1、流产、葡萄胎的护理2019-4-101CONTENT目录01自然流产02葡萄胎2自然流产u定义u临床表现u病理u临床诊断、处理、护理u病因u临床类型3自然流产自然流产定义定义流 产：胚胎或胎儿尚未具有生存能力而妊娠终止者。我国将妊娠 达到28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产 早起流产：发生在妊娠12周前晚期流产：发证在妊娠12周之后自然流产：自然流产的发生率占31%，早期流产占80%左 右；早期流产中约2/3为隐形流产，即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠人工流产4一、胚胎因素胚胎或胎儿染色体异常是早期流产最常见的原因，约占50%-60%，中期妊娠流产约占1/3，晚期妊娠胎儿丢失仅占
2、5%二、母体因素1.全身性疾病：严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病 或高血压等2.生殖器异常：子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫腔黏连、宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内扣松弛等3.内分泌异常：女性内分泌功能异常甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等4.强烈应激与不良习惯：妊娠期严重的躯体或心理不良刺激；孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮咖啡、二醋吗啡 （海洛因）等毒品5.免疫功能异常：包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常自然流产自然流产病因病因5三、父亲因素精子染色体异常四、环境因素过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质
3、自然流产自然流产病因病因6自然流产自然流产病理病理妊娠8-12周时，流产的妊娠物往往不易完整排出，影响子宫收缩，出血量较多孕8周前的早期流产，胚胎多先死亡，引起子宫收缩，妊娠物多能完全排除妊娠12周以后的晚期流产，先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘7按自然流产发展不同阶段分：p先兆流产p难免流产p不全流产p完全流产自然流产自然流产临床表现临床表现先兆流产自然流产的临床过程简示：完全流产不全流产难免流产继续妊娠自然流产3种特殊情况：p稽留流产p复发性流产p流产合并感染8自然流产自然流产临床表现临床表现临床表现：p妊娠28周前出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或
4、腰背痛p经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠。若阴道出血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产处理：p卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿无害的镇静剂p黄体功能不足者可肌内注射黄体酮1020mg，每日或隔日一次，口服维生素E保胎治疗p口服地屈孕酮（达芙通）片，起始剂量为1次口服40mg，随后每8小时口服10mgp重视心理治疗，使其情绪稳定，增强信心1、先兆流产妇科检查：p宫颈口未开，胎膜未破；子宫大小与停经时间相符9自然流产自然流产临床表现临床表现临床表现：p指流产不可避免p在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）处理：p一旦确诊，应及早使胚胎及胎盘组织完全
5、排出。早期流产应及时行清宫术，对刮出物应仔细检查，并送病理检查p晚期流产时子宫较大，出血较多，可用缩宫素1020U加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注，促进子宫收缩p当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠2、难免流产妇科检查：p宫颈口已扩张，有时可见胚囊或胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫与停经周数基本相符或略小10自然流产自然流产临床表现临床表现临床表现：p难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克处理：p一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织3、不全流产妇科检查：p宫颈口已扩张，宫颈口有妊
6、娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数11自然流产自然流产临床表现临床表现临床表现：p指妊娠物已全部排出，随后阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失处理：p流产症状消失、B型超声检查宫腔无残留物。如无感染，不需特殊处理4、完全流产妇科检查：p妇科检查见宫颈口关闭，子宫接近正常大小12自然流产自然流产临床表现临床表现定义：p指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排出者临床表现：p早孕反应消失，有先兆流产的症状或 无任何症状；子宫不再增大或反而缩小，子宫小于停经时间处理：p胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难p晚期流产稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致DIC的发生，处理前应查血常规、血小
