1、神经外科常见感染的诊治与神经外科常见感染的诊治与颅内感染治疗颅内感染治疗策略策略 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 肺部感染肺部感染 其他系统感染其他系统感染 导管相关性尿路感染导管相关性尿路感染 血管内导管相关感染血管内导管相关感染 单纯外科伤口感染单纯外科伤口感染 2神经外科颅内感染的危险因素神经外科颅内感染的危险因素手术手术时间时间：手术持续时间手术持续时间4h4h高龄高龄脑脊液漏脑脊液漏是感染的高危因素。对是感染的高危因素。对92029202例例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素液漏是增加感染的危险因素3神经外科颅内感染的危
2、险因素神经外科颅内感染的危险因素脑室外引流脑室外引流,脑室外引流感染脑室外引流感染率为率为10%10%1717%创面引流管创面引流管术中大量失血术中大量失血机体免疫功能低下，糖尿病机体免疫功能低下，糖尿病患者。患者。开放性颅脑损伤。开放性颅脑损伤。大量糖皮质激素应用大量糖皮质激素应用开颅手术后颅内感染相关危险因素的开颅手术后颅内感染相关危险因素的Logistic回归分析回归分析 中国临床神经外科杂志中国临床神经外科杂志2008,32008,34神经外科颅内感染的危险因素神经外科颅内感染的危险因素5概述概述 颅内感染颅内感染主要发生于开颅主要发生于开颅术术后、颅脑损伤致脑脊液耳后、颅脑损伤致脑脊
3、液耳鼻漏、脑室或腰椎穿刺外引鼻漏、脑室或腰椎穿刺外引流术后等流术后等。多重耐药菌感染导致死亡多重耐药菌感染导致死亡率、致残率高。临床治疗举步率、致残率高。临床治疗举步维艰。维艰。67 经验治疗不是盲目治疗，而是参照依经验治疗不是盲目治疗，而是参照依据循证医学制定的有关指南及本地区致病原据循证医学制定的有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来选择药物。流行病学资料与耐药特点来选择药物。刘又宁，张雷中华结核和呼吸杂志2011,34（9）心中有心中有“数数”，有的放矢！，有的放矢！820162016年年神外神外ICUICU病原菌构成比病原菌构成比(%)(%)神神外外ICUICU（37373 3
4、株）株）神外神外ICUICU（127127株株G G菌菌）920162016年前年前1010位临床分离革兰阴性菌位临床分离革兰阴性菌 全全院院（5074株株）神外神外ICU（246株）株）10血液分离的前十位细菌 全院全院(1015(1015株株)神外神外ICUICU（5050株）株）5 5 2 2 .0 0%2424 .0 0%4 4 .0 0%4 4 .0 0%4 4 .0 0%4 4 .0 0%2 2 .0 0%2 2 .0 0%2 2 .0 0%2 2 .0 0%0 0 .0 0%1 1 0 0 .0 0%2 2 0 0 .0 0%3 3 0 0 .0 0%4 4 0 0 .0 0%5
5、 5 0 0 .0 0%6 6 0 0 .0 0%凝凝固固酶酶阴阴性葡萄性葡萄球球菌菌血液血液链球链球菌菌产吲产吲哚哚金金黄杆黄杆菌菌屎屎肠肠球球菌菌鲍鲍曼曼不不动杆动杆菌菌杰杰克克棒棒状状杆杆菌菌洋洋葱葱伯伯克克霍霍尔尔德德粪场粪场球球菌菌皮皮特特不不动杆动杆菌菌嗜嗜麦芽窄麦芽窄食食单单胞胞菌菌11神外ICU脑脊液分离的前十位细菌（83株）神外ICU呼吸道分离的前十位细菌（682株）121320162016年年674674株金黄色葡萄球菌药敏分析株金黄色葡萄球菌药敏分析1420162016年年828828株凝固酶阴性葡萄球菌药敏分析株凝固酶阴性葡萄球菌药敏分析15神外神外ICU39株株金黄金
6、黄色色葡萄葡萄球球菌耐菌耐药药性性（%）0.00.08.30.00.012.520.816.795.80.00.00.00.013.353.353.353.380.060.086.7100.0100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.0万古霉素利奈唑胺苯唑西林利福平庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星克林霉素四环素红霉素青霉素GMSSA 24株株(61.5%)100.0MRSA 15株株(38.5%)耐耐药药率率（%）16神经神经外外科科ICU61株凝株凝固酶固酶阴阴性葡性葡萄萄球菌球菌耐耐药性药性0.00.00.014.314.314.328.685.70.
