1、机机 械械 通通 气气（Mechanic Ventilation,MV）有创通气的实施和护理有创通气的实施和护理淮北市人民医院重症医学科淮北市人民医院重症医学科 豆桂军豆桂军第一部分第一部分 呼吸机工作原理呼吸机工作原理借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1 1）产生呼吸机的驱动力）产生呼吸机的驱动力（2 2）调节吸气时间及吸入气体量）调节吸气时间及吸入气体量（3 3）完成吸气向呼气的转化）完成吸气向呼气的转化（4 4）呼气时间，气流和压力调节）呼气时间，气流和压力调节（5 5）完成呼气向吸气的转化）完成呼气向吸气的转化机械通气的作用机械通气的作用1 1 产生呼吸动作：产生呼吸动作
2、：控制和调节呼吸控制和调节呼吸2 2 改善通气功能改善通气功能 克服潮气量的下降克服潮气量的下降3 3 改善换气功能改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分血流、减少分流流4 4 减低呼吸作功减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复有助呼吸肌疲劳恢复5 5 纠正病理性呼吸动作纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸纠正反常呼吸呼吸机系统简图呼吸机系统简图1.1.空气、氧气气源空气、氧气气源(驱动力驱动力):):压缩机压缩机,中央供气站中央供气站2.2.气体混合装置气体混合装置:空气空气,氧气氧气,氦气氦气,氧化氮氧化氮(NO)(NO)等等3.3.呼吸机主机呼吸机主机:气路气路,
3、电路控制电路控制 4.4.操作界面操作界面:用户操作用户操作,调节使用调节使用5.5.湿化器和雾化器湿化器和雾化器:使供应气体湿化和使药液雾化使供应气体湿化和使药液雾化 6.6.呼吸回路呼吸回路:单肢单肢,双肢双肢7.7.细菌过滤器细菌过滤器:过滤过滤吸入、呼出气体中细菌吸入、呼出气体中细菌呼吸机主要构成呼吸机主要构成1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3 监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）机械通气临床治疗目的机械通气临床治疗目的n 1 1 纠正低氧血症纠正低氧血症n 2 2 纠正
4、二氧化碳蓄积纠正二氧化碳蓄积n 3 3 减少全身和呼吸功氧耗减少全身和呼吸功氧耗n 4 4 预防和治疗肺不张预防和治疗肺不张n 5 5 为镇静药和肌松剂的应用为镇静药和肌松剂的应用n 6 6 维持胸壁稳定性维持胸壁稳定性1 1 适用对象适用对象 （1 1）婴儿呼吸机婴儿呼吸机 （2 2）小儿呼吸机小儿呼吸机 （3 3）成人呼吸机成人呼吸机呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类2 2 吸、呼相切换方式吸、呼相切换方式 （1 1）定压型：定压型：（2 2）定容型定容型 （3 3）定时型定时型 （4 4）混合型混合型呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类呼吸机的常用分类呼吸模式呼吸模式触发机制触
5、发机制 调节因素调节因素切换方式切换方式A/CMV 压力压力/流量流量 时间时间 流速流速 容量容量/压力压力/流量流量SIMV 压力压力/流量流量 时间时间 流速流速 容量容量/压力压力PCV 压力压力/流量流量 压力压力 时间时间PSV 压力压力/流量流量 压力压力 流量流量第二部分第二部分 呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用一一 机械通气的适应症机械通气的适应症1 急、慢性呼衰：严重哮喘、CPR、ARDS、COPD。2 呼吸肌无力：脊髓、神经肌肉疾病。3 严重肺水肿。4 外科手术后。5 心肺脑复苏后。机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证（相对）（相对）n大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭（正
6、压通气引起血凝块等下移，引起阻塞性肺不张）。n严重循环衰竭、血容量不足。n未经处理的气胸。n心肌梗塞继发呼吸衰竭（早先不用机械通气，现可采用低正压通气或高频通气）。n支气管胸膜瘘。n肺大泡（必要时可采用低正压通气，不用PEEP等）。n呼吸道传染病（如结核）。n大量胸腔积液。呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接 1 1 接鼻和鼻夹接鼻和鼻夹 2 2 封闭式面罩封闭式面罩 3 3 喉罩喉罩 4 4 经口或鼻气管插管经口或鼻气管插管 5 5 气管切开插管气管切开插管2.呼吸机的设置步骤呼吸机的设置步骤A/C,SIMVSPONT先設置呼吸模式先設置呼吸模式:如如A/C,SIMV,或或SPONT(CPA
