1、护理分级标准解读讲护理分级标准解读讲义义 为贯彻落实为贯彻落实护士条例护士条例，进一步加强，进一步加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全。安全。国家卫计委法制司国家卫计委法制司 国卫通国卫通20136号号 发出了发出了2014年年5月月1日起对护理分级、静脉日起对护理分级、静脉输液标准的实施输液标准的实施通知通知2护理分级标准解读讲义重要意义重要意义 它它不仅是护理工作一项重要的管理制度，分级护理制度不仅是护理工作一项重要的管理制度，分级护理制度明确了各级护理级别的综合依据与临床护
2、理要求，也是护明确了各级护理级别的综合依据与临床护理要求，也是护理人员依法实施护理的依据理人员依法实施护理的依据 它它不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力而对不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力而对护理的不同要求，同时也是反映护理工作的风险、责任、护理的不同要求，同时也是反映护理工作的风险、责任、技能、与工作量多少的依据；技能、与工作量多少的依据；它它不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的作用，同时也是对护理工作轻、重、缓、急，做好合理人作用，同时也是对护理工作轻、重、缓、急，做好合理人力资源调配的重要依据。力资源调配的重要依据
3、。这对保障患者的安全，科学的护士岗位管理都有着重要意这对保障患者的安全，科学的护士岗位管理都有着重要意义；也同样是保证与持续优质护理内涵提高的基础与关键义；也同样是保证与持续优质护理内涵提高的基础与关键3护理分级标准解读讲义第一部分第一部分标准条款解读标准条款解读4护理分级标准解读讲义护理分级护理分级1、范围范围 本标准规定了本标准规定了医院住院患者医院住院患者护理分级的方法、依据护理分级的方法、依据和实施要求。和实施要求。本标准适用于本标准适用于各级综合医院各级综合医院。其他类别其他类别医疗机构可医疗机构可参照执行参照执行。解释解释1）各级综合医院各级综合医院-包括了一、二、三级综合医院包括
4、了一、二、三级综合医院2）其他类别医疗机构其他类别医疗机构-包括各专科医院（在无专科医包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；儿、五官科）；“老年护理院老年护理院”因部分其机构收治的因部分其机构收治的老人属性不是老人属性不是“患者患者”，则可视护理院的性质或老人，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行实际状况参照执行5护理分级标准解读讲义2、术语和定义术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）2.1 护理分级护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者患者在住
5、院期间，医护人员根据患者病情病情和（或）和（或）自理自理能能力力进行评定而确定的护理级别进行评定而确定的护理级别。解释：解释：1）“和和”即二者均考虑：病情即二者均考虑：病情+自理能力自理能力2）“或或”即在特定情况下考虑其中的某一方面即在特定情况下考虑其中的某一方面如：病情危重处于抢救的如：病情危重处于抢救的“中毒性休克中毒性休克”患者就病情一项可患者就病情一项可确定为特级护理；确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，就自理能力一项可确定为一级护理能力，瘫痪在床，就自理能力一项可确定为一级护理6护
6、理分级标准解读讲义2.2 自理能力自理能力 ability of self-care 在日常生活中在日常生活中个体照料自己个体照料自己的行为能力。的行为能力。2.3 日常生活活动日常生活活动 activities of daily living，ADL 人们为了人们为了维持生存维持生存及及适应生存环境适应生存环境而每天反复进行的、最而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。基本的、具有共性的活动。解释：解释：1）强调的是自我照护）强调的是自我照护2）“生存环境生存环境”：疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内小时内的患者在进食、穿衣、洗
7、漱等多方面的受限如无他人照护的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存则难以维持生存“医院医院”为住院患者特定环境：如为住院患者特定环境：如“失明失明”患者待甲状腺患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难7护理分级标准解读讲义2.4 Barthel指数指数 Barthel Index，BI 对患者日常生活活动的功能状
8、态进行测量，个体得分对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列取决于对一系列独立行为独立行为的测量，总分范围在的测量，总分范围在0100。3、护理分级、护理分级3.1 护理级别护理级别依据依据患者患者病情病情和和自理能力自理能力分：特级护理、一级护理、分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理二级护理和三级护理解释：解释：此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解解必须必须综合病情综合病情和和/或或自理能力自理能力8护理分级标准解读讲义3.2 分级方法分级方法3.2.1 患者患者入院后入院后应应根据患者病情严重程度根据患
9、者病情严重程度确定确定病情等级病情等级。解释：解释：1）以特定的时间界定了）以特定的时间界定了“住院患者住院患者”不包括门诊、急症急不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者救及留观、门诊血透等患者2）“应应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现3）“住院住院患者患者”即因病而住院，故护理级别制订首先由医即因病而住院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：目前大部分医嘱描述是生确定病情等级：目前大部分医嘱描述是“病危、或病重病危、或病重”来呈现患者病情等级。除外当医嘱中无病情等级描述时可来呈现患者病情等级。除外当医嘱中无病情等级描述时可根据患者实际情况视其为