7、0 0.00.0 0.011.142.668.570.414.314.849.183.3100.0100.090.080.070.060.050.040.030.020.010.00.0万古霉素利奈唑胺苯唑西林利福平庆大霉素环丙沙星左氧氟沙星四环素克林霉素红霉素青霉素GMSCNS 7株株(11.5%)100.0MRCNS 54株株(88.5%)耐药率耐药率（%）1718 20162016年年311311株屎肠球菌药敏分析株屎肠球菌药敏分析屎肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、克林霉素和复方新诺明天然耐药屎肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、克林霉素和复方新诺明天然耐药19 2016年年308株粪肠球菌
8、药敏分析株粪肠球菌药敏分析粪肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、克林霉素和复方新诺明天然耐药粪肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、克林霉素和复方新诺明天然耐药200.09.110.011.118.233.354.563.663.666.781.881.881.890.9100.010.00.020.0100.090.080.070.060.050.040.030.0阿米卡星亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟妥布霉素头孢他啶复方新诺明氨曲南氨苄西林/舒巴坦庆大霉素头孢曲松左氧氟沙星环丙沙星氨苄西林耐耐药药率率（%）神外神外ICU11ICU11株大肠埃希菌耐药性（株大肠埃希菌耐药性（%）2
9、120162016年年894894株肺炎克雷伯菌药敏分析株肺炎克雷伯菌药敏分析肺炎克雷伯菌对氨苄西林和替卡西林天然耐药肺炎克雷伯菌对氨苄西林和替卡西林天然耐药22神外神外I IC CU47U47株株肺炎肺炎克克雷伯雷伯菌菌耐药耐药性性（%）0.026.131.831.834.034.034.034.938.345.746.853.554.361.762.540.030.020.010.00.060.050.080.070.0替加环素复方新诺明妥布霉素哌拉西林/他唑巴坦阿米卡星左氧氟沙星亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星头孢吡肟庆大霉素头孢他啶氨曲南头孢曲松氨苄西林/舒巴坦耐耐药率（药率（%）23
10、2420162016年年706706株铜绿假单胞菌药敏分析株铜绿假单胞菌药敏分析铜绿假单胞菌对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林铜绿假单胞菌对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、头孢头孢 噻肟、头孢曲松钠、厄他培南、四环素类噻肟、头孢曲松钠、厄他培南、四环素类/替加环素替加环素、复方新诺明和氯霉素天然耐药、复方新诺明和氯霉素天然耐药25神外神外I IC CU39U39株株铜绿铜绿假假单胞单胞菌菌耐药耐药性性（%）5.67.710.310.312.815.817.923.725.030.639.10.010.020.030.040.050.0头孢哌酮/舒
11、巴坦阿米卡星环丙沙星左氧氟沙星头孢吡肟妥布霉素庆大霉素头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南氨曲南耐耐药药率（率（%）2620162016年年791791株鲍曼不动杆菌药敏分析株鲍曼不动杆菌药敏分析鲍鲍曼曼不不动动杆杆菌菌对对氨氨苄苄西西林、阿林、阿莫莫西西林林、阿、阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸、氨、氨曲曲南、厄南、厄他培南他培南 和甲氧氨苄嘧啶天然耐药和甲氧氨苄嘧啶天然耐药27神外神外I IC CU83U83株株鲍曼鲍曼不不动杆动杆菌菌耐药耐药性性（%）2.713.836.154.271.475.079.386.787.288.088.088.0100.090.080.070.060.050