7、板及凝血功能，并做好输血准备5、稽留流产又称过期流产妇科检查：p宫颈口未开，质地不软，未闻及胎心13自然流产自然流产临床表现临床表现定义：p指同一性伴侣连续自然流产3次或3次以上者处理：p染色体异常夫妇，应于孕前进行遗传咨询，确定是否可以妊娠p宫颈功能不全应在孕1418周行宫颈环扎术p黄体功能不全者，应肌内注射黄体酮6、复发性流产原因：p常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等14自然流产自然流产临床表现临床表现定义：p流产过程中若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染处理：p控制感染的同时尽快清除宫腔内残留物
8、p感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫7、流产合并感染演变：p严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身。并发腹膜炎、盆腔炎、败血症及感染性休克15类型类型病病 史史妇科检查妇科检查出血量出血量下腹痛下腹痛组织排出组织排出宫颈口宫颈口子宫大小子宫大小先兆流产先兆流产少少无或轻无或轻无无闭闭与妊娠周数与妊娠周数相符相符难免流产难免流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张相符或略小相符或略小不全流产不全流产少少多多减轻减轻部分排出部分排出扩张或有组织扩张或有组织物堵塞物堵塞小于妊娠周小于妊娠周数数完全流产完全流产少少无无无无全部排出全部排出闭闭正常或略大正常或略大自然流产自然流产临床表现临床表现1
9、6病病史史反复流产史、阴道流血量及持续时间、有无腹痛，腹痛的部位、性质、有无妊娠物排出。了解有无发热、阴道分泌物有无臭味可协助诊断流产合并感染B B超超疑为先兆流产者，根据妊娠囊的形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活孕激孕激素测素测定定测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产的预后体体格格检检查查了解宫颈是否扩张、有无妊娠物堵塞于宫颈口内或羊膜囊膨出，子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛。双附件有无压痛、增厚或包块妊妊娠娠试试验验多选用各种敏感方法连续测定血hCG的水平，正常妊娠68周时，其值每日应以66%的速度增加，若48小时增加不到66%，则提示妊娠预后不良早期自然流产要与异位妊娠、葡萄胎
10、、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤等鉴别自然流产自然流产诊断诊断17p有不明原因晚期流产、早产、或未足月胎膜早破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿存活，应怀疑宫颈功能不全p非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显，宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利通过8号扩张器p妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上，宫颈管缩短并软化，B型超声测量宫颈内口宽度15mm均有助于诊断自然流产自然流产诊断诊断18p适应症 宫颈内口松弛（宫颈机能不全）而反复发生流产、早产者 有宫颈手术史如宫颈扩张、宫颈部分切除，为继续维持妊娠者p禁忌症 严重的胎儿畸形 宫内感染 活动性出血 早产已发动早产胎膜早破p宫颈环扎术的手术
11、时间 宜在妊娠14-18周进行，确定无先兆流产及早产征象自然流产自然流产拓展知识点：宫颈环扎术的适应症与禁忌症拓展知识点：宫颈环扎术的适应症与禁忌症19p缝合宫颈左侧壁：将宫颈牵向右侧，用同样方法缝穿宫颈左侧壁p打结：宫颈左侧缝线绕过宫颈在对侧打结；宫颈右侧缝线绕过宫颈在左侧打结。结扎以关闭宫颈内口为宜，不可过紧，以免组织坏死p缝合宫颈右侧壁：以宫颈钳夹持宫颈左侧，并向左侧牵拉，以大弯角针带有10号丝线，套以长2-2.5cm橡皮管（直径0.2cm），自宫颈前唇中点稍偏右即1点处（时针方向），相当于子宫颈内口稍下处进针，穿透宫颈前唇及相对应的后唇即5点处，暂不打结自然流产自然流产拓展知识点：宫颈
12、环扎术手术步骤拓展知识点：宫颈环扎术手术步骤20术前、术后应给镇静剂及安胎药，定期复查术后如发生流产或早产先兆，估计不能继续妊娠者，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂缝线宜在妊娠38-39周拆除，并住院待产。如宫颈水肿不能扩张，应行剖宫产结束分娩术前、术后均应卧床休息，尤其应避免性生活术后给予抗生素预防感染21p让患者保持乐观情绪，对于病程长的患者，责任护士加强心理护理，多和患者交谈治疗效果和预后转归问题，使其正确对待p责任护士加强与患者沟通，告诉其流产的治疗方案，用药的作用、目的及不良反应p告知患者绝对卧床休息，减少因活动所致的宫缩症状加重p遵医嘱用保胎药，并严格观察药物副作用p指导合理饮食，
