1、LOGO神经外科常见疾病的康复高振梅高振梅山东中医药大学附属医院康复科山东中医药大学附属医院康复科 康复，是指综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会（WHO）康复医学强调以生物-心理-社会医学模式为基础 以病、伤、残者的功能障碍为目标 以团队合作为基本工作方式 应用主动、积极和有针对性的综合性康复措施三大经典理论神经功能丧失后,通过神经再生、功能重组或者代偿机制等,恢复原有神经控制的现象
2、老年脑可塑性的最新研究证明，虽然老年人脑神经元已退化或死亡，但树突仍可能增多Charies Sherrington认为：“反射是一切运动的基石”神经系统通过整合一系列的反射来产生复杂协调的动作反射控制理论中的主要因素为外周感觉刺激、反射弧、反馈控制神经系统康复的理论基础神经功能重塑理论反射控制理论阶梯控制理论阶梯控制理论张力平衡随意控制保护和平衡反射兴奋和抑制的控制矫正反射张力性反射张力性肌反射牵张反射原始反射脊髓脑干皮质下皮层神经外科哪些疾病适合做康复？颅脑外伤脑卒中脊髓损伤神经神经外科常见疾病外科常见疾病脑卒中颅脑损伤脊髓损伤致残率75%致残率72%死亡率23%全世界SCI约256万人每年
3、增加13万早期康复早期康复的意义预防深静脉血栓预防继发性骨质疏松预防褥疮预防各种感染减少药物用量缩短住院日降低致残率减轻社会经济负担提高生活质量何时开始早期康复？生命体征稳定72h后生命体征稳定48h内无进展6h内即可开始8h内应用甲基强的松龙冲击治疗骨折依据部位不同康复介入时间亦不同，一般4周即可开始颅脑损伤脊髓损伤脑卒中早期康复介入时机良肢位的摆放24h内即可进行 吞咽功能障碍的康复 神经源性膀胱的康复吞咽功能障碍 定义：指由于神经病变，引起与吞咽运动有关的肌肉麻痹、收缩力的减退或运动的不协调所致的吞咽困难 临床表现：进食速度缓慢、费力、咽下困难、呛咳 发病率：脑卒中急性期29-64%有吞
4、咽困难，6个月后仍有8%的患者有不同程度的吞咽困难 误吸率：48%-55%吞咽生理学 吞咽：在构成吞咽通道的唇、舌、腭、咽、喉、食管等各器官肌肉、神经的密切协同下，将吞咽物顺利、安全地运送至胃的全过程 参与的神经、肌肉：口腔、咽、喉、食管、面部25对肌肉、至少6对脑神经吞咽生理学骨骼系统肌肉系统神经系统器官上颌骨、下颌骨、舌骨、喉软骨口腔、舌、咽喉、食管咀嚼肌群、舌骨上肌群、舌骨下肌群、面部肌、舌肌、软腭肌中枢：延髓、大脑传入神经：第、第对脑神经（软腭）、第对脑神经（咽后壁）、第对脑神经（会厌）、第对脑神经及其喉上支（食管）传出神经：第、（舌、喉、咽肌）、第对脑神经（食管）吞咽吞咽生理学口腔期
5、口腔推进期咽期食管期又分为准备期、推进期咽部的收缩波可将食团挤压入食管，并作为原发性蠕动波持续通过食管，推进食团通过下食管括约肌入胃此时食团在口咽连接处，刺激软腭的感受器引发吞咽反射，封闭口咽和鼻的通道，茎突咽肌、甲状舌骨肌等收缩，上体舌骨，使喉头向上向前紧靠会厌，喉前庭及声带关闭，会厌下倾，舌骨及喉升高，封闭咽与喉的通道，呼吸暂停。咽期的吞咽是一个极快的过程，大约需要1s。此过程有两个决定性的现象：一是食物通过，将食团推过咽及食管的上括约肌；二是保护气道，将咽和气道与咽隔开以免食物通过时进入气道内吞咽分期食团或液体进入口腔内，保留在牙齿、舌、硬腭之间，周围为上齿弓，后部由舌和软腭封闭舌尖抬起
6、，触及硬腭在上齿后面的牙槽而舌后部下沉，打开口腔后路，舌表面向上弓起，自前向后依次松开舌和腭的接触，将食团向后运送进入咽部吞咽治疗 意义：早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生。同时可以增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、家庭的精神和经济负担。介入时间：吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，能听从张口提舌的提示，可发病48h后进行康复训练；病情严重者，于病情稳定后开始康复训练（7d20d后）洼田饮水试验-粗测A:保证患者营养
7、摄入的安全性B:在安全的前提下，决定患者活动充足营养的最佳方式电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)-金标准评定方法吞咽功能评定评定意义(1)筛查吞咽障碍是否存在；(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据；(3)确定患者有无误咽的危险因素；(4)确定是否需要改变提供营养的手段；(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。饮水试验(洼田试验)让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。1、能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内）2、分2次饮完，但无呛咳、停顿 3、能1次饮完，但有呛咳 4、尽管分2次饮完，但有呛咳 5、有呛咳，全部饮完有困难 评估标准：正常范围：1次饮完，在