10、根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者定、康复者”3.2.2 根据患者根据患者Barthel指数总分指数总分，确定，确定自理能力等级自理能力等级9护理分级标准解读讲义3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员床医护人员应根据应根据患者的患者的病情病情和和自理能力自理能力的的变化动态变化动态调整调整患者患者护理分级护理分级解释：解释：“动态调整动态调整”1）前提是必须结合患者）前提是必须结合患者病情病情和和/或或自理能力自理能力综合考虑综合考虑2）因）因“变化变化”
11、而而调整调整，体现，体现“动态动态”无时间、频率的限定无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）（贯穿于住院期间）病情和（或）自理能力的病情和（或）自理能力的任意一项任意一项变化变化均需重新评估后按需、均需重新评估后按需、及时调整及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时；查均无活动性出血时；如：乳房肿块择期手术患者入院时如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后手术后10护理分级标准解读讲义3.3 分级依据分级依据3.
12、3.1 符合以下情况符合以下情况之一之一，可确定为，可确定为特级护理特级护理：a)维持生命维持生命，实施，实施抢救抢救性治疗的性治疗的重症监护重症监护患者；患者；b)病情病情危重危重，随时随时可能发生病情可能发生病情变化需变化需要进行要进行监护监护、抢救抢救的患者；的患者；c)各种各种复杂复杂或或大大手术后、手术后、严重严重创伤创伤或或大面积大面积烧伤的患者。烧伤的患者。解释：解释：该条款均以患者疾病的严重程度（该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护危重、抢救、监护）来确）来确定对护理级别的需求定对护理级别的需求11护理分级标准解读讲义3.3.2 符合以下情况符合以下情况之一之一，可确
13、定为，可确定为一级护理一级护理：a)病情病情趋向稳定趋向稳定的的重症患者重症患者；b)病情病情不稳定不稳定或或随时随时可能发生可能发生变化变化的患者；的患者；c)手术后手术后或者或者治疗期间治疗期间需要严格卧床需要严格卧床的患者；的患者；d)自理自理能力能力重度依赖重度依赖的患者。的患者。解释：解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重之后（特级以：维持生命、抢救；危重-变化并监护抢救；变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救急救”之后的重症患之后的
14、重症患者者2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情程度来还是以病情程度来确定对护理级别的需求确定对护理级别的需求3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为重度依为确定护确定护理级别依据理级别依据12护理分级标准解读讲义3.3.3 符合以下情况之一，可确定为符合以下情况之一，可确定为二级护理二级护理：a)病情趋于稳定或未病情趋于稳定或未明确诊断明确诊断前，前，仍需仍需观察，观察，且且自理能力自理能力轻度依赖轻度依赖的患者；
15、的患者；b)病情稳定，病情稳定，仍需仍需卧床，卧床，且且自理能力自理能力轻度依赖轻度依赖的患者；的患者；c)病情稳定或处于康复期，病情稳定或处于康复期，且且自理能力自理能力中度依赖中度依赖的患者的患者解释：解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级一级”范畴之后范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的转归状态（一级：趋于稳定的重症重症；病情；病情不稳不稳随时变化）随时变化）2）此处）此处“未明确诊断未明确诊断”应与应与仍需观察、仍需观察、且且轻度依赖轻度依赖并存并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的
16、腹泻等）的腹泻等）3）a、b“仍需仍需”指指“继续继续”是继一级后病情转归的程度需是继一级后病情转归的程度需求求4）“且且”指指“同时同时”，所以条款，所以条款 a）b）c）明确了在患者）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据依据5）在无病情影响状况下，自理能力）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖中度依赖作为定级依据作为定级依据13护理分级标准解读讲义3.3.4 病情稳定病情稳定或处于或处于康复期康复期，且且自理能力自理能力轻度依赖轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为或无需依赖的患者，可确定为三三级护理级护理解释：解释：
17、1）此级别条款明确了疾病的等级程度）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康稳定、康复复”2）“且且”同时或包括同时或包括即在明确病情稳定或康复即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在基础上，允许自理能力存在轻度依赖轻度依赖（如待甲状（如待甲状腺手术患者腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）动的依赖）14护理分级标准解读讲义4自理能力分级自理能力分级4.1 分级依据分级依据 采用采用Barthel指数评定量表（见附录指数评定量表（见附录A）对日常）对日常生活活动进行评定，根据生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确指数总分，确定自理能力等级定