7、P).然后选择呼吸机工作方式如然后选择呼吸机工作方式如VCV或或PCV.SIMV中需考中需考虑是否加用虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数再按工作方式设置各有关参数.3a.A/C(CMV)模式波形图解模式波形图解cmH2O-吸气无力或无触发吸气无力或无触发-吸吸呼呼吸吸呼呼CMV:呼吸机控制病人呼吸呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制有关参数全由呼吸机控制.除非病人完全无自主呼吸除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂一般均需使用镇静剂.3a.CMV+PEEP波形图解波形图解cmH2O吸吸呼呼(呼气末正压呼气末正压)PEEP的作用的作用:克服内源性克服内源性PEEP(即即Auto
8、PEEP,PEEPi)设置值为设置值为PEEPi的的80%.或或为了增加气体交换面积为了增加气体交换面积FRC.3a.AMV+PEEP波形图解波形图解cmH2O触发触发触发触发吸吸呼呼(PEEP=10cmH2O)触发阈触发阈AMV:病人吸气力达到触发阈病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体呼吸机按预置各参数输送气体.触发阈触发阈=PEEPPsens(压力触发值压力触发值).若是流量触发则无向下的折若是流量触发则无向下的折返波可见返波可见.此处触发阈此处触发阈=102=8cmH2O是压力触发是压力触发.6.什么是平台时间什么是平台时间(Plateau,吸气后摒气时间吸气后摒气时间)压压
9、 力力流流 速速 I E 全黑色为平台时间全黑色为平台时间VCV时在时在平台时间无气流进入肺泡流速降至零平台时间无气流进入肺泡流速降至零.平台时间应计算在吸气时间内平台时间应计算在吸气时间内,测顺应性时应设置为测顺应性时应设置为0.5秒秒.吸吸呼呼平台压平台压峰压峰压呼气末压呼气末压呼气末流速呼气末流速平台时间平台时间平台时间平台时间3b.SPONT(CPAP)模式波形图解模式波形图解吸气吸气呼气呼气呼气末基线呼气末基线(呼气末正压呼气末正压)SPONT(自主呼吸自主呼吸)模式模式:是病人控制呼吸机是病人控制呼吸机,呼吸机仅提呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬供吸入氧浓
10、度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高高(即即PEEP)增加气体交换面积增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.cmH2O3c.SIMV模式波形图解模式波形图解强制强制(指令指令)通气通气自主呼吸自主呼吸期期达触发阈达触发阈仅仅有压力支持有压力支持吸吸呼呼同步强制通气同步强制通气 触发窗触发窗SIMV在在触发窗期触发窗期(一般在一般在Tm期中前期中前25%期间期间)吸气力吸气力达触发阈达触发阈即同步强制通气即同步强制通气.SIMV是人机合作模式是人机合作模式 Tm Ts 3d.PCV:SIMV+PS的波形图解的波形图解*此系流
11、量触发故压力波无向下折返可見此系流量触发故压力波无向下折返可見.在在Ts(自主呼吸期自主呼吸期)病人吸气力达到触病人吸气力达到触发阈发阈,则呼吸机只给一次则呼吸机只给一次PS,而非而非PCV,仅在仅在Tm期才给一次设置期才给一次设置PC.触发窗触发窗 SIMV周期周期 Tm Ts CMVAMV潮气量潮气量吸吸呼呼流速流速吸吸呼呼压力压力吸吸呼呼时间切換时间切換 病人触发病人触发潮气量达设置值后即切换为呼气潮气量达设置值后即切换为呼气流速大小决定了吸气时间长短流速大小决定了吸气时间长短压力随潮气量大小而高低压力随潮气量大小而高低4b.PCV工作方式的意义工作方式的意义CMVAMV潮气量潮气量吸吸
12、呼呼流速流速吸吸呼呼压力压力吸吸呼呼时间切換时间切換 病人触发病人触发压力达设置值后即切换为呼气压力达设置值后即切换为呼气流速大小决定于吸气时间的短长流速大小决定于吸气时间的短长潮气量大小取决于吸气压力高低和时间长短潮气量大小取决于吸气压力高低和时间长短5a.PCV与与PSV的差别的差别5a.PCV与与PSV之差别之差别压力支持压力支持(PS)压力控制压力控制(PC)务必病人触发务必病人触发吸气吸气吸气吸气时间切換关闭时间切換关闭 病人可有或无触发病人可有或无触发 呼呼 呼呼PCV的吸气峰压设置不宜大于的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV 30cmH2O只能在只能在Spont.中可应用
13、中可应用流量切換关闭流量切換关闭5b.VCV和和PCV对肺泡充气的差别对肺泡充气的差别VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.PCV因系定压型因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气均能得到适当的充气,而而使肺内分流获得改善使肺内分流获得改善.VCVPCV7.什么是呼吸暂仃什么是呼吸暂仃(Apnea)通气通气呼吸暂仃通气的各参数呼吸暂仃通气的各参数在自主呼吸模式时在自主呼吸模式时必须同时设置必须同时设置以確保病人