12、.040.030.020.010.0 2.50.0头孢哌酮/舒巴坦替加环素阿米卡星复方新诺明左氧氟沙星氨苄西林/舒巴坦头孢他啶庆大霉素环丙沙星哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南头孢吡肟头孢曲松耐药率（耐药率（%）28神外神外I IC CU18U18株株洋葱洋葱伯伯克霍克霍尔尔德耐德耐药药性性（%）29神外神外I IC CU14U14株株嗜麦嗜麦芽芽窄食窄食单单胞菌胞菌耐耐药性药性（%）8.316.716.75.00.010.015.030.025.020.0复方新诺复方新诺明明左氧氟沙左氧氟沙星星头孢他头孢他啶啶耐药耐药率率（%）302015-2016年多重耐药菌检出率（年多重耐药菌检出率（%）MRS
13、A：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌；（MRSA 和MRCNS 对青霉素、-内酰胺/-内酰酶抑制剂复合物、头孢烯类（头孢洛林除外）和碳青霉烯类抗生素耐药）VRE：耐万古霉素的肠球菌；3132 血流感染标本采集注意事项 适宜患者适宜患者：血流感染，导管相关性菌血症，感染性心内膜炎，假体植入后感染（人工关节、瓣膜），化脓性关节炎，肺炎肺炎，中枢神经系统感染中枢神经系统感染，不明原因发热或感染等。最佳采血时机最佳采血时机：尽可能在寒颤和发热初起时；在使用抗菌药物在使用抗菌药物 之前；如果已使用抗菌药物，应在下一次用药之前采集之前；如果已使用抗菌药物，应在下一次用
14、药之前采集。培养瓶套数培养瓶套数：至少1套，即一个需氧瓶和一个厌氧瓶；采集多 套血培养可提高阳性率。采集血量采集血量：成人瓶和厌氧瓶宜每瓶采集8-10mL血，小儿瓶宜每 瓶采集1-3mL血。33血培养套数与阳性检出率（）血培养套数与阳性检出率（）658096991套34血流感染标本采集注意事项血流感染标本采集注意事项血培养标本采集过程血培养标本采集过程培养瓶培养瓶消消毒毒：去除血培养瓶塑料盖，70%乙醇消毒血培养瓶橡皮塞，自然干燥60s。皮肤消毒：“三步法”。70%乙醇擦拭静脉穿刺点，待干30s以上；1-2%碘酊从穿刺点向外画圈消毒区域直径达3cm以上；70%乙醇脱碘，60s乙醇挥发后采血。3
15、5导管相关感染标本采集注意事项 疑似导管相关感染：导管尖端（应留 取5cm长并床旁接种血平板）36脑脊液标本采集注意事项 标本采集：标本采集：采集时间：疑似颅内感染时应立采集时间：疑似颅内感染时应立 即采集，且最即采集，且最好在好在应用应用抗生素抗生素之之前前，或停药一，或停药一周后采集，如周后采集，如不不能能停停用用抗生素，抗生素，应于下次抗生素应于下次抗生素应用应用前采集前采集。采集方法：腰椎穿刺，采集时采集方法：腰椎穿刺，采集时注注意意严格无菌操作。严格无菌操作。采集容器：无菌管或将标本采集容器：无菌管或将标本直接直接注注入入培培养养瓶瓶（需（需氧氧培养培养厌氧培养）厌氧培养）。合合 适
16、适 标标 本本 量量 ：普普 通通 细细 菌菌 培培 养养 1ml1ml ，真真 菌菌 或或 抗抗 酸酸 杆杆 菌菌 检检 测测2ml2ml。37脑脊液标本采集注意事项脑脊液标本采集注意事项 标本送检及保存：标本送检及保存：采集后采集后15-30min15-30min内送到实验室，不能及时送检的标内送到实验室，不能及时送检的标本本常常温温下存放下存放（不能超过不能超过2 24 4h h），不），不可可放冰箱保放冰箱保存存（低温低温环环境下境下脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血杆菌易死亡。）易死亡。）38血清血清PCTPCT可作为诊断颅内感染的早期诊断指标可作为诊断
17、颅内感染的早期诊断指标神经外科颅内感染的诊断神经外科颅内感染的诊断39神经外科颅内感染的诊断神经外科颅内感染的诊断血清血清PCTPCT对颅内细菌性感染诊断的灵敏度高，而特异性对颅内细菌性感染诊断的灵敏度高，而特异性？40脑脊液检查：脑脊液检查：非常重要非常重要 时间：脑脊液抽取后应及时送检，时间：脑脊液抽取后应及时送检，因为白细胞在脑脊液中因为白细胞在脑脊液中90 min90 min后开始溶解后开始溶解，白细胞数：白细胞数：100-1000100-100010106 6L L，多核，多核 7070 脑脊液糖与血糖比值：正常是脑脊液糖与血糖比值：正常是0.60.6，7070的颅内感染患者比值小的
18、颅内感染患者比值小于于0 03131，颅内感染诊断金标准：是细菌培养阳性或涂片革兰染色阳性。颅内感染诊断金标准：是细菌培养阳性或涂片革兰染色阳性。抗生素使用前进行脑脊液培养抗生素使用前进行脑脊液培养阳性率为阳性率为92%92%；抗生素使用后进行脑脊液培养抗生素使用后进行脑脊液培养阳性率为阳性率为56%56%检查与诊断检查与诊断41抗菌药物的治疗外科干预治疗颅内高压的治疗预防癫痫的治疗中枢神经系统感染的治疗中枢神经系统感染的预防措施疗效评判标准及治疗时程42EVD checklist43远端留取脑脊液与近端比较蛋白、糖、细胞数无显著远端留取脑脊液与近端比较蛋白、糖、细胞数无显著差异，但是感染率下