8、5秒以内 可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完 异常：上述3-5项吞咽障碍程度分级 重度（不能经口进食）1级吞咽困难或不能吞咽，不适合做吞咽训练2级大量误吸，吞咽困难或不能吞咽，适合做吞咽基础训练；3级如做好准备可减少误吸，可进行进食训练；中度（经口及辅助营养）：4级作为兴趣进食可以，但营养摄取仍需非口途径；5级仅1-2顿的营养摄取可经口；6级3顿的营养摄取均可经口，但需补充辅助营养；轻度（可经口营养）：7级如为能吞咽的食物，3顿均可经口摄取；8级除少数难吞咽的食物，3顿均可经口摄取；9级可吞咽普通食物但需给予指导；正常10级进食、吞咽能力正常注：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善
9、，吞咽分级提高级；显效：吞咽障碍缓解级，或接近正常。能预测吞咽困难患者是否发生误吸及出院时的营养状态，但不能预测住院期间是否发生肺炎。Rosenbek渗透-误吸分级 1级 食物未进入气道 2级 食物进入气道，存留在声带以上，并被清除出气道。3级 食物进入气道，存留在声带以上，未被清除出气道。4级 食物进入气道，附着在声带，并被清除出气道。5级 食物进入气道，附着在声带，未被清除出气道。6级 食物进入气道，进入声带以下，但可被清除出气道或清除入喉部。7级 食物进入气道，进入声带以下，虽用力亦不能清除出气管。8级 食物进入气道，进入声带以下，无用力清除表现。吞咽功能障碍的康复治疗 基础训练 进食训
10、练 电刺激 导尿管球囊扩张术SCI后神经源性膀胱 神经源性膀胱（neurogenic bladder）是一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称，是脊髓损伤的临床常见合并症之一。脊髓损伤后神经源性膀胱造成的膀胱功能障碍可终身存在，其造成的泌尿系统感染、结石、肾积水、肾功能不全乃至肾衰竭，是导致死亡的主要原因之一。建立合理、系统的膀胱管理方案，对改善功能障碍程度及膀胱容积，减少尿储留，预防泌尿系感染，重建膀肤功能，提高脊髓损伤患者的生存质量，降低死亡率具有十分重要的意义。S2S3S4膀胱的神经支配T10-L1膀胱的神经
11、支配躯体神经交感神经起源于腰髓（T12-L2）的侧角细胞，穿过交感干下段，经下内脏神经到达肠系膜上神经节经过腹下上丛将交感神经冲动传导至膀胱壁（肌层）和内括约肌（平滑肌）副交感神经起源于骶髓（S2-S4）的盆腔内脏神经，终止于膀胱壁内的神经节和括约肌刺激副交感神经引起逼尿肌收缩和内括约肌松弛，使膀胱排空起源于骶髓（S2-S4)的前角运动神经元，伴随阴部神经至外括约肌，受随意控制外括约肌由横纹肌构成，受随意运动支配膀胱的神经支配分类分类压力转换器压力转换器导尿管导尿管Pves 1000mlSTERILEWATERBAG泵泵t灌注灌注小心、舒适膀胱内压测定膀胱内压力40cmH2O为安全内压膀胱管理
12、方法膀胱管理方法Bladder instillation（膀胱缓慢灌注）Bladder washout（膀胱冲洗）Cred and Valsalva反射性排尿 间歇性导尿膀胱缓慢灌注 Bladder instillation 不常规推荐 最好用温溶液来减少膀胱不适感和痉挛，每次20min左右膀胱冲洗（Bladder washout）有泌尿系感染，需快速注射液体或大量冲洗。一个过度活跃的膀胱感染，不能注入大量液体或快速冲洗，以免导致病菌通过输尿管反流到肾脏导致感染2 膀胱冲洗是迄今为止预防杆菌类感染的最有效的方法。膀胱冲洗时是否应用抗生素存在争议 有学者认为冲洗时应用抗生素增加机体的耐药性，不建
13、议使用Ronald AR.Bacterial interference in the urinary tract.Clinical Infec Dis 2005;41:15351536.脊髓休克期脊髓休克期后有足够的后有足够的膀胱收缩的膀胱收缩的建议运用反建议运用反射性排尿，射性排尿，并需具备以并需具备以下条件下条件 通过尿流动力学检查后看是否适合做反射性排尿 小膀胱残余尿量少反射性排尿 可夹住导尿管3反射性排尿禁忌经治疗排泄后不能完全排空女性高膀胱内压自主神经反射异常高膀胱内压膀胱排空能力减弱尿道瘘症状性泌尿系感染漏尿阴茎皮肤损伤反射性排尿的并发症Cred and Valsalva 此种手法