14、安全，其中包括以確保病人安全，其中包括暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃通气。可暂仃通气。可根据是定容或定压型通气而根据是定容或定压型通气而設置各有关参数。設置各有关参数。自主呼吸自主呼吸呼吸暂仃呼吸暂仃1060 呼吸暂仃通气启动呼吸暂仃通气启动暂仃的间隔时间可調暂仃的间隔时间可調到达暂仃时间即报警到达暂仃时间即报警压压 力力8.通气参数的设置通气参数的设置 R.R.R.R.Apnea設置設置 VT Paw PS Tplat TI,I/E Esens 流速波形选择流速波形选择 无需无需 无需无需 无需无需 压力梯度压力梯度 压力梯度压力梯度 Trig.
15、Trig.Trig.FIO2 FIO2 FIO2 PEEP PEEP PEEP1.呼吸频率呼吸频率(R.R.,f.):10-20,一般不大于一般不大于30次次/分分.2.2.潮气量潮气量(VT):6-10ml/Kg.3.3.吸气峰压吸气峰压(Paw):不大于不大于35cmH2O.4.4.平台时间平台时间(摒气时间摒气时间,Pplat):呼吸周期的呼吸周期的5%-10%.5.5.吸吸/呼比呼比(I/E):正常正常1:1.5-2.0,大于大于1:1即属于反比即属于反比.6.6.触发灵敏度触发灵敏度:Trig=PEEP-Psens,流速流速Trig2升升/分分7.7.吸入氧浓度吸入氧浓度:50%以下
16、以下.8.8.PEEP:不大于不大于15cmH2O.9.通气参数调节范圍通气参数调节范圍11.PEEP的作用的作用是呼吸机中对呼吸生理最是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能有影响的一种功能.它可增加它可增加FRC量量,使萎陷的使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量的血流量.可使用在任何一种模式中可使用在任何一种模式中.在在COPD(慢阻肺病慢阻肺病)中中PEEP不宜大于不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷肺泡萎陷 肺泡均扩张肺泡均扩张血流量血流量血流量血流量肺泡萎陷肺泡萎陷肺泡扩张肺泡扩张血流量血流量血流量血流量12.报警参数的設置报警参数的設置(每个新病人需重新设置每个
17、新病人需重新设置)1.高压报警高压报警:以峰压以峰压10cmH2O为限为限,为了预防气压伤为了预防气压伤.2.低压报警低压报警:以呼气末压力以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警低潮气量报警:解剖死腔量为解剖死腔量为150ml,故应设置为故应设置为 250ml为宜为宜.4.低每分钟通气量报警低每分钟通气量报警:以以4升升/分为宜分为宜,否则会发生通气不足否则会发生通气不足,导致导致CO2蓄积蓄积.5.高呼吸频率报警高呼吸频率报警:以以35次次/分为宜分为宜,大于大于35宜用镇静剂宜用镇静剂.6.高潮气量报警高潮气量报警:以以
18、800ml/分为宜分为宜,预防高容积伤预防高容积伤.7.低低PEEP报警报警:以最低以最低PEEP要求设置要求设置15.内源性内源性PEEP(PEEPi)的测定的测定a.在呼气末作短暂呼气在呼气末作短暂呼气后摒气后摒气.b.呼气时间以呼气时间以2.0秒为佳秒为佳.c.动态前后对照时测定动态前后对照时测定的各项參数儘可能一的各项參数儘可能一致以求可比性致以求可比性.d.测定后宜用测定后宜用80%的的PEEPi值的值的PEEP来克来克服服PEEPi打开关闭的小打开关闭的小气道气道.吸、呼阀均关吸、呼阀均关呼气阀开呼气阀开滞留气体呼出滞留气体呼出时的流速时的流速16.克服克服PEEPi的作用的作用1
19、.PEEPe(医源性医源性PEEP)必必需小于需小于PEEPi.2.PEEPe值约为值约为PEEPi值值的的80%.3.此时用此时用PEEP目的打开目的打开小气道从利肺泡通气小气道从利肺泡通气.内源性内源性PEEP医源性医源性PEEP呼气阀呼气阀呼吸机参数设定使使 用用 有创通气有创通气 的的 基基 本本 步步 骤骤 1、了解病人的病情及建立人工气道 。2、测试呼吸机，以确保呼吸机无故障。3、确定通气模式。4、设定潮气量 /通气压力。5、设定呼吸频率 6、调整吸气流速、吸呼比及气流模式。7、设置吸入氧浓度。8、设置触发灵敏度 。9、确定PEEP水平。10、设定气道压力、分钟通气量（MV）、呼吸