19、降差异，但是感染率下降44EVD45通过改进的操作流程减少颅内感染的发生：在无菌的手术间进行引流管的植入在无菌的手术间进行引流管的植入在皮下潜行在皮下潜行3-4cm3-4cm将引流管缝合固定在头皮将引流管缝合固定在头皮在引流管的远端，酒精消毒橡皮帽，针刺抽取脑脊液检查，在引流管的远端，酒精消毒橡皮帽，针刺抽取脑脊液检查，每次每次5ml5ml引流管堵塞时用生理盐水引流管堵塞时用生理盐水2ml2ml冲洗冲洗拔管时留取尖端进行培养拔管时留取尖端进行培养EVD46EVD474849颅内感染的治疗：颅内感染的治疗：血脑屏障血脑屏障影响中枢治疗的关键因素影响中枢治疗的关键因素50神经外科医院感染专家共识能
20、通过能通过氯霉素氯霉素磺胺嘧啶磺胺嘧啶复方磺胺异复方磺胺异嗯唑嗯唑甲硝唑甲硝唑利奈唑胺利奈唑胺大剂量时部分通大剂量时部分通过过/炎症时可通过炎症时可通过青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南万古霉素万古霉素磷霉素磷霉素氟奎诺酮氟奎诺酮不能不能通过通过氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素多粘菌素大环内酯类大环内酯类四环素类四环素类克林霉素克林霉素常用抗菌药物根据血脑屏障通常用抗菌药物根据血脑屏障通透性可分为以下几类：透性可分为以下几类：51颅内感染经验性用药：颅内感染经验性用药：尽早应用尽早应用依据：依据：各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况各类感染的病原学分布和当地细菌耐药情况既往
21、抗菌药物使用情况既往抗菌药物使用情况病情的严重度病情的严重度药物的药代动力学药物的药代动力学/药效动力学（药效动力学（PK/PD）特点）特点原则上应用通过血脑屏障较好抗菌药物。原则上应用通过血脑屏障较好抗菌药物。美国感染病学会（美国感染病学会（IDSA）指南推荐：）指南推荐：万古霉素万古霉素联合美联合美罗培南、头孢曲松、头孢吡肟等，发现厌氧菌感染者，罗培南、头孢曲松、头孢吡肟等，发现厌氧菌感染者，可在其基础上加用甲硝唑治疗。可在其基础上加用甲硝唑治疗。中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）中华医学杂志，中华医学杂志，201752目标性治疗目标性治
22、疗-多重耐药菌抗菌治疗总体原则多重耐药菌抗菌治疗总体原则 通过联合药敏筛选药物通过联合药敏筛选药物 联合治疗，给予足量的药物和充分的疗程，最佳支持治疗和良好的护理，尽可能去除高危因素 临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作。必要时超说明书用药（剂量、给药必要时超说明书用药（剂量、给药方式）：方式）：慎重慎重53中枢神经系统感染目标性治疗方案中枢神经系统感染目标性治疗方案中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）中华医学杂志，中华医学杂志，201754Catherine Liu,et al.MRSA Treatment Guidelines,2
23、01155治疗治疗重症感染的主要抗菌药物重症感染的主要抗菌药物特点特点56占全身耗能的20-30%葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸H H2 2O OATATP P毒素毒素有害物质有害物质药物药物病原菌病原菌血脑屏障血脑屏障57血脑屏障血脑屏障(blood-brain barrier,BBB)(blood-brain barrier,BBB)：在血液和脑之间在血液和脑之间，选择性地阻止某些物质由血进入，选择性地阻止某些物质由血进入脑的屏障。脑的屏障。BCBBCBBBBBBBCBBCBB血脑屏障血脑屏障58影响药物通过血脑屏障的因素影响药物通过血脑屏障的因素1 1、药物的脂溶性、药物的脂溶性2 2、分子量