14、多用于下运动神经元损伤的低压力性膀胱或膀胱括约肌切开术患者。此方法是通过挤压下腹部产生的压力给膀胱压力，形成压力性尿失禁。此方法不常规推荐。4膀胱输尿管反流膀胱口阻塞肾积水逼尿肌、括约肌协同失调Cred and Valsalva禁忌症可能引起腹股沟斜疝或痔疮膀胱输尿管回流加重肾积水加重高膀胱内压腹部损伤Cred and Valsalva并发症 膀胱容量200ml尿道异常如狭窄、假性通道、膀胱颈梗阻无自我插导尿管的能力不愿意接受导管插入术间歇性导尿（CI）有如下一或多项则避免使用CI5自主神经反射异常（T6及以上平面损伤）尿道假通道泌尿系感染尿失禁膀胱结石CI的并发症泌尿系感染Urinary t
15、ract infections当细菌进入膀胱或肾脏是引起一系列症状，为泌尿系感染(UTI)。泌尿系感染的尿培养阳性并且菌量不断增加，常伴有类似流行性感冒的症状包括自我感觉不舒服、体温升高等。频繁的感染可导致膀胱瘢痕化，影响膀胱的收缩功能。What is a Urinary Tract Infection?血尿尿液有恶臭味尿液混浊或有沉渣泌尿系感染的信号区分感染和菌尿（尿中有细菌但没有症状）是非常重要的致病菌 TA Schlager 等对有神经源性膀胱功能障碍的病人与具有正常膀胱功能的病人的对比研究发现其大肠杆菌导致的感染几率是基本相同的TA Schlager,JR Johnson,LM 等.E
16、scherichia coli colonizing the neurogenic bladder are similar to widespread clones causing disease in patients with normal bladder function Spinal Cord(2008)46,633638 研究认为大肠杆菌导致泌尿系感染来源于肛周 研究发现泌尿道的致病菌和共同体的无性繁殖是可以成功的在神经源性膀胱内繁殖的。携带一种泌尿道致病菌两年内并不引起有症状的疾病或者导致上泌尿系损害。Schlager TA,Hendley JO,Wilson RA,等.Corre
17、lation of periurethral bacterial flora with bacteriuria and urinary tract infection in children with neurogenic bladder receiving intermittent catheterization.Clin Infec Dis 1999;28:346350 间歇性导尿术间歇性导尿术 内置导尿管（留置导尿）内置导尿管（留置导尿）12泌尿系感染的外源性原因 间歇性导尿术 导尿管留在膀胱内超过4h-6h细菌就会生长繁殖 预防：至少6h排空膀胱1次，并大量饮水保持每次导尿在300ml
18、至500ml。清洁皮肤、仔细洗手是预防UTI的有效措施。研究认为清洁间歇性导尿对脊髓损伤的睾丸-附睾炎患者来说是种对立的危险因素JH Ku,TY Jung,JK Lee,等.Influence of bladder management on epididymo-orchitis in patients with spinal cord injury:clean intermittent catheterization is a risk factor for epididymo-orchitis.Spinal Cord(2006)44,165169 内置导尿管（留置导尿）SCI后应用留置导尿
19、，细菌始终存在于尿液中，导管提供了细菌进入膀胱的间接途径 如果导管阻塞，则细菌在膀胱内繁殖导致UTI 如果不大量饮水或免疫力下降则可见浓尿。UTI共识 泌尿道感染的诊断依赖于局部参数：其他临床科室依赖于尿液检测白细胞数和亚硝酸盐，脊髓损伤患者UTI的诊断则主要依赖于尿培养。实验室尿培养是诊断泌尿系感染的金标准。Deville WL,Yzermans JC,van Duijn NP,等(2004)The urine dipstick test useful to rule out infections.A meta-analysis of the accuracy.BMC Urol 4:4 膀胱管理共识脊髓损伤后不建议用应用反射性与手法排尿可常规应用膀胱冲洗预防泌尿系感染，但不建议冲洗液中应用抗生素注意间歇性导尿后患者的情感反应，可适当应用抗抑郁药物SCI前90天内应用抗生素可预防症状性或无症状性菌尿，但口服抗生素无效不建议重复使用抗生素间歇性导尿患者或不正当的治疗可引起无症状性菌尿频发，防腐剂和泌尿碱化剂或酸化剂则对此有效，可有效的减少药物耐药的发生。尿培养虽然是诊断UTI的金标准，但尿中白细胞6个或亚硝酸盐阴性可不必例行做尿培养LOGO
