1、v在实践中，我们要注重启发自身的临床思维，增在实践中，我们要注重启发自身的临床思维，增强护理问题的预见性，及时发现和解决患者存在强护理问题的预见性，及时发现和解决患者存在和潜在的护理问题，使护士在工作中逐步建立起和潜在的护理问题，使护士在工作中逐步建立起从生理、心理、社会文化和精神层面去评估和照从生理、心理、社会文化和精神层面去评估和照顾患者的思维和行为模式；探讨实践出更有效的顾患者的思维和行为模式；探讨实践出更有效的解决办法，提高实际工作能力，形成主动学习、解决办法，提高实际工作能力，形成主动学习、实践的氛围，使每个护士真正觉得学有所用，学实践的氛围，使每个护士真正觉得学有所用，学无止境，这
2、才是整体护理可持续发展的最基本保无止境，这才是整体护理可持续发展的最基本保障。障。v 护理人员的预见意识与所积极主动采取的防范护理人员的预见意识与所积极主动采取的防范措施，是提高护理质量、改善患者生活质量的基措施，是提高护理质量、改善患者生活质量的基础，它能对护理质量起到明显的保障和促进作用础，它能对护理质量起到明显的保障和促进作用。v随着护理领域的不断扩大和护理理论研究的不断随着护理领域的不断扩大和护理理论研究的不断深入深入,现代护理要求临床护士能够进行科学思维、现代护理要求临床护士能够进行科学思维、决策和行动决策和行动,进而为服务对象解决问题、满足其需进而为服务对象解决问题、满足其需求求.
3、ICU护士面对的是一种有未知因素的高风险服护士面对的是一种有未知因素的高风险服务务,因危重患者病情变化快发展迅速因危重患者病情变化快发展迅速,需要护士能需要护士能够及时准确并且要有预见性地做出正确的决策够及时准确并且要有预见性地做出正确的决策.预预见性思维不仅能对护理工作进行综合观察、分析见性思维不仅能对护理工作进行综合观察、分析、评价与预测、评价与预测,而且能从多角度、多方面去看待问而且能从多角度、多方面去看待问题题,提出防范措施提出防范措施,同时达到提高护理质量保障护同时达到提高护理质量保障护理安全的目的理安全的目的.预见性护理也称超前护理预见性护理也称超前护理,是护理人员在实施护理前是护
4、理人员在实施护理前以及实施护理的过程中以及实施护理的过程中,预测患者可能出现的问题预测患者可能出现的问题,确定护理重点确定护理重点,及早采取有效防治措施及早采取有效防治措施,最大限度减最大限度减少患者的痛苦少患者的痛苦,提高护理质量提高护理质量,从而实现由被动救治从而实现由被动救治向主动抢救的转变。急诊抢救患者向主动抢救的转变。急诊抢救患者,死亡危险性高死亡危险性高,抢救关键取决于时间。而急救护理则是抢救工作的抢救关键取决于时间。而急救护理则是抢救工作的关键因素。它贯穿于患者抢救的全过关键因素。它贯穿于患者抢救的全过程。下面我们程。下面我们来共同学习来共同学习常见护理并发症的预见性护理和几种导
5、常见护理并发症的预见性护理和几种导管相关感染的预见性护理。管相关感染的预见性护理。危重病人常见护理并危重病人常见护理并发症包括发症包括压疮、坠床、化学药物渗漏、冻伤、烫压疮、坠床、化学药物渗漏、冻伤、烫伤、跌倒、角膜干燥溃疡、关节畸形、肌肉萎缩、伤、跌倒、角膜干燥溃疡、关节畸形、肌肉萎缩、垂足、非计划性拔管。希望对大家有所帮助。垂足、非计划性拔管。希望对大家有所帮助。李修李修v 目目 录录 定义定义并发症的预见性护理并发症的预见性护理 几几种导管的预见性护理种导管的预见性护理 如何培养预见性思维如何培养预见性思维 临床意义临床意义预见性护理相关定义预见性护理相关定义 是指护士是指护士运用运用护
6、理程序对患者进行全面综合护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前的分析与判断，提前预知预知存在的护理风险，从而存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，采取及时有效的护理措施，避免避免护理并发症的发护理并发症的发生，生，提高提高护理质量和患者的满意度。护理质量和患者的满意度。预见性思维 是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。动性的表现。预见性护理的临床意义预见性护理的临床意义v使护理工作由被动变为主动使护理工作由被动变为主动v调动了护士的积极性，体现其自身
7、价值调动了护士的积极性，体现其自身价值v提高了护士独立思维与钻研的能力提高了护士独立思维与钻研的能力v促使了护士安全护理行为的养成促使了护士安全护理行为的养成v采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生免了护理纠纷和事故的发生v为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度预见性思维的培养预见性思维的培养v预见性护理预见性护理意识意识的培养的培养 护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工护士必须认识到预见性护理能
8、力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。v预见性护理预见性护理能力能力的培养的培养l监护导线多、留置的导管多l昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼药膏点眼l6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映l如何培养护士的预见性思维l必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处l无禁忌症者床头抬高30-45度l普通患者水温调节至6070，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内l机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管l3级 清醒：患者仅对命令有反应l1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁l预见性护
9、理也称超前护理,是护理人员在实施护理前以及实施护理的过程中,预测患者可能出现的问题,确定护理重点,及早采取有效防治措施,最大限度减少患者的痛苦,提高护理质量,从而实现由被动救治向主动抢救的转变。l大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。l使护理工作由被动变为主动l妥善固定，标识清楚，班班交接l清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼l加强危险因素评估(压疮评估）l角膜干燥、溃疡的预见性护理l使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑lAdd Your Text业务学习业务学习1Click to add Title1 对护士综合能力的培训对护士综合能力的培训3护理查房
10、护理查房2护士自身的训练护士自身的训练4预见性思维的培养预见性思维的培养如何培养护士的预见性思维如何培养护士的预见性思维Add Your Text从从健康指导健康指导中检查和培训交流沟通能力中检查和培训交流沟通能力从护理从护理病历书写病历书写中提升病情观察和规范记录能力中提升病情观察和规范记录能力从从抢救过程抢救过程中考察及训练应急能力中考察及训练应急能力从疑难从疑难病例查房病例查房中培训发现、分析及解决问题能力中培训发现、分析及解决问题能力护士综合护士综合能力培训能力培训常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v危重病人的特点危重病人的特点v病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、