18、自理能力等级4.2 分级分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖赖、轻度依赖和无需依赖四个等级四个等级 （见表（见表1）15护理分级标准解读讲义表表1自理能力等级自理能力等级自理能力等级自理能力等级等级划分标准等级划分标准需要照护程度需要照护程度重度依赖重度依赖总分 40分全部全部需要他
19、人照护中度依赖中度依赖总分 4160分大部分大部分需他人照护轻度依赖轻度依赖总分 6199分少部分少部分需他人照护无需依赖无需依赖总分 100分无需无需他人照护解释：解释：“自理能力等级自理能力等级”依据了依据了Barthel指数评分细则用指数评分细则用分值分值表示了表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值等级对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值等级的患者所需的不同照护程度确定了的患者所需的不同照护程度确定了四个自理能力等级四个自理能力等级16护理分级标准解读讲义5实施要求实施要求5.1 临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计临床护士应根据护理分级和医师制订的诊
20、疗计划，为患者提供护理服务划，为患者提供护理服务 在充分依据在充分依据护士条例护士条例护理分级标准护理分级标准护理技术护理技术操作指南操作指南等国家级标准下等国家级标准下,建立完善医院的护理工作制建立完善医院的护理工作制度、分级护理制度、公示分级护理项目、实施护理工作度、分级护理制度、公示分级护理项目、实施护理工作、规范护理操作。为患者提供有效的护理服务、规范护理操作。为患者提供有效的护理服务5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士目前可参照国家目前可参照国家十二五护理工作发展规划与纲要十二五护理工作发展规划与纲要对对护理人力资源的要求，合理护理
21、人力资源的使用与调配护理人力资源的要求，合理护理人力资源的使用与调配。为患者提供安全护理服务。为患者提供安全护理服务17护理分级标准解读讲义1、此表中大、小便的控制建议参考、此表中大、小便的控制建议参考“Barthel指数评分细则指数评分细则”描述描述2、此表使用中不便体现动态评估记录、建议参考、此表使用中不便体现动态评估记录、建议参考18护理分级标准解读讲义 Barthel指数量表评定细则指数量表评定细则 进食：进食：指用指用合适合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。碟的把
22、持、咀嚼、吞咽等过程。l0分：可分：可独立独立进食（在进食（在合理时间合理时间内独立进食准备好的食物）内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。分：需极大帮助或完全依赖他人。1）“合适合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食2）“独立独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3）“合理时间合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴时间概念，不包
23、括酒宴19护理分级标准解读讲义洗澡：洗澡：5分：准分：准备备好洗澡好洗澡水水后，可自己后，可自己独立完成独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助分：在洗澡过程中需他人帮助修饰：修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己分：可自己独立独立完成完成0分：需他人帮助分：需他人帮助1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）衣、冲洗、擦、穿衣）2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）或协助某过程）20护理分级标准解读讲义穿衣：穿衣：包括穿包括穿/
24、脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、脱鞋袜、系鞋带等系鞋带等10分：可独立完成分：可独立完成5分：分：需需部分部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人部分帮助部分帮助指某一环节中的协助，如大脑或神经、指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）者）21护理分
25、级标准解读讲义大便控制大便控制：10分：分：可控制大便可控制大便 5分：分：偶尔失控偶尔失控 0分：分：完全失控完全失控小便控制小便控制：10分：分：可控制小便可控制小便 5分：分：偶尔失控偶尔失控 0分：分：完全失控完全失控“失控失控”：1、排除婴幼儿、排除婴幼儿2、完全失控完全失控常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌常见因神经传导受阻或神经功能受损导致膀胱括约肌或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控或肛门括约肌不受意识控制失去作用，排便失控3、偶尔失控偶尔失控多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力多见年龄、性别对生理功能影响如：老年女性因压力改变时排尿失控改变时排尿失
26、控如厕：如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成分：可独立完成 5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：分：需极大帮助或完全依赖他人。需极大帮助或完全依赖他人。22护理分级标准解读讲义床椅转移：床椅转移：15分：可独立完成分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：分：完全依赖他人完全依赖他人“转移转移”指患者从病床上到座椅
27、上的体位改变活动，其中包指患者从病床上到座椅上的体位改变活动，其中包括仰卧、起立、移动、坐下全过程括仰卧、起立、移动、坐下全过程23护理分级标准解读讲义平地行走：平地行走：15分：可分：可独立独立在平地上行走在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）助用具）5分：分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）在轮椅上自行在平地上移动）0分：分：完全依赖他人完全依赖他人“长度长度”（相当于（相当于40张床位的病区走廊长度）从患者活动耐