20、频率的报警限。11、将呼吸机与病人连接。12、严密观察病人的病情变化及时处理和调整。呼吸机参数的呼吸机参数的设定设定nFiO2：50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。nVT:一般为612ml/kg，实际应用时需根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。对VT的调节以避免气道压过高为原则，即气道峰压PIP不超过3050cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68ml/kg）通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。nRR:n应与VT相配合，以保证一定的MV；n应根据原发
21、病而定；一般为1220次/分；n应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定nI/E：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气。适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定n吸气末正压(吸气平台)时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。n生理效应:n有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，n平均气道压增高，对血流动力学不利。呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定
22、n同步触发灵敏度（trigger）n设置：在避免假触发的情况下尽可能小。压力触发置于-1-3 cmH2O 流速触发13L/min。呼吸机参数的设定呼吸机参数的设定呼气灵敏度(ESENS)n设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)n适用范围1-80%(默认值25%)n呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础n FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速)Preset ESENSPatient FlowIncreased ESENSn当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止当病人流速降到峰值流速百分比时，压力支持通气被终止 n“呼气灵敏度呼气灵敏度”定义了在
23、终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新观点新观点:呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens40%(Set)25%(Set)35%(Leak Rate)呼气灵敏度呼气灵敏度 Esensn若泄漏超过机设的若泄漏超过机设的EsensEsens，呼吸机无法判断病人已停，呼吸机无法判断病人已停止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼气止吸气而继续送气，将导致呼吸机对抗病人的呼
24、气作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步作功，使呼吸机与病人的呼吸不同步n如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷吸气肌肉负荷Flow呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens与呼气与呼气WOBPRESSURE医生可根据病人的情况调节医生可根据病人的情况调节EsensEsens，使之符合病人内在的吸气，使之符合病人内在的吸气相，可改善病人和呼吸机之间的同步性相，可改善病人和呼吸机之间的同步性FLOWPS overshoots targetEsens fixed 2
25、5%Esens adjusted to 50%NormalProblem resolved0100015压力上升时间n为什么在进行PCV时要调节压力的上升？n有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时，喜欢快速升高压力，这样可产生较高的气道平均压n另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升，这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力CABD压力上升时间n为什么在进行PSV时要调节压力的上升？n文献指出，不合适的流量，过高或过低，在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功，使病人不耐受。n在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中，强快气流辅助压力