24、的大小、分子量的大小3 3、血浆蛋白结合率、血浆蛋白结合率4 4、脑脊液的、脑脊液的PHPH值值5 5、脑脊液中蛋白质的浓度、脑脊液中蛋白质的浓度6 6、血脑屏障的主动转运系统、血脑屏障的主动转运系统59抗耐药的抗耐药的G G+药物药物比比较较产品名称产品名称达托霉素达托霉素替加环素替加环素利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素 替考拉宁替考拉宁 类别类别环酯肽类环酯肽类四环素类四环素类 恶唑脘酮类恶唑脘酮类糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类抗菌类型抗菌类型快速杀菌快速杀菌抑菌抑菌 抑菌抑菌慢性杀菌慢性杀菌慢性杀菌慢性杀菌作用位点作用位点细胞膜细胞膜核糖体亚核糖体亚单位单位核糖体核糖体 RNA 细胞壁细胞壁细
25、胞壁细胞壁6061组织组织万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素脑脊液脑脊液0-18%0-18%2.32.310%10%9 970%70%13136.0%6.0%肺泡肺泡11-17%11-17%4,54,5132%132%450%450%13139.3%9.3%组织液组织液20-30%20-30%77%77%1010104%104%141468.4%68.4%1717肌肉肌肉30%30%6 640%40%11 1194%94%1212-腹腔液腹腔液20%20%7 740%40%101061%61%151535.1%35.1%1717血栓组织血栓组织-72.7%72.7
26、%1717关节液关节液-70.0%70.0%18181.Graziani 1988;2.Matzke 1986;3.Albanese 2000;4.Georges 1997;5.Lamer 1993;6.Daschner 1987;7.Blevins 1984;8.Wilson 2000;9.Stahl 1987;10.Wise 1986;11.Frank 1997;12.Lovering 2002;13.SmPC;14.Gee 2001;15.Gendjar 2001.16.Friederike 2010;17.Steenbergen 2005;18.N.D.Ritchie 2010抗抗MR
27、SAMRSA药物的组织浓度分布药物的组织浓度分布2011 年美国年美国IDSA MRSA 指南指南根据药物的不同特点在不同部位感染的药物推荐根据药物的不同特点在不同部位感染的药物推荐*包括了推荐强度和证据等级 Liu C,Bayer A,Cosgrove SE et al.Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults an
28、d children.Clin Infect Dis.2011 Jan 4 IDSA MRSA并没有推荐替加环素用于并没有推荐替加环素用于MRSA感染，包括其适应症在内的复杂感染，包括其适应症在内的复杂性皮肤感染，原因是在三期临床当中替加环素显示了比对照组更高的死亡性皮肤感染，原因是在三期临床当中替加环素显示了比对照组更高的死亡率率推荐等级推荐等级*血流感染血流感染/自体瓣膜自体瓣膜心内膜炎心内膜炎 复杂性复杂性皮肤及皮肤及皮肤结皮肤结构感染构感染 肺炎肺炎骨髓炎骨髓炎骨骨&关节感染关节感染中枢神中枢神经系统经系统感染感染 万古霉素万古霉素A-IIA-IA-IIB-IIB-IIB-II达托霉素
29、达托霉素A-IA-IB-IIB-II利奈唑胺利奈唑胺A-IA-IIB-II(口服序贯口服序贯)B-II(口服序贯口服序贯)B-II6263脑室给药时推荐脑室给药时推荐的药物剂量的药物剂量 抗菌药物抗菌药物每天的脑室给药剂量每天的脑室给药剂量 万古霉素万古霉素5-20mg5-20mg 庆大霉素庆大霉素1-2mg(1-2mg(婴儿和儿童婴儿和儿童)，4-8mg4-8mg成人成人 阿米卡星阿米卡星5-50 mg5-50 mg 多粘菌素多粘菌素B B2mg(2mg(婴儿和儿童婴儿和儿童),5mg),5mg成人成人 多粘菌素多粘菌素E E10mg 10mg QdQd或或5mg Q12Hr5mg Q12H
30、rn engl j med 362;2 nejm.org january 14,2010天然耐药天然耐药表表1 1抗生素抗生素菌株菌株新生霉素新生霉素磷霉素磷霉素夫西地酸夫西地酸金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌/路登葡萄球菌路登葡萄球菌这些菌没有天然耐药这些菌没有天然耐药表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌RRR头状葡萄球菌头状葡萄球菌R孔氏葡萄球菌孔氏葡萄球菌R木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌R注注1 1：革兰氏阳性菌也对氨曲南，多粘菌素：革兰氏阳性菌也对氨曲南，多粘菌素B/B/黏菌素和萘啶酸天然耐药。黏菌素和萘啶酸天然耐药。注注2 2：苯唑西林耐药的金黄色葡萄球