28、张床位的病区走廊长度）从患者活动耐受度描述可以反映出患者的疾病程度受度描述可以反映出患者的疾病程度上下楼梯上下楼梯:10分：可独立上下楼梯分：可独立上下楼梯 5分：分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：分：需极大帮助或完全依赖他人需极大帮助或完全依赖他人24护理分级标准解读讲义如：案例如：案例 1 患者患者 刘刘XX 男男 69岁岁 入院日期入院日期 2014-5-9 1130【主诉主诉】胸痛胸痛4小时小时【现病史现病史】患者上午起（约患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗
29、。无放射痛，无头晕黑朦疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。自服消心痛无效。930至院急症。心电图（至院急症。心电图（S-T段在段在、aVF导联轻度抬高，在导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低）心肌酶谱轻度压低）心肌酶谱结果示明显增高，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为结果示明显增高，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房进一步诊治而收治心脏监护病房【诊断诊断】患者患者“急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞”医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观
30、察病情、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情 绪稳定等绪稳定等26护理分级标准解读讲义日常生活活动（日常生活活动（ADL）评估）评估姓名姓名 病室病室 床号床号 住院号住院号Barthel指数评定量表指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期日期日期日期日期日期项目项目内容说明内容说明分值分值5-9进食进食完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00洗澡洗澡完全独立完
31、全独立5需部分帮助需部分帮助00修饰修饰完全独立完全独立5需部分帮助需部分帮助00穿衣穿衣完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00控制大便控制大便可控制可控制10偶尔失控偶尔失控510完全失控完全失控0控制小便控制小便可控制可控制1010偶尔失控偶尔失控5完全失控完全失控0如厕如厕完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00床椅转移床椅转移完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助10需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖00平地行走平地行走完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助10需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖00上下楼梯上下楼梯完全独
32、立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00总分总分20自理能力自理能力 等级等级重度依赖重度依赖(40(40分分)中度依赖中度依赖(60-41(60-41分分)轻度依赖轻度依赖(61-99(61-99分分)无需依赖无需依赖(100(100分分)病情等级病情等级病危病危/抢救抢救病重病重/病情不稳病情不稳病情稳定病情稳定/康复期康复期护理分级护理分级特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理责任护士签名责任护士签名马婷马婷 根据患者病情根据患者病情1）“病危病危”2）随时突变）随时突变3）急救治疗）急救治疗及监护及监护“特级护理特级护理”仅管自理能力仅管自
33、理能力“重度依赖重度依赖”病情等级病情等级和和（或）（或）自理能自理能力力等级确定患等级确定患者护理分级者护理分级27护理分级标准解读讲义案例案例 1续续 2014-5-9 当日下午当日下午1630，在完成各项术前准备后，在完成各项术前准备后给患者实施了急症给患者实施了急症“介入治疗术介入治疗术”。2小时后安全返小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适
34、，不适，BP116/76mmhg、心率、心率69/分、偶发房性早搏分、偶发房性早搏、aVF导联导联S-T段较前下降但未回复至基线，段较前下降但未回复至基线，血清酶检测血清酶检测 降至正常。医嘱停降至正常。医嘱停“病危病危”28护理分级标准解读讲义日常生活活动（日常生活活动（ADL）评估）评估姓名姓名 病室病室 床号床号 住院号住院号Barthel指数评定量表指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期日期日期日期日期日期项目项目内容说明内容说明分值分值5-9 5-11进食进食完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助55需极大帮助需极大帮助00洗澡洗澡完全独立完全独立5需部分帮助需部分帮助000修饰
35、修饰完全独立完全独立5需部分帮助需部分帮助000穿衣穿衣完全独立完全独立10 10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助00控制大便控制大便可控制可控制1010偶尔失控偶尔失控55完全失控完全失控0控制小便控制小便可控制可控制1010 10偶尔失控偶尔失控5完全失控完全失控0如厕如厕完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助55需极大帮助需极大帮助00床椅转移床椅转移完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助1010需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖00平地行走平地行走完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助10需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖00 0上下楼梯上下楼梯完全独立完全独立
