1、卵巢癌的护理查房 主讲人：贵其 2014-09-26肾癌的概念和病因：概念：又称肾细胞癌，肾腺癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占1%-2%。肾癌(RCC)占成人全部恶性肿瘤的2%-3%，占肾脏原发性恶性肿瘤的85%-90%，20%初诊时已有转移，30%术后发生转移，是泌尿系统中第二常见的恶性肿瘤。肾癌的病因：1.吸烟 大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。2.肥胖和高血压3.职业 有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。肾癌的病因：4.放射 有统计
2、，使用过一种弱的颗粒辐射源导致的124例肿瘤中有26例局限在肾。5.遗传 有一些家族内肾癌，在进行染色体检查时发现。肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。6.食品和药物调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。肾癌的诊断：肾癌的诊断：B 超检查 首选影像学检查 CT检查 磁共振检查(MRI)肾癌的临床分期TNM T原发肿瘤 TX原发肿瘤不能评价 T0未发现原发肿瘤 T1肿瘤局限于肾，最大径不超过7cm T2肿瘤局限于肾，最大径超过7cm T3肿瘤侵犯肾静脉、横隔、上下腔静脉 T4肿瘤超过Gerota膜肾癌的临床分期TNM N区域性淋巴结 NX区域淋巴结转移不能确
3、定 N0无区域淋巴结转移 N1单个区域淋巴结转移 N21个以上区域淋巴结转移肾癌的临床分期TNM M远处转移 MX远处转移不能确定 M0无远处转移 M1有远处转移肾癌的分期：期 肿瘤位于肾包膜内 期 肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围 筋膜内 期 a期 肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉 b期 区域性淋巴结受累 c期 同时累及肾静脉、下腔静脉、淋 巴结 期 a期 肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官 b期 肿瘤远处转移肾癌的临床表现:患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年
4、来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个2个病状，三联征俱全者占10左右，很少有可能治愈。肾癌的临床表现：肾癌的临床表现：血尿血尿 常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌的临床表现：腰痛腰痛腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。肿块肿块 常见症状，大约1/31/4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。肾癌的临床表现：疼痛疼痛 疼
5、痛约见于50的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。全身表现全身表现 .发热.高血压.血沉加快。.贫血.红细胞增多症.精索静脉曲张肾癌的临床表现：其他症状其他症状 不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。肾癌的治疗：手术治疗 根治术是治疗唯一有效的手 免疫治疗 化学治疗 肾癌对化疗普遍抗拒 靶向治疗 微创手术 包括射频、微波、高能聚焦超声、冷冻消融术
6、，组织内照射等介绍病例：患者笷思礼 女 87岁 因“发现右肾占位4年余，呕吐1周”于2014-07-22收住入院。步入病房时神志清楚，消瘦，跌倒坠床评分3分，Braden评分18分，既往有糖尿病，高血压史，近日有咳嗽，低热，血糖血压控制不佳一级护理，糖尿病低盐低脂普食，监测血糖血压，化痰，抗感染，中药抗肿瘤，细胞免疫治疗，护胃降压补钾等对症支持治疗7月30日行DC-CIK细胞提取分离8月9日在局麻下行右锁骨下深静脉穿刺置管术8月14日细胞回输8月20日查血钾1.84mmol/L8月21日出院现患者存在的主要护理问题有：1.潜在并发症：有皮肤完整性受损危险 与消瘦，疲乏，长期卧床有关2014-0
7、7-222.焦虑 与不熟悉环境，担心疾病预后有关2014-07-223.营养失调 低于机体需要量 与进食少有关2014-07-224.生活自理缺陷 与疾病状态有关2-14-7-225.舒适度改变：与呕吐及长期卧床有关2014-07-226.潜在并发症：肾衰竭 与肿瘤压迫缺血有关2014-07-227.潜在并发症：高血压危向与血压持续偏高夜间咳嗽2014-07-248.睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽环境改变有关2014-07-249.知识缺乏 缺乏与控制血糖血压的相关知识有关2014-07-2410.认知障碍2014-08-1811.潜在并发症：管道滑脱的危险2014-08-1812.潜在并发症:心
8、律失常-与低钾血证有关2014-08-2013.活动无耐力：与进食不足，血钾低有关2014-08-201.潜在并发症：有皮肤完整性受损危险 与消瘦，疲乏，长期卧床有关预期目标 患者皮肤完好，未发生破损 护理措施1.协助定时翻身，观察骨骼突出位的皮肤受压情况。2.保持床单位清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激。3.鼓励病人床上做肢体锻炼，协助患者双下肢伸屈运动。4.每日温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁、干燥；及时擦干汗水和更换汗湿衣裤、被服。5.翻身或使用便盆时避免拖、拉、拽、塞等动作，防止皮肤擦伤。6.严格床头交接班。7.做好各种警示标识。8.加强压疮知识宣教护理评价护理评价 患者皮肤完好，未发生破损（2