31、菌和凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌：苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌MRSMRS）,也对也对其他其他-内酰胺类耐药，例如内酰胺类耐药，例如青霉青霉素素、-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢内酰胺酶抑制剂复合物、头孢烯和烯和碳青霉烯类碳青霉烯类。葡葡萄萄球菌球菌64菌株菌株抗生素抗生素头孢头孢万古万古替考替考氨基糖氨基糖克林克林奎奴奎奴普普汀汀/菌素菌素霉素霉素拉宁拉宁苷类苷类霉素霉素达福达福普普汀汀甲氧甲氧苄苄氨氨嘧啶嘧啶 复方复方新新诺诺明明夫西夫西地地酸酸粪肠粪肠球球菌菌R*R*R*RRR*R屎肠屎肠球球菌菌R*R*R*RR*R鸡
32、鸡肠肠球球菌菌/铅黄肠铅黄肠球菌球菌 R*RR*R*RRR*R*警告：对于肠球菌，头孢菌素、氨基糖苷类警告：对于肠球菌，头孢菌素、氨基糖苷类(除高水平耐药筛选外除高水平耐药筛选外)、克林霉素和复方新诺明可体、克林霉素和复方新诺明可体外显示活性外显示活性,但临床无效但临床无效,不应报不应报 告为敏感。告为敏感。注：这类革兰阳性菌也对氨曲南、注：这类革兰阳性菌也对氨曲南、多粘菌素多粘菌素B/B/黏菌素黏菌素和萘啶酸天然耐药。和萘啶酸天然耐药。肠肠球球菌属菌属天然耐药表天然耐药表2 265天然耐药表3抗生素菌株氨 苄 西 林/阿 莫 西 林哌 拉 西 林替 卡 西 林氨 苄 西 林/舒 巴 坦阿 莫
33、 西 林/克 拉 维 酸哌 拉 西 林/他 唑 巴 坦头 孢 噻 肟头 孢 曲 松 钠头 孢 他 啶头 孢 吡 肟氨 曲 南亚 胺 培 南美 罗 培 南厄 他 培 南多 黏 菌 素 B/黏 菌 素氨 基 糖 苷 类四 环 素 类/替 加 环 素甲 氧 苄 氨 嘧 啶复 方 新 诺 明氯 霉 素磷 霉 素不动杆菌/不动杆菌复合群R*RRRRRR伯克霍尔德复合群RRRRRRRRRRRRRRRR假单胞菌RRRRRRRRRR芽窄食单胞菌RRRRRRRRRRRRR RR*鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌/醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌对氨苄西林对氨苄西林/舒巴坦敏感是因为舒巴坦对其有活性。舒巴坦敏感是因为舒巴坦对
34、其有活性。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌对四环素天然耐药，但不对多西环素、米诺环素和替加环素天然耐药。对四环素天然耐药，但不对多西环素、米诺环素和替加环素天然耐药。注：注：这些非发酵革兰氏阴性菌这些非发酵革兰氏阴性菌也对以下抗生素天然耐药：青霉素（例如苄青霉素）、一代头孢菌素（头孢噻吩也对以下抗生素天然耐药：青霉素（例如苄青霉素）、一代头孢菌素（头孢噻吩,头孢唑啉）、二代头孢菌素头孢唑啉）、二代头孢菌素（头（头孢呋辛）、头霉素孢呋辛）、头霉素(头孢西丁、头孢替坦头孢西丁、头孢替坦)、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类、克林霉素、达托霉素、夫西地酸、糖肽类(万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉
35、宁)、利奈唑胺、大环内酯类、利奈唑胺、大环内酯类(红红霉霉 素、阿奇霉素、克拉霉素素、阿奇霉素、克拉霉素)、奎奴普汀、奎奴普汀/达福普汀和利福平。达福普汀和利福平。B2.非肠杆菌科66中枢神经系统感染抗菌中枢神经系统感染抗菌治疗的一般原则治疗的一般原则1.1.选用选用易透过易透过血脑屏障血脑屏障的抗菌药物的抗菌药物2.2.宜选用宜选用杀菌剂杀菌剂3.3.一般用一般用最大治疗剂量最大治疗剂量静脉给药，必要时联合用药静脉给药，必要时联合用药4.4.疗程：在各项指标恢复正常后疗程：在各项指标恢复正常后继续用药继续用药10-1410-14天天国家抗菌药物临床应用指导原则国家抗菌药物临床应用指导原则(2