26、的升高可更好地满足病人对吸气流量的要求。n在有些典型要求的患者中，提高舒适性又与提供“较大的潮气量及平缓辅助压力上升”相关。CABD压力上升时间n定压通气过程中如何设定压力上升时间(FAP)？n50%可以适合于多数患者n医生可通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAPn使用FAP初始的流量可以根据不同的患者而定，使患者得到最好的流速和气道压力，最大地满足患者对吸气流量的需要CABD常见通气模式的选择常见通气模式的选择n应根据应根据不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情不同的疾病和疾病的不同阶段、病人的病情(尤尤其是其是病人自主呼吸的能力和疾病是否为可逆性病人自主呼吸
27、的能力和疾病是否为可逆性)和和呼吸呼吸支持需要的水平支持需要的水平(完全完全/部分）、目的选择恰当的部分）、目的选择恰当的通气通气模式和参数。模式和参数。n模式选择：模式选择：n容量或压力控制容量或压力控制/辅助辅助n同步间隙指令通气、压力支持同步间隙指令通气、压力支持n原则原则：尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少尽可能保留自主呼吸，不增加呼吸作功；减少胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤。胸内正压对血流动力学的影响；避免发生肺损伤。模式模式 定义定义 特点特点缺点缺点A/CMV以以CMV的预设频率作为的预设频率作为备用频率的辅助通气备用频率的辅助通气当吸气压力不能触发，或当吸气压
28、力不能触发，或触发频率低于备用频率时触发频率低于备用频率时呼吸机以备用频率取代呼吸机以备用频率取代如预设参数不当，可致如预设参数不当，可致通气过度通气过度SIMV呼吸机按照指令间歇提呼吸机按照指令间歇提供正压通气，间歇期间供正压通气，间歇期间患者完全自主呼吸患者完全自主呼吸降低平均气道压，避免患降低平均气道压，避免患者呼吸肌萎缩和对呼吸机者呼吸肌萎缩和对呼吸机依赖，利于撤机依赖，利于撤机自主呼吸时机器不提供自主呼吸时机器不提供通气辅助，需克服呼吸通气辅助，需克服呼吸机回路阻力进行机回路阻力进行PCV呼吸机以预设的压力、呼吸机以预设的压力、吸气时间、频率提供通吸气时间、频率提供通气支持气支持气道
29、压力较低，利于不易气道压力较低，利于不易充盈的肺泡充气，改善充盈的肺泡充气，改善V/Q比例；可与其他模式合用。比例；可与其他模式合用。同步性较好同步性较好潮气量随肺顺应性和气潮气量随肺顺应性和气道阻力而变化，须监测道阻力而变化，须监测以免通气不足以免通气不足模式模式 定义定义 特点特点缺点缺点PSV患者吸气时，呼吸机提患者吸气时，呼吸机提供一恒定的气道正压以供一恒定的气道正压以帮助克服吸气阻力和扩帮助克服吸气阻力和扩张肺脏张肺脏配合患者吸气流速需要，配合患者吸气流速需要，减少呼吸肌用力，可增加减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率潮气量，减慢呼吸频率预置压力水平支持水平预置压力水平支持水平
30、需恰当以保证通气量，需恰当以保证通气量，自主呼吸或肺功能不稳自主呼吸或肺功能不稳定者不宜单独使用定者不宜单独使用CPAP自主呼吸条件下，维持自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期气道正压整个呼吸周期气道正压增加功能残气量，增加肺增加功能残气量，增加肺泡内压，改善泡内压，改善V/Q比例失调比例失调降低血压和心输出量，降低血压和心输出量，呼吸机不提供呼吸辅助呼吸机不提供呼吸辅助功功常用通气模式常用通气模式n 控制通气（控制通气（CMVCMV）与辅助与辅助-控制通气（控制通气（A-CMVA-CMV）n容积控制通气（容积控制通气（VCVVCV）n压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）n 间歇指令通气（间
31、歇指令通气（IMVIMV）与同步与同步IMVIMV（SIMVSIMV）n 压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）（辅助）容积控制通气（辅助）容积控制通气A/CMVn辅助辅助VCVVCV调节参数：调节参数：n触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）n潮气量（潮气量（VTVT）n通气频率（通气频率（F F）n吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）n辅助辅助VCVVCV调节参数：调节参数：n触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）n潮气量（潮气量（VTVT）n通气频率（通气频率（F F）n吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）VCVVC