9、014-08-20）2.2.焦虑 与不熟悉环境，担心疾病预后有关护理目标 患者焦虑缓解 增强信心护理措施 1.热情接待患者，主动自我介绍，并做好入院宣教，卫生处置。2.关心病人，根据病人情况做好解释工作,给患者介绍主管医生、护士长、主任及医院的技术力量。3.介绍同病室的病友，例举治疗效果好的病友4.认真听取患者主诉，及时解决患者存在的问题5.家属陪护，多与其沟通交流，多交流患者感兴趣的话题 护理评价 患者焦虑缓解 增强信心（2014-08-21）3.营养失调 低于机体需要量 与进食少有关预期目标 患者每日的营养素得到满足 体重维持在原有水平及以上 护理措施 1.向病人讲解摄取足够营养对保持身体
10、健康的重要性2.提供舒适的就餐环境，监测并记录病人的进食量3.鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品4.静脉补充水电解质及营养物质，必要时给与输血5.记录出入量，防止体液失衡6.营养均衡，多吃蔬菜，限制液体的入量，以免胃部过度扩张7.遵医嘱用药，并观察效果 护理评价 患者体重未减轻（2014-08-20）4.生活自理缺陷 与疾病状态有关预期目标 病人卧床期间基本生活需要得到满足 护理措施护理措施 1.评估病人的自理能力。2.每小时巡视病人一次，保持静脉输液通畅，及时更换液体。3.将呼叫器放于床头，并教会病人使用。4.做好基础护理，定时翻身，协助病人床上洗脸、洗头、擦身、进食。5.保持床单位、
11、定时更换衣裤及床单。6.家属陪护。护理评价护理评价 病人卧床期间基本生活需要得到满足（2014-07-30）5.舒适度改变：与呕吐及长期卧床有关护理目标：呕吐时得到及时处理并保持床单元清洁护理措施：1.晨间护理，保持床单元清洁，有污渍是及时更换2.告知患者如呕吐后多漱口，保持口腔清洁，必要时每日2次口腔护理 3.在病人呕吐最严重的期间，予止吐药4.对于反复呕吐，要注意吃些果汁水或咸味食物5.饮食指导：补充营养，多食营养价值高的流质饮食。6.心理护理：满足病人的合理需求，努 力减少病人的痛苦评价：患者住院期间未发生呕吐症状（2014-08-20）6.潜在并发症：肾衰竭 与肿瘤压迫缺血有关护理目标
12、 住院期间未发生肾衰竭 护理措施 1.注意观察尿液颜色和量的变化,严格控制液体出入量,注意观察血肌酐、血电解质的变化。2.避免使用加重肾功能损害的食物及药物。3.告知患者如有头晕，心慌，等不适及时告知医护人员。护理评价 住院期间未发生肾衰竭（2014-08-20）7.潜在并发症：高血压危向与血压持续偏高夜间咳嗽睡眠不足有关护理目标：患者住院期间不发生高血压危向或发生时症状得到控制护理措施：1.绝对卧床休息，保持病房环境安静，保证患者夜间充足的睡眠，必要时应用止咳镇静助眠药2.保持心情舒畅，消除患者顾虑，饮食避免进食高热量控制总热量3.密切观察血压变化，如发现血压急剧升高、头晕气促、面色潮红立即
13、汇报医生4.遵医嘱按时按量用药，酌情调节滴数，防止血压波动过大5.做好健康宣教，用药指导，备好氧气等急救药品护理目标：患者住院期间血压波动在可调范围（2014-08-20）8.睡眠型态紊乱与夜间频繁咳嗽环境改变有关护理目标：患者夜间能保证5-7小时睡眠护理措施1.保持环境安静,避免大声喧哗，关闭门窗,拉上窗帘，帮助盖好被子，夜间巡视尽量不开床头灯,可以使用壁灯。2.指导患者尽量减少白天的睡眠次数和时间。3.减少在病人休息时间不必要的护理活动，进去时走路轻，开门、关门要轻，让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿。4.指导睡前喝热牛奶，热水泡脚，给予舒适的体位，听轻音乐，指导使用放松技术，如：缓慢
14、的深呼吸，全身肌肉放松等。5.当病人感到焦虑时，增加病人与工作人员的相互信任向其解释病情,治疗,检查方面的情况,使其放心家属陪伴。6.遵医嘱给镇咳安定并评价用药后的效果。护理评价:患者睡眠质量得到提高,精神面貌得到好转（14-08-21）9.知识缺乏 缺乏与控制血糖血压的相关知识有关护理目标：病人能够讲述血糖血压的相关知识护理措施：1.重视与病人的沟通交流，了解病人的知识掌握程度，明确病人需要学习的内容2.遵医嘱用药，勿随意增减剂量，并掌握好口服降压降糖药的剂量时间要准确3.注重患者的主诉，以便及时发现血糖血压的变化4.健康教育：告知患者坚持糖尿病低盐低脂饮食，定时定量进餐，定期监测血糖血压，
15、并告知影响血糖血压的因素，如饮食、休息、活动、睡眠，时间等5.评价病人的学习效果，给与肯定与鼓励，耐心回答病人提出的问题评价：患者能讲述相关知识（14-08-21）10.认知障碍护理目标：正确认识周围环境，能与家属医护人员简单沟通，避免意外发生护理措施：1.家属陪护，加强防范监护措施，床单元周围远离危险品，晚间必要时约束带保护2.定时巡视，亲视患者服药3.尊重患者，满足日常生活能力的需要4.心理护理，并为照料者提供支持评价：患者认知能力提高，能正常交流。（2014-08-20）11.潜在并发症：管道滑脱的危险护理目标：患者住院期间不发生管道滑脱或发生管道滑脱时得到及时处理护理措施：1.心电监护
16、线路，氧气管道，CVC输液通道梳理通畅，合理放置，不相互缠绕2.妥善固定，各管道留有足够的长度便于翻身和接受治疗，CVC贴膜松动时及时更换3.认真评估严密观察患者的反应，躁动不安时约束带保护4.家属陪护，详细讲解管道的重要性，脱出的危险性及预防脱出的方法5.加强巡视，发现问题及时处理，做好护理记录，严格交接班评价：患者住院期间未发生管道滑脱（2014-08-20）12.潜在并发症:心律失常-与低钾血证有关护理目标：患者出现症状时得到及时纠正护理措施1.患者低血钾时绝对卧床休息。2.稳定患者情绪，避免患者紧张。3.遵医嘱补钾，并指导患者进食含钾高的食物如橙汁，香蕉等4.心理失常的表现有心悸、头晕