36、015(2015年版年版)676月12日6月22日6月29日顾xx，26岁男性，因“车祸致颅脑损伤术后2月余”入院，入院诊断考虑、硬膜下血肿、硬膜外血肿、H、多发颅骨骨折、多发伤68总细胞数,6月22日,21750总细胞数,6月23日,4800总细胞数,6月26日,1430总细胞数,7月4日,10080总细胞数,7月9日,130总细胞数,7月11日,2000总细胞数,7月12日,86总细胞数,7月14日,1700总细胞数,7月17日,300总细胞数,7月19日,320白细胞数,6月22日,21200白细胞数,6月23日,3750白细胞数,6月26日,1310白细胞数,7月4日,1000白细胞数
37、,7月9日,16白细胞数,7月11日,1980白细胞数,7月12日,80白细胞数,7月14日,620白细胞数,7月17日,176白细胞数,7月19日,3005000100001500020000250006月22日6月23日6月24日6月25日6月26日6月27日6月28日6月29日6月30日7月1日7月2日7月3日7月4日7月5日7月6日7月7日7月8日7月9日7月10日7月11日7月12日7月13日7月14日7月15日7月16日7月17日7月18日7月19日总细胞数白细胞数 头状葡萄球菌（6/26）万古霉素IV鞘注粘质沙雷菌（7/6）美罗培南+万古霉素（vi+鞘注）CSF697月6日7月1
38、8日70总细胞数,1月1日,5400总细胞数,1月8日,160总细胞数,1月9日,11000总细胞数,1月10日,6240总细胞数,1月11日,680总细胞数,1月12日,280总细胞数,1月13日,90总细胞数,1月15日,50总细胞数,1月20日,6总细胞数,1月25日,850总细胞数,2月1日,10总细胞数,2月10日,60白细胞数,1月1日,2白细胞数,1月8日,2白细胞数,1月9日,8200白细胞数,1月10日,178白细胞数,1月11日,280白细胞数,1月12日,186白细胞数,1月13日,50白细胞数,1月15日,8白细胞数,1月20日,0白细胞数,1月25日,0 白细胞数,2
39、月1日,1白细胞数,2月10日,20200040006000800010000120001月1日1月8日1月15日1月22日1月29日2月5日总细胞数白细胞数张XX，17岁女性，因“车祸致意识障碍3天”入院，入院时GCS评分=E1V1M3=5分。入院诊断：1、原发性脑干损伤、多发伤表葡菌（1/9）利奈唑胺CSF71月日月日月日月日72BacteriumTreatment Author(104)Tigecycline(single intravenous)Rodvold KA(2006)Acinetobacter baumannii(1)Tigecycline i.vRay L(2010)Aci
40、netobacter baumannii(1)intraventricular colistin(多粘菌素E)i.v tigecycline Gentle Sunder(2016)Acinetobacter baumannii(1)tigecycline colistinKooli L(2016)Acinetobacter baumannii(1)Tigecycline(intraventricular and i.v)Lauretti(2016)K pneumoniae(1)Meropenem and tigecycline i.vAmikacin intrathecalMelike(201
41、7)73tigecycline 50 mg every 12 hoursconcentrations in the CSF 0.035 and 0.048 mg/Lserum concentrations were 0.097-0.566 mg/Ltigecycline penetration ratio 0%to 52%静脉注射替加环素治疗颅内的鲍曼不动菌感染，静脉注射替加环素治疗颅内的鲍曼不动菌感染，在在CSFCSF中难以达到有效治疗浓度。中难以达到有效治疗浓度。74 欧某，欧某，5151岁男性，因车祸致颅脑外伤岁男性，因车祸致颅脑外伤3 3天入院，天入院，入院时入院时GCS=E4V4M5
42、=13GCS=E4V4M5=13分，双侧瞳孔分，双侧瞳孔2mm2mm，对光反射迟钝。对光反射迟钝。CTCT显示右颞叶脑内血肿，入院显示右颞叶脑内血肿，入院后行后行ICPICP监测。监测。Case 375入院后（入院后（2016-12-112016-12-11）76ICPICP植入（植入（2016-12-112016-12-11）77mmHg术后术后ICP持续升高，予以脱水、镇静、持续升高，予以脱水、镇静、脑脊液引流后脑脊液引流后ICP仍在仍在30mmHg以上以上CSF引流引流5-10ml78血肿清除血肿清除+去骨瓣减压（去骨瓣减压（2016-12-112016-12-11）79术后患者术后患者