36、10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助000总分总分20 45自理能力自理能力 等级等级重度依赖重度依赖(40(40分分)中度依赖中度依赖(60-41(60-41分分)轻度依赖轻度依赖(61-99(61-99分分)无需依赖无需依赖(100(100分分)病情等级病情等级病危病危/抢救抢救病重病重/病情不稳病情不稳病情稳定病情稳定/康复期康复期护理分级护理分级特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理责任护士签名责任护士签名马婷马婷马婷马婷综合病人状况；综合病人状况；1）已脱离急救）已脱离急救状态的重症患者状态的重症患者2）相关诊断指）相关诊断指标尚未正常，存标尚未正
37、常，存在病情变化的可在病情变化的可能。能。3）自理能力）自理能力45分分 “中度依赖中度依赖”级别调整：级别调整：“级护理级护理”符合符合“一级一级”标标准准a)趋向稳定的趋向稳定的重重症患者症患者、b)随时随时可能发生可能发生变化变化的患的患者者29护理分级标准解读讲义案例案例 2 患者患者 陶陶XX 男男 93岁岁 入院日期入院日期 2014-4-27 915【主诉主诉】记忆力下降记忆力下降3年，进食后反复呛咳年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难月，呼吸困难1小时小时【现病史现病史】患者于患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐
38、受损，计算力时间空间忆障碍为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降，与人交流反应迟钝，常词不达意或赘述。定向力下降，与人交流反应迟钝，常词不达意或赘述。1月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加月前上述症状较前进一步加重，对答等反应更加迟钝迟钝，且，且进食后出现进食后出现反复呛咳反复呛咳，今晨，今晨进食进食稀饭后出现面部青紫，稀饭后出现面部青紫，呼呼吸困难、大小便失禁吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰，遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治我科。入院后行步治疗收
39、治我科。入院后行胸片胸片示：两肺散在不规则片状示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影边缘模糊阴影【诊断诊断】吸入性肺炎吸入性肺炎 老年痴呆老年痴呆患者无疑入院时病情等级和患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合或自理能力均符合“一级护理一级护理”30护理分级标准解读讲义 2014-5-9（入院后（入院后13天）天）患者经予以抗感染、禁食患者经予以抗感染、禁食留置尿管、吸氧、静脉高留置尿管、吸氧、静脉高营养等综合治疗后肺炎明营养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命前患者病情较稳定，生命体征平稳。因考虑患者吞
40、体征平稳。因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗鼻饲营养液支持治疗患者病情稳定但自理能力患者病情稳定但自理能力等级等级0分分符合符合“一级标准一级标准”中中 d)自理能力自理能力重度依赖重度依赖的患者。的患者。日常生活活动（日常生活活动（ADL）评估）评估姓名姓名 病室病室 床号床号 住院号住院号Barthel指数评定量表指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期日期 日日期期日期日期项目项目内容说明内容说明分值分值4-27 5-9 进食进食完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助000洗澡洗澡完全独立完全独立5需部分帮助需部分帮助000
41、修饰修饰完全独立完全独立5需部分帮助需部分帮助000穿衣穿衣完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助000控制大便控制大便可控制可控制10偶尔失控偶尔失控5完全失控完全失控000控制小便控制小便可控制可控制10偶尔失控偶尔失控5完全失控完全失控000如厕如厕完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助000床椅转移床椅转移完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助10需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖000平地行走平地行走完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助10需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖000上下楼梯上下楼梯完全独立完全独立10需部分帮
42、助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助000总分总分00自理能力自理能力 等级等级重度依赖重度依赖(40(40分分)中度依赖中度依赖(60-41(60-41分分)轻度依赖轻度依赖(61-99(61-99分分)无需依赖无需依赖(100(100分分)病情等级病情等级病危病危/抢救抢救病重病重/病情不稳病情不稳病情稳定病情稳定/康复期康复期 护理分级护理分级特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理责任护士签名责任护士签名林英林英林林英英31护理分级标准解读讲义案例案例1-再续再续 2014-5-14入院第入院第6天天，患者无胸闷、胸痛及其，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心