32、V的的优势与不足优势与不足优势：优势：能保证潮气量的供给能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息有利于呼吸肌休息不足不足：易发生人机对抗：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练不利于呼吸肌锻练 气道峰压高气道峰压高应用应用：中枢或外周驱动能力很差者：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者对心肺功能贮备较差者（同步）间歇指令通气（同步）间歇指令通气（S S）IMVIMV 设计理念：间歇给予控制通气，随设计理念：间歇给予控制通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机控制通气直完全撤机（同步）间歇强制通气（同步）间歇强制通气（S S）IMVIMVnSIMVS
33、IMV调节参数：调节参数：n触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）n潮气量（潮气量（VTVT）n间歇通气频率（间歇通气频率（F F）n吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）(S)IMV(S)IMV的优势与不足的优势与不足优势：支持水平可调范围大（优势：支持水平可调范围大（0 0100100）能保证一定的通气量能保证一定的通气量 允许自主呼吸参与允许自主呼吸参与不足：自主呼吸时不提供通气辅助不足：自主呼吸时不提供通气辅助 应用：具有一定的自主呼吸能力应用：具有一定的自主呼吸能力 向撤机过渡向撤机过渡A/CMVA/CMV与（与（S S）IMVIMV的区别的区别nA/
34、CMVn每一次通气均为控制通每一次通气均为控制通气气n呼气相时呼吸管路呼气相时呼吸管路“关关闭闭”n自主呼吸参与程度很少自主呼吸参与程度很少n（S）IMVn“间歇间歇”给予控制通气给予控制通气n呼气相时呼吸管路呼气相时呼吸管路“开开放放”n自主呼吸参与程度较多自主呼吸参与程度较多压力支持通气压力支持通气 PSV PSVn参数调节参数调节:-触发灵敏度触发灵敏度（Trigger)Trigger)-压力压力(PS)-呼气末正压呼气末正压(PEEP)PSVPSV的优势与不足的优势与不足优势优势n自主呼吸模式自主呼吸模式n人机协调性好人机协调性好不足之处不足之处n要求病人具有一定的自主呼吸能力要求病人
35、具有一定的自主呼吸能力n潮气量由潮气量由PSPS水平、呼吸力学状况和吸气努力决定水平、呼吸力学状况和吸气努力决定n监测：潮气量，呼吸频率监测：潮气量，呼吸频率 CMV SIMV PSVCMV SIMV PSV吸气触发吸气触发 设置设置 设置设置/病人病人 病人病人吸气流速吸气流速 设置设置 设置设置 病人病人吸气潮气量吸气潮气量 设置设置 设置设置 病人病人呼气触发呼气触发 设置设置 设置设置 病人病人机械通气模式比较机械通气模式比较(一一)机械通气的设置和调节机械通气的设置和调节n常用参数：常用参数：以维持大致正常的血气值为目标。以维持大致正常的血气值为目标。即即PaOPaO2 260mmH
36、g60mmHg或或PaCOPaCO2 2 55mmHg55mmHg，pH7.35pH7.357.457.45机械通气的设置和调节机械通气的设置和调节n潮气量：容量限制型潮气量：容量限制型 8 812ml/kg12ml/kg；压力限制型：取决；压力限制型：取决于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。于预设压力水平、气道阻力、病人肺胸顺应性。n呼吸频率呼吸频率(正常正常12121818次次/分分)n通气量：通气量：6 610L/Min,10L/Min,n吸呼比吸呼比:I/E 1I/E 1：1 14 4（吸气流速吸气流速/吸气时间）吸气时间）n吸氧浓度吸氧浓度 FiOFiO2 20.6 0.6，n
37、呼气末正压呼气末正压常用参数调节常用参数调节n吸气时间吸气时间 0.8 0.81.20s1.20sn吸气压力吸气压力121220cmH20cmH2 2O On峰速峰速 20 2060L/60L/分分n平坮时间平坮时间 呼吸周期的呼吸周期的10%10%n触发灵敏度触发灵敏度 -1-1-2cmH-2cmH2 2O O或或1 13L/S3L/Sn高压报警限高压报警限 PIP+10cmH PIP+10cmH2 2O On低压报警限低压报警限 MAP-MAP-（5 51010）cmHcmH2 2O O常用参数调节常用参数调节n呼气灵敏百分比呼气灵敏百分比10%n压力上升斜率压力上升斜率50%n湿化气体温
38、度湿化气体温度3235nPEEP35cmH2On基础气流流速基础气流流速68L/min机械通气的监测机械通气的监测n吸气峰压吸气峰压/呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生变化时，呼出潮气量：肺顺应性和气道阻力发生变化时，峰压峰压/呼出潮气量也随着改变。呼出潮气量也随着改变。n观察呼吸频率和呼气潮气量：有无呼吸肌疲劳征象（是否观察呼吸频率和呼气潮气量：有无呼吸肌疲劳征象（是否有呼吸频率增快有呼吸频率增快 l0l0次次/min/min、自主潮气量、自主潮气量 5ml/kg 5ml/kg、矛盾矛盾呼吸呼吸等）。等）。n舒适程度：舒适程度：是否出现过于用力触发，人机对抗现象。是否出现过于用力触发，人机对