11、变化快v各种侵入性操作多各种侵入性操作多v监护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多v营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症v压疮压疮v坠床坠床v药物渗漏药物渗漏v冻伤、烫伤冻伤、烫伤v跌倒跌倒v角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡v关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足v非计划性拔管非计划性拔管常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v坠床的预见性护理坠床的预见性护理v烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供及远
12、端血供v约束前履行告知程序约束前履行告知程序v根据医嘱适当使用镇静剂，床旁严密监护根据医嘱适当使用镇静剂，床旁严密监护v床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v压疮的预见性护理压疮的预见性护理v加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估）v翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作v使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑v保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管重视观察骨牵引、
13、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况v必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处v大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥v加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v坠床的预见性护理坠床的预见性护理(Ramsay评分评分)v 镇静评分标准（镇静评分标准（RamsayRamsay评分）评分）v 1 1级级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁清醒：患者焦虑、不安或烦躁v 2 2级级 清醒：患者合作、定向力良好
14、或安静清醒：患者合作、定向力良好或安静v 3 3级级 清醒：患者仅对命令有反应清醒：患者仅对命令有反应v 4 4级级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷v 5 5级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝v 6 6级级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映v 充分镇静：充分镇静：RamsayRamsay评分评分2 2、3 3级级v 诊断和治疗性操作：诊断和治疗性操作：RamsayRamsay评分评分5 5、6 6级级常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见
15、性护理v化学药物渗漏的预见性护理化学药物渗漏的预见性护理v选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺v长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺v大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺选用中心静脉穿刺v长期化疗者，尽量选用经外周长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候v使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回
16、血良好、局部无渗漏时方可使用认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用v输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v冻伤的预见性护理冻伤的预见性护理v大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗v枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗v冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用使用v使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保
17、护双侧耳廓v使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于3030v使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接班交接常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v烫伤的预见性护理烫伤的预见性护理v普通患者水温调节至普通患者水温调节至60607070，对危重患者、，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至位感觉麻痹者，水温应调至5050以内以内 v热水袋内装水热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹巾包裹v热水袋
18、不宜直接接触患者皮肤热水袋不宜直接接触患者皮肤v治疗部位有金属移植物者禁用热疗治疗部位有金属移植物者禁用热疗v使用热疗时，加强巡视，班班交接使用热疗时，加强巡视，班班交接常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v跌倒的预见性护理跌倒的预见性护理v进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴v认真履行告知义务，防滑倒标识醒目认真履行告知义务，防滑倒标识醒目v提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜）扶手、防滑垫、室内光线适宜）v加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒加强卫生宣教。镇静
19、、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循指导其遵循“3个个3分钟分钟”生活起居原则生活起居原则l选择合适的插管部位，严格无菌操作l3级 清醒：患者仅对命令有反应l诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级l3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管l无禁忌症者床头抬高30-45度l枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗l选择合适的插管部位，严格无菌操作l常见护理并发症的预见性护理l对护士综合能力的培训l给予无菌凡士林纱布覆盖双眼l避免为预防感染而频繁更换导管l翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作l输液过程中，加强巡视，及时听取患者主
20、诉l遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障l长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候l无禁忌症者床头抬高30-45度l热水袋不宜直接接触患者皮肤l促使了护士安全护理行为的养成l危重病人的预见性护理常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v角膜干燥、溃疡的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理v加强眼部的清洁加强眼部的清洁v昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼药膏点眼药膏点眼v给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼v给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔给予胶布封住上下眼睑，启封