17、、乏力、心绞痛、晕厥或猝死，告知患者如有症状时及时汇报。5.家属陪护，严密观察病情变化。评价：患者住院期间未发生心律失常的表现（2014-08-21）13.活动无耐力：与进食不足，血钾低有关护理目标：患者能完成部分自理活动能力护理措施：1.评估患者目前活动耐力，协助制定活动计划2.病情观察：经常了解病人主诉、床上活动后感受，观察口唇、甲床苍白程度变化。3.饮食护理：进食高蛋白高维生素含铁叶酸钾多的食物。4.活动后如有胸闷气喘后给予吸氧。5.根据血电解质检查结果，遵医嘱用药，使血钾得到及时纠正。6.严密监测电解质情况，发现异常及时汇报医生。评价：患者活动能力增强，主诉乏力减轻肾癌的出院指导：1.
18、指导患者掌握合理营养的饮食要求，以清淡、低盐、低脂、优质蛋白、低糖、多维生素为主，食物要合理加工与烹饪，养成良好的饮食习惯。2.少量的有氧运动为宜，运动1530分钟/次，12次/日，循序渐进，机体能耐受。3.指导患者培养积极乐观的情绪和人生观，树立战胜疾病的信心。4.避免使用肾毒性药物，同时主动配合免疫调节药物的治疗以降低肿瘤的复发和延长生命。5.注意天气变化，预防感冒，定期复查肾功能及B超，了解肾脏情况 护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、
19、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、
20、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，
21、通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应
22、注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法
23、，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生
24、命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应
25、反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、
26、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予
27、相应治疗及护理措施等内容。医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估
28、、动态观察其症状、体征等确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级
29、护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新
30、入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：
31、患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况
32、、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情者进行出院指导，记录内容包括患
33、者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果
34、及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、详细描述其生
35、命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大
36、便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线
37、总结2424h h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记
38、录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问
39、题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200
40、ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根
41、治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真
42、记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护
43、理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一
44、周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1
45、ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险
46、，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术
47、前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入
48、普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，
49、进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