39、抗现象。使用步骤使用步骤选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液选择使用的机型及管道，连接管道并向湿化罐内加入湿化液连接电源连接电源连接气源连接气源 连接压缩氧气及压缩空气打开主机开关打开主机开关调节通气支持模式及相应的各种参数调节通气支持模式及相应的各种参数打开湿化器开关，设定湿化器。使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常使用模拟肺试机，确保呼吸机工作正常给病人带机给病人带机使用呼吸机使用呼吸机3060分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。分钟后查血气，根据结果重新调节各参数。撤机撤机步骤步骤断开呼吸机与病人的连接断开呼吸机与病人的连接关闭气源关闭气源关闭主机开关关闭主机开关关闭电源
40、关闭电源第三部分第三部分 机械通气的护理机械通气的护理VERY IMPORTANTVERY IMPORTANT！呼吸机及管道护理呼吸机及管道护理n保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱。n保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在持吸入气体温度在3235。n保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水集水阻塞管路或流入病人气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。杯
41、内集水。n呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。每日更换呼吸机管道一人一换，长期带机病人应每周更换。每日更换湿化罐过滤纸湿化罐过滤纸及冲洗呼吸机上的过滤网。及冲洗呼吸机上的过滤网。n呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免呼吸机管道和人工气道加接延长管，以免牵拉刺激引起牵拉刺激引起气道气道损伤和人工气道脱出。损伤和人工气道脱出。1 1 位置放置正确，固定好，无移位位置放置正确，固定好，无移位 2 2通畅通畅 3 3湿化湿化 4 4清洁清洁 5 5过滤及加湿过滤及加湿 6 6观察病人的呼吸状况及相关症状观察病人的呼吸状况及相关症状呼吸机及管道安装护理呼吸机及管道安装护理人工气道的护理人工气道的
42、护理（一）一）气道粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道粘膜粘液分泌和纤毛活动受影响，气道自净能力降低或消失气道自净能力降低或消失（二）（二）咳嗽功能受影响咳嗽功能受影响（三）（三）气道失水增多气道失水增多（四）（四）肺泡表面活性物质受破坏肺泡表面活性物质受破坏（五）（五）易诱发支气管痉挛。易诱发支气管痉挛。（六）（六）易发生肺部感染。易发生肺部感染。（七）（七）管理不善易出现气管粘膜出血、肺不张、管理不善易出现气管粘膜出血、肺不张、气管食道瘘、气管切开口瘘等。气管食道瘘、气管切开口瘘等。人工气道损害作用人工气道损害作用气管导管的护理气管导管的护理1 记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插
43、管过程中及插管后病人的病情变化及处理措施。2妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动而损伤气管粘膜，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。3经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。4做好口腔护理，及时清除口腔分泌物。5保持的导管正确位置，不前倾，也不后仰，以免导管移位阻塞气道或压迫气管壁引起气管粘膜坏死。气管导管的护理气管导管的护理美国呼吸护理学会（AARC）2010年气道吸引指南推荐n气管内吸引仅在气道内有分泌物存在时实施，而非常规吸引；n在吸引时患者有血氧饱和度下降时给予吸引前提高吸氧浓度；n吸引时患者与呼吸机不断开连接；n采用浅部吸引替代深部吸引（基于患病的婴儿及儿童资料）；n吸
44、引前不给予常规生理盐水气管内滴入；n对吸入高浓度氧和使用呼气末正压、具有肺萎陷危险者，实施密闭式吸引；n新生儿实施密闭式吸引；n在急性肺损伤时，发生吸引诱导的肺萎陷时，建议使用密闭式吸引和采用肺复张策略；n建议吸引管直径在儿童和成年人小于气管插管直径的50%，婴儿小于70%；每次吸引时间不超过15s。有研究表明，成人浅部吸引在MV时间、预后及VAP的发生率方面并不优于深部吸引。而关于开放式（open simulationsystem，OSS）与闭合式（cascading style sheets，CSS）吸引方式的比较研究表明，CSS在防止VAP发生、住院时间、病死率及费用节省等方面并不占优势
