原有药物过敏史的（脱敏疗法除外）；给药、或者为原有药物过敏史的（脱敏疗法除外）；9 9、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，、静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积占病人体表面积0.25%0.25%以上，但未构成护理事故的（成人以上，但未构成护理事故的（成人小于小于2%2%、儿童小于、儿童小于5%5%）；）；1010、查对不
7、严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物，或、查对不严，输入液体有肉眼可见的霉菌团、异物，或错输血、错打青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而错输血、错打青霉素，或未做青霉素皮试注射青霉素，而发生不同程度的反应者；发生不同程度的反应者；1111、误将该灭菌、误将该灭菌而而未灭菌的器械、敷料发出的；未灭菌的器械、敷料发出的；1212、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。检组织等送检标本，影响诊断、治疗的。护理不良事件报告制度8一般护理差错：一般护理差错：1 1、因交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的；、因
8、交接班不清楚，使一般治疗中断或者遗漏的；2 2、打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的；、打错针、发错药、做错治疗，未造成不良后果的；3 3、医嘱处理错误的，造成一般治疗错误的；、医嘱处理错误的，造成一般治疗错误的；4 4、错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成、错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不良影响，或者延误病人当日检查、治疗的；不良影响，或者延误病人当日检查、治疗的；5 5、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延、因管理不善，致使抢救工作中发生抢救器材失灵，延误救治的；误救治的；6 6、采取胸水、腹水、血液、体液标本时，因各种原因需、采取胸水、腹水、血液
9、、体液标本时，因各种原因需重新采取，但未影响诊断治疗的；重新采取，但未影响诊断治疗的；护理不良事件报告制度9一般护理差错：一般护理差错：7 7、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的；、术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行的；8 8、术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管，未按规定、术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管时间取出，或者因处理不当，导致病人引流管、气管插管等各种等各种导管脱出导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的；，经紧急处理后，无不良后果的；9 9、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗不净，或者灭菌、已灭菌器械包内主要器械不全，清洗
10、不净，或者灭菌器械过期，已发给使用单位但未使用的；器械过期，已发给使用单位但未使用的；1010、静脉输液、化疗、静脉输液、化疗或者或者注射刺激性及浓度较大药液时，注射刺激性及浓度较大药液时，未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积未按规范要求操作，漏于皮下，引起局部组织坏死，面积占病人体表面积占病人体表面积0.25%0.25%以下的；以下的；1111、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，、由于管理不当、业务不熟悉或者未按常规、制度操作，造成病人意外损伤，但未有严重不良后果的。造成病人意外损伤，但未有严重不良后果的。护理不良事件报告制度10意外事件：意外事件：差错事故防范中
11、未列入差错范畴的事件。差错事故防范中未列入差错范畴的事件。护理不良事件报告制度12护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理 5.5.各护理单元应建立护理不良事件登记本，各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。及时据实登记。6.6.发生护理不良事件后，当事人应立即口头发生护理不良事件后，当事人应立即口头报告值班医师、护理组长或高级责任护士，报告值班医师、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报病区护士长、科护士长和科领导，同时上报病区护士长
12、、科护士长和科领导，科护长、科主任接到报告立即到场组织抢科护长、科主任接到报告立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。长。护理不良事件报告制度13护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理 7.7.应在应在24h24h内填写内填写护理不良事件报告表护理不良事件报告表并报告，由本人登记发生不良事件的经过、并报告，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。如不论是院外发生或本医院发识和建议。如不论是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写生的压疮，一旦发现，都应填
13、写“压疮报压疮报告单告单”8.8.发生护理不良事件的科室或个人，如不按发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。发现，须按情节严重程度给予处理。护理不良事件报告制度14护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理 9.9.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。不得擅自涂改、销毁。10.10.护士长应负责本单元发生的不良事件进护士长应负责本单元发生的不良事件进
14、行调查，组织科内讨论，分析管理制度、行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方确定事件的真实原因并提出改进意见或方案案护理不良事件报告制度15护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理 后果及当事人对不良事件的认识和建议。后果及当事人对不良事件的认识和建议。填写填写护理不良事故调查处理表护理不良事故调查处理表，护士，护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内
15、连报表报送护理建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（部。必要时可进行根本原因分析（CRACRA），），制定改进措施、进行效果追踪。科护长应制定改进措施、进行效果追踪。科护长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。出建设性意见。护理不良事件报告制度16护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理 11.11.护理事故的管理按护理事故的管理按医疗事故处理条例医疗事故处理条例参照执行。参照执行。12.12.护理部对护理部对1 1级、级、2 2级不良事件要组织护理级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论，
16、质量管理委员会调查，对事件进行讨论，找出工作流程或质量管理体系中的问题，找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。影响时，应做好有关善后工作。护理不良事件报告制度17护理不良事件登记报告与处理护理不良事件登记报告与处理 13.13.医院建立主动上报不良事件奖惩制度，医院建立主动上报不良事件奖惩制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，报告，有意隐瞒，事后经领
17、导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。须按情节严重给予相应处理。护理不良事件报告制度18护士条例之法律责任护士条例之法律责任护士执业违法的处罚护士执业违法的处罚第三十一条：第三十一条：护士在执业活动中有下列情护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其告；情节严重的，暂停其6 6个月以上个月以上1 1年以年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：士执业证书：护理不良事件报告制度19护士条例第三十一条护士
18、条例第三十一条（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本术规范的规定，未依照本条例十七条条例十七条的规定提出或的规定提出或者报告的；者报告的；（三）泄露患者隐私的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。的。护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医
19、疗事故处理的有关规定承担法律责任。处理的有关规定承担法律责任。护理不良事件报告制度20护士条例第十七条护士条例第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应立即护士在执业活动中，发现患者病情危急，应立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向医师所在科室的责任人或者医疗必要时，应当向医师所在科室的责任人或者医疗
20、卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。护理不良事件报告制度21护理不良事件的预防措施护理不良事件的预防措施 1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。事实证明，有相当数量的护理差错事故是事实证明，有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。自己的职责。2）管理人员要注重调查研究，了解护理人）管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教员的思想状况，有的放矢的进行帮
21、助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。育，把预防差错事故的思想工作落到实处。护理不良事件报告制度22护理不良事件的预防措施护理不良事件的预防措施 3）落实护理各项规章制度和操作流程，使）落实护理各项规章制度和操作流程，使各项工作规范化，操作程序化。各项工作规范化，操作程序化。4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。关键环节，预防为主。易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面：主要有以下几方面：护理不良事件报告制度23护理不良事件的预防措施护理不良事件的预防措施 人员方面：新护士；有思想问
22、题未得到人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软抵触的人员、责任心不强的理者的管理软抵触的人员、责任心不强的人员。人员。时间方面：护士人手少时；快下班时；时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；护理不良事件报告制度24护理不良事件的预防措施护理不良事件的预防措施 抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。士或实习护士多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止护理不良事件及护理缺陷要措施，以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。的发生。5）加强领导，发挥科室、护理部、院级管）加强领导，发挥科室、护理部、院级管理的职能作用。医院领导必须把预防护理理的职能作用。医院领导必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程，不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程，要深入实际，切实把关。要深入实际，切实把关。护理不良事件报告制度25护理不良事件报告制度