13、协助患者学会上下床及如厕，保持大便通畅p发现腹痛、腹胀、阴道流血增多或出现阴道流水，及时通知医生自然流产自然流产护理措施护理措施先兆流产、反复性流产22p卧床休息，同时给予心理护理p做好刮宫术前准备，外阴消毒，必要时刮出物送病理p刮宫后定时测生命体征，注意有无休克，开放静脉，做好输液、输血准备p做好个人卫生指导，保持会阴清洁p出院宣教，做好避孕指导。术后如阴道出血量多或持续时间长、流出物浑浊、有异味，同时伴发热、腹痛等不适要及时复诊，再次受孕至少在半年以后自然流产自然流产护理措施护理措施难免流产、不全流产23自然流产自然流产护理措施护理措施感染性流产p给予精神安慰，鼓励配合治疗p监测体温、血象
14、及阴道流血、分泌物的性质、颜色、气味等p取半卧位p加强会阴护理，保持会阴部清洁p发现感染征象应及时报告医生，并按医嘱进行抗感染处理p子宫小于12周者，按刮宫护理p子宫大于12周者：术前按医嘱查血尿常规、出凝血时间、纤维蛋白原测定，如低于正常值要纠正后再处理按医嘱术前口服米非司酮50mg，q12h,共2天，以后按医嘱给予引产和刮宫准备术后观察阴道出血情况，按医嘱给予宫缩剂或输血稽留流产（过期流产）24葡萄胎u定义u临床表现u病理u临床诊断、处理、护理u病因u临床类型25l部分性葡萄胎：部分性葡萄胎：仅部分绒毛呈水泡状合并胎或仅部分绒毛呈水泡状合并胎或 胎儿组织胎儿组织，胎儿多已死亡胎儿多已死亡
15、常伴发育迟缓或多发性畸形，常伴发育迟缓或多发性畸形，合并足月儿极少合并足月儿极少l完全性葡萄胎完全性葡萄胎：水泡状物大小不一：水泡状物大小不一 水泡状物占满整个宫腔水泡状物占满整个宫腔，胎儿及其附属物缺如胎儿及其附属物缺如定义定义因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块 典型临床表现：典型临床表现：停经后阴道流血和子宫异常增大停经后阴道流血和子宫异常增大葡萄胎葡萄胎定义定义260101停经后阴道流血停经后阴道流血
16、8 80%0%以上患者会出现，最常见的症状。一般在停经后以上患者会出现，最常见的症状。一般在停经后8-128-12周左右开周左右开始不规则阴道流血，量多少不定。若大血管破裂，可造始不规则阴道流血，量多少不定。若大血管破裂，可造成大出血和休克，甚至死亡成大出血和休克，甚至死亡.反复流血不及时治疗，可继发感染和反复流血不及时治疗，可继发感染和贫血。贫血。0202子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软因葡萄胎迅速增长及宫腔内积血，约半数以上患者的子宫大于停经因葡萄胎迅速增长及宫腔内积血，约半数以上患者的子宫大于停经月份，质地变软，并伴月份，质地变软，并伴hcghcg水平异常升高。水平异常升高。1/31
17、/3患者的子宫大小与停患者的子宫大小与停经月份相符。子宫小于停经月份的只占少数，可能因水泡退行性变经月份相符。子宫小于停经月份的只占少数，可能因水泡退行性变有关有关0303妊娠呕吐妊娠呕吐多发生与子宫异常增大和多发生与子宫异常增大和hCGhCG水平异常升高者，出现时间较正常妊娠早，水平异常升高者，出现时间较正常妊娠早，症状严重、持续时间长。症状严重、持续时间长。葡萄胎葡萄胎临床表现临床表现完全性葡萄胎27葡萄胎葡萄胎临床表现临床表现完全性葡萄胎0404子痫前期征象子痫前期征象多发生于子宫异常增大者，在孕多发生于子宫异常增大者，在孕2424周前即可发生高血压，水肿，蛋白尿，周前即可发生高血压，水
18、肿，蛋白尿，但子痫罕见，若早期妊娠发生子痫前期，要考虑葡萄胎可能。但子痫罕见，若早期妊娠发生子痫前期，要考虑葡萄胎可能。0505甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进约约7%7%患者可出现合并轻度甲亢表现，表现心动过速，皮肤潮湿及震颤，患者可出现合并轻度甲亢表现，表现心动过速，皮肤潮湿及震颤，血浆游离血浆游离T3T3，T4T4水平升高，但突眼少见水平升高，但突眼少见0606腹痛腹痛因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，阵发性下腹痛，一般不阵发性下腹痛，一般不激烈，激烈，能忍受，能忍受，常发生于阴道流血之前常发生于阴道流血之前。0707卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿
19、大量大量hCGhCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成。常为双侧，常在刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而造成。常为双侧，常在葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后2-42-4个月自行消退。个月自行消退。28部分性葡萄胎部分性葡萄胎 没有典型症状，程度较轻。阴没有典型症状，程度较轻。阴道流血常见，但子宫多数与停经月道流血常见，但子宫多数与停经月份相符合甚至更小，一般无子痫前份相符合甚至更小，一般无子痫前期、卵巢黄素化囊肿等，妊娠呕吐期、卵巢黄素化囊肿等，妊娠呕吐也比较轻也比较轻葡萄胎葡萄胎临床表现临床表现29 超声检查完全性：典型超声图像为子宫大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回