45、。目前临床应根据患者及疾病状态，将深部吸引与浅部吸引、OSS与CSS结合应用注注意意 严格无菌操作进行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒处严格无菌操作进行吸痰；吸痰管一吸一用，用后集中消毒处理；吸痰过程中严密观察病人心率、经皮脉搏氧饱和度变化理；吸痰过程中严密观察病人心率、经皮脉搏氧饱和度变化。气管内吸痰气管内吸痰 1 1、严格按规定无菌操作准备吸痰用物、严格按规定无菌操作准备吸痰用物2 2、每个病人一个吸痰盘、每个病人一个吸痰盘3 3、未使用的吸痰盘应、未使用的吸痰盘应2424小时更换小时更换4 4、使用的吸痰盘应每、使用的吸痰盘应每4 4小时更换，遇有被水浸湿等应及小时更换，遇有被水浸湿等
46、应及时更换时更换5 5、吸痰管一吸一用、吸痰管一吸一用6 6、口腔与气管用吸痰管应分开、口腔与气管用吸痰管应分开 7 7、用后吸痰管应集中统一处理用后吸痰管应集中统一处理气管内吸痰气管内吸痰1 1气管导管与气管成角。气管导管与气管成角。2 2导管或气管内痰栓。导管或气管内痰栓。3 3支气管痉挛。支气管痉挛。4 4导管脱出气管导管脱出气管。5 5吸痰管在气管分叉处受阻。吸痰管在气管分叉处受阻。6 6吸痰管已达最大深度吸痰管已达最大深度。吸痰管受阻吸痰管受阻 1 1气管粘膜损伤。气管粘膜损伤。2 2缺氧加重。缺氧加重。3 3肺不张。肺不张。4 4引起引起或加重肺部感染。或加重肺部感染。5 5心律心
47、律失常。失常。6 6支气管痉挛支气管痉挛。7痰栓痰栓。气管内吸痰不佳气管内吸痰不佳加热蒸汽加温、加湿加热蒸汽加温、加湿（heated humidified waterheated humidified water）雾化加湿雾化加湿 气道内直接滴注加湿气道内直接滴注加湿 热湿交换器（热湿交换器（Heat and Moisture Exchanger,HMEHeat and Moisture Exchanger,HME）气泡式湿化器气泡式湿化器 吸湿性冷凝湿化器吸湿性冷凝湿化器 又叫又叫“人工鼻人工鼻”气道冲洗气道冲洗 气道湿化、温化气道湿化、温化无菌注射用水无菌注射用水 生理盐水生理盐水 0.4
48、5%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液 2%2%碳酸氢钠钠溶液碳酸氢钠钠溶液 -糜蛋白酶稀释液糜蛋白酶稀释液 联合使用联合使用 气道冲洗气道冲洗 痰液痰液粘稠病人可在吸痰前向气管内注入粘稠病人可在吸痰前向气管内注入-糜蛋白酶稀释液糜蛋白酶稀释液23 ml23 ml（含（含-糜蛋白酶糜蛋白酶5mg5mg）或生理盐水）或生理盐水5 ml5 ml，以稀释痰液，溶解，以稀释痰液，溶解痰液蛋白，刺激病人咳嗽。痰液蛋白，刺激病人咳嗽。1 1、定期消毒、定期消毒 2 2、一人一用、一人一用 3 3、使用无菌湿化液，每天更换一次、使用无菌湿化液，每天更换一次 4 4、防止冷凝水倒流入湿化器中防止冷凝水倒流入湿化器
49、中呼吸机管道及湿化装置呼吸机管道及湿化装置 感染预防及护理感染预防及护理1、人工气道建立人工气道建立2、呼吸道分泌物引流不畅、呼吸道分泌物引流不畅3.细菌下呼吸道移植细菌下呼吸道移植4、频繁吸痰、气道内滴液湿化、雾化等、频繁吸痰、气道内滴液湿化、雾化等5、无菌操作不严、无菌操作不严6、呼吸机管道消毒不严格、呼吸机管道消毒不严格7、病人机体抵抗力低下、病人机体抵抗力低下8、不合理使用抗生、不合理使用抗生 VAPVAP预防与控制预防与控制5.2.7.4.3.6.口腔护理口腔护理选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染控制气管导管生物被膜控制气管导管生物被膜防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入改进营
50、养支持治疗改进营养支持治疗预防应激相关胃黏膜损伤预防应激相关胃黏膜损伤减少外源性感染减少外源性感染心理护理心理护理n呼吸机通气支持的病人，病情危重、环境的陌生及呼吸机带呼吸机通气支持的病人，病情危重、环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧来的异常声响、交流障碍、舒适改变等，易出现焦虑、恐惧及不合作等及不合作等心理问题心理问题。n部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。部分病人在呼吸机治疗过程中又出现呼吸机心理依赖问题。n重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治重视病人的心理问题，让病人熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护