43、电监护显他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查：分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170）CK-MB 15U/L（10）医嘱：医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意历记载要求注意随访随访心电图及心肌酶动态变化，心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：同时医生也向患者家属交代病情：“近期内近期内患者患者仍需仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、维低脂饮食、保持大便
44、通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。突发心律失常、泵衰竭等风险。32护理分级标准解读讲义日常生活活动（日常生活活动（ADL）评估）评估姓名姓名 病室病室 床号床号 住院号住院号Barthel指数评定量表指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期日期日期日期日期日期项目项目内容说明内容说明分值分值5-9 5-115-15进食进食完全独立完全独立1010需部分帮助需部分帮助55需极大帮助需极大帮助00洗澡洗澡完全独立完全独立5需部分帮助需部分帮助0000修饰修饰完全独立完全独立55需部分帮助需部分帮助000穿衣穿衣完全独立完全独立10 1010需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助
45、00控制大便控制大便可控制可控制101010偶尔失控偶尔失控55完全失控完全失控0控制小便控制小便可控制可控制1010 1010偶尔失控偶尔失控5完全失控完全失控0如厕如厕完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助555需极大帮助需极大帮助00床椅转移床椅转移完全独立完全独立1515需部分帮助需部分帮助1010需极大帮助需极大帮助5完全依赖完全依赖00平地行走平地行走完全独立完全独立15需部分帮助需部分帮助1010需极大帮助需极大帮助55完全依赖完全依赖00上下楼梯上下楼梯完全独立完全独立10需部分帮助需部分帮助5需极大帮助需极大帮助0000总分总分20 5075自理能力自理能力 等级等级重度依
46、赖重度依赖(40(40分分)中度依赖中度依赖(60-41(60-41分分)轻度依赖轻度依赖(61-99(61-99分分)无需依赖无需依赖(100(100分分)病情等级病情等级病危病危/抢救抢救病重病重/病情不稳病情不稳病情稳定病情稳定/康复期康复期护理分级护理分级特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理责任护士签名责任护士签名马婷马婷马婷马婷王平王平 综合患者情况综合患者情况1）趋于稳定但部）趋于稳定但部分疾病指标尚未完分疾病指标尚未完全正常需继续观察全正常需继续观察2）因疾病性质不）因疾病性质不易过渡活动及劳累易过渡活动及劳累需继续休息需继续休息3）自理能力总分）自理
47、能力总分75分分“轻度依赖轻度依赖”变更为变更为“二级护理二级护理”符合二级标准中符合二级标准中A）b）病情稳病情稳定、定、仍需观察、仍仍需观察、仍需卧床，需卧床，且且自理能自理能力力轻度依赖轻度依赖33护理分级标准解读讲义 第二部分第二部分问题与对策问题与对策34护理分级标准解读讲义问题一问题一 护理级别由谁来制定？护理级别由谁来制定？依据依据2009年年综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则(试行试行)中规定中规定可以是医师，也可以是护士可以是医师，也可以是护士。曾经对上海市二级以上医院调查结果曾经对上海市二级以上医院调查结果 目前你院护理级别由谁确定目前你院护理级别由谁确定 医
48、生确定医生确定占占76%。护士确定占护士确定占4%。医生和护士共同确定占医生和护士共同确定占20%35护理分级标准解读讲义A）由医生决定：）由医生决定：医生更多的从患者病情角度考虑医生更多的从患者病情角度考虑,缺乏对患者自理能力的缺乏对患者自理能力的评估评估部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使临床患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使临床护理现实与级别难以吻合护理现实与级别难以吻合B）由护士决定：）由护士决定：由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断由于护理专业的相对局限性
49、，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患存在一定隐患建议：建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合参照国家医院管理工作制度等相关文件规定：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供对患者的自理能力评估结果由医生综合别（如：由护士提供对患者的自理能力评估结果由医生综合病情决定或更改护理级别）病情决定或更改护理级别）36护理分级标准解读讲义问题二问题二 如何使用如何使用Barthel指数量表评定
50、细则指数量表评定细则？1、结合临床实际学习理解细则项目、结合临床实际学习理解细则项目2、避免机械的使用评估表、避免机械的使用评估表:建议：建议：a）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化时，包括中大手术后生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因其疾病日内的患者因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程过程客观上可客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。以忽略。可以直接显示自理能力等级。事实上在特级护理、一