43、ICPICP维持在维持在20-25mmHg20-25mmHg左右，脑室引流管口出现脑脊液漏，左右，脑室引流管口出现脑脊液漏，头皮伤口愈合不良，再次手术清创并行腰大池置管引流头皮伤口愈合不良，再次手术清创并行腰大池置管引流80术中伤口分泌物以及术中伤口分泌物以及CSFCSF培养：培养：全耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍曼不动杆菌81CSF培养：培养：鲍曼、鲍曼、缓症链缓症链球菌球菌CSF培养：培养：（）头胞哌酮舒巴坦头胞哌酮舒巴坦:2g Q6h vi替加环素：替加环素：100mg Q12h vi替加环素：替加环素：2mg Qd ivt哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦:4.5g Q8h vi替加环素：替加
44、环素：100mg Q12h vi82脑脊液细胞数脑脊液细胞数CSF培养培养:鲍曼鲍曼缓症链球缓症链球菌菌CSF培养：培养：（）哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦:4.5g Q8h vi替加环素：替加环素：100mg Q12h vi头胞哌酮舒巴坦头胞哌酮舒巴坦:2g Q6h vi替加环素：替加环素：100mg Q12h vi替加环素：替加环素：2mg Qd ivt83患者出院时恢复良好患者出院时恢复良好84100mg Q12h100mg Q12h静脉给药，静脉给药，2mg Qd 2mg Qd 脑室给药后脑室给药后1 1hrhr（EVDEVD引流管中取样）引流管中取样）脑脊液替加环素浓度MIC值7.
45、1 ug/ml2 ug/ml 药物浓度检测药物浓度检测替加环素替加环素患者替加环素敏感患者替加环素敏感抗生素使用静脉抗生素使用静脉舒普深舒普深+替加环素替加环素，脑室注药替加，脑室注药替加环素，脑室取环素，脑室取CSFCSF药物浓度监测，说明脑室注药可药物浓度监测，说明脑室注药可以达到有效抑菌浓度以达到有效抑菌浓度但是给药的剂量有待研究，是否需要给但是给药的剂量有待研究，是否需要给2mg2mg855-month-old boy5-month-old boycarbapenem-resistant carbapenem-resistant K K pneumoniae(pneumoniae(肺炎
46、克雷伯肺炎克雷伯)grew in the CSFgrew in the CSFan external ventricular drainage catheter was an external ventricular drainage catheter was insertedinserted60 days of meropenem and 20 days of tigecycline therapy60 days of meropenem and 20 days of tigecycline therapy.Intrathecal amikacin could be given for on
47、ly 7 daysIntrathecal amikacin could be given for only 7 daysOn the sixth day of tigecycline treatment,the CSF was On the sixth day of tigecycline treatment,the CSF was sterilizedsterilized虽然没有有效的、安全的随机对照研究，替加虽然没有有效的、安全的随机对照研究，替加环素联合其他用药可以作为挽救性治疗措施环素联合其他用药可以作为挽救性治疗措施86静脉注射替加环素在非炎症的静脉注射替加环素在非炎症的CSFCSF中的浓度是微量的中的浓度是微量的87对于极耐药的中枢神经系统感染，脑室内注射替加环对于极耐药的中枢神经系统感染，脑室内注射替加环素可能是有效的治疗手段素可能是有效的治疗手段88小结小结 1 1、关注颅内感染危险因素，减少颅、关注颅内感染危险因素，减少颅内感染发生内感染发生 2 2、关注本单位常见感染菌株及药敏、关注本单位常见感染菌株及药敏情况情况 3 3、尽早、准确获得病原学依据，精、尽早、准确获得病原学依据，精准选择抗生素准选择抗生素89Thank youThank you感谢聆听感谢聆听欢迎指正欢迎指正90