20、声，呈“落雪状”，水泡较大时则呈“蜂窝状”部分性：可在胎盘部位出现由局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形人绒毛膜促性腺激素（hCG)测定正常妊娠时，滋养细胞在孕卵着床后数日便开始分泌hCG。随孕周增加，停经810周达高峰，持续12周后逐渐下降。葡萄胎时，血清hCG滴度常明显高于正常孕周的相应值，在停经810周以后继续持续上升。约45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100000U/L以上，最高可达240万U/L。8万U/L支持诊断。但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显葡萄胎葡萄胎诊断诊断30 DNA倍体分析流式细胞计算最常
21、用。完全性：染色体核型为二倍体部分性：染色体核型为三倍体X线胸片、血细胞和血小板计数、肝肾功能等 部分性：拥有双亲染色体，所以表达父源印迹、母源表达的印迹基因完全性：无母体源染色体葡萄胎葡萄胎临床表现临床表现31p正常情况下，葡萄胎排空后血清hCG逐渐下降，首次下降至正常的平均时间大约9周，最长不超过14周phCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤p完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%p当当出现下列高危因素之一时，应视为高危葡萄胎出现下列高危因素之一时，应视为高危葡萄胎：1、hCG100000U/L 2、子宫明显大于相应孕周 3、卵巢黄素化囊肿直径6cm 4、年龄40岁和重
22、复葡萄胎葡萄胎葡萄胎自然转归自然转归32流产病史相似，完全性葡萄与先兆流产通过B超可以确诊，部分性通过DNA倍体分析和免疫组化染色等检查进行鉴别双胎妊娠子宫大于相应孕周的正常单胎妊娠，hCG也略高于正常，与葡萄胎相似，但无阴道流血。B超可以确诊。葡萄胎葡萄胎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断33p一经诊断，应及时清宫p清宫前要注意有无休克、子痫前期、甲亢及贫血等合并症，出现时要先对症处理，稳定病情p子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或术中感觉一次刮净有困难时，可于一周后行第二次刮宫p在清宫过程中，若发生滋养细胞进入子宫血窦造成肺动脉栓塞。甚至出现急性呼吸窘迫、急性右心衰竭时，要及时给
23、予心血管和呼吸功能支持治疗，一般在72小时内恢复，急性呼吸窘迫可由甲亢、子痫前期等合并症引起p组织学是葡萄胎的最终诊断依据，故每次的刮出物必须送组织学检查。取材应注意选择宫壁种植、新鲜无坏死的组织送检葡萄胎葡萄胎处理处理1、清宫342、卵巢黄素化囊肿的处理：p 清宫后会自行消退，一般不需处理3、预防性化疗：p不长规推荐，可降低高危葡萄胎发生妊娠滋养细胞肿瘤的几率，仅适用于有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者4、子宫切除术：p对于年龄接近绝经、无生育要求者可行全子宫切除术葡萄胎葡萄胎处理处理35p卧床休息，给予高蛋白、多维生素、易消化卧床休息，给予高蛋白、多维生素、易消化饮食，以增强抵抗力饮食
24、，以增强抵抗力 p建立静脉通道，遵医嘱给予抗炎等治疗建立静脉通道，遵医嘱给予抗炎等治疗p观察患者的生命体征变化，注意有无休克发观察患者的生命体征变化，注意有无休克发生生p注意有无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等肺注意有无咳嗽、咳痰、咯血及呼吸困难等肺转移症状；有无头痛、恶心、呕吐、视力障碍、转移症状；有无头痛、恶心、呕吐、视力障碍、抽搐、昏迷等脑转移症状抽搐、昏迷等脑转移症状p观察腹痛及阴道流血量、颜色及性状。保持观察腹痛及阴道流血量、颜色及性状。保持外阴清洁，必要时保留会阴垫观察排除物外阴清洁，必要时保留会阴垫观察排除物葡萄胎葡萄胎清宫术后处理清宫术后处理36p定期定期HCGHCG测定：测定：葡
25、萄胎葡萄胎清宫术后每周清宫术后每周1 1次，直至连续次，直至连续3 3次阴性，次阴性，以后以后每个月每个月1 1次，共次，共6 6个月，个月，然后然后再每再每2 2个月一次，共个月一次，共6 6个月，至第一次阴性后共计个月，至第一次阴性后共计1 1年年p询问病史：包括月经状况、有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状询问病史：包括月经状况、有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状p妇科检查，必要时可选择妇科检查，必要时可选择B B超、超、X X线胸片或线胸片或CTCT检查检查p随访期间应可靠避孕随访期间应可靠避孕1 1年。年。hCGhCG呈对数下降者阴性后呈对数下降者阴性后6 6个月可以妊个月可以妊娠，对于缓慢者要延长。所以，临床上一般建议避孕娠，对于缓慢者要延长。所以，临床上一般建议避孕2 2年。年。葡萄胎葡萄胎随访随访37结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