21、时动作轻柔v防止异物入眼防止异物入眼常见护理并发症的个预见性护理常见护理并发症的个预见性护理v关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理v保持肢体的功能位置保持肢体的功能位置v清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼被动肢体功能锻炼v双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足v足部防垂变形垫的使用足部防垂变形垫的使用常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v非计划性拔管的预见性护理非计划性拔管的预见性护理v妥善固定，标识清楚，班班交接妥善固定，标识清楚，班班交接v风险评估，床
22、旁监护风险评估，床旁监护v保护性约束保护性约束v烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静v机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管拔管v心理护理，健康教育心理护理，健康教育v舒适护理舒适护理几种导管相关感染的预见性护理几种导管相关感染的预见性护理v导管相关尿路感染的预见性护理导管相关尿路感染的预见性护理v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性v插管和维护人员加强培训插管和维护人员加强培训v3 3个无个无菌菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管：无菌技术、无菌物品、无菌插管v保持管路通
23、畅及密闭保持管路通畅及密闭v手卫生手卫生v标准预防标准预防v避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管几种导管相关感染的预见性护理几种导管相关感染的预见性护理v中心静脉导管相关血流感染的预见性护理中心静脉导管相关血流感染的预见性护理v遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障遵循正确的插管实践，即提供最大的无菌屏障v选择合适的插管部位，严格无菌操作选择合适的插管部位，严格无菌操作v严格手卫生、标准预防严格手卫生、标准预防v充分的皮肤消毒充分的皮肤消毒v严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性v定期更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材定期更
24、换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道器材v选用抗菌导管穿刺，紧急置管选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除小时后拔除v避免为预防感染而频繁更换导管避免为预防感染而频繁更换导管几种导管相关感染的预见性护理几种导管相关感染的预见性护理v呼吸机相关性肺炎的预见性护理呼吸机相关性肺炎的预见性护理v无禁忌症者床头抬高无禁忌症者床头抬高30-45度度v每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机每天评估呼吸功能，尽早停用呼吸机v手卫生，标准预防手卫生，标准预防v定期使用洗必泰进行口腔护理定期使用洗必泰进行口腔护理v呼吸机管路定期更换，有污染随时换呼吸机管路定期更换，有污染随时换v加强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除加
25、强气囊压力的监测，注重气囊上滞留物清除v冷凝水要及时倾倒，防止反流冷凝水要及时倾倒，防止反流v吸痰时注意无菌操作吸痰时注意无菌操作李修李修常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v危重病人的特点危重病人的特点v病情危重、复杂、变化快病情危重、复杂、变化快v各种侵入性操作多各种侵入性操作多v监护导线多、留置的导管多监护导线多、留置的导管多v营养状况差、自身免疫力低下营养状况差、自身免疫力低下常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v危重病人常见护理并发症危重病人常见护理并发症v压疮压疮v坠床坠床v药物渗漏药物渗漏v冻伤、烫伤冻伤、烫伤v跌倒跌倒v角膜干燥溃疡角膜干燥溃疡v
26、关节畸形、肌肉萎缩、垂足关节畸形、肌肉萎缩、垂足v非计划性拔管非计划性拔管常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v压疮的预见性护理压疮的预见性护理v加强危险因素评估加强危险因素评估(压疮评估）压疮评估）v翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作v使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑v保持皮肤的清洁，患服随脏随换保持皮肤的清洁，患服随脏随换v重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤
27、情况v必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处v大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥v加强营养，增加皮肤抵抗力加强营养，增加皮肤抵抗力常见护理并发症的预见性护理常见护理并发症的预见性护理v角膜干燥、溃疡的预见性护理角膜干燥、溃疡的预见性护理v加强眼部的清洁加强眼部的清洁v昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼药膏点眼药膏点眼v给予无菌凡士林纱布覆盖双眼给予无菌凡士林纱布覆盖双眼v给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔v防止异物入眼防止异物入眼l
28、使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用l大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥l机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管l使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30l烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静l无禁忌症者床头抬高30-45度l输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉l使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑l3级 清醒：患者仅对命令有反应l烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静l昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼药膏点眼l营养状况差、自身免疫力低下l危重病人常见护理并发症l昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼药膏点眼l长期化疗者，尽
29、量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候l翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作l避免为预防感染而频繁更换导管l常见护理并发症的预见性护理l妥善固定，标识清楚，班班交接l加强危险因素评估(压疮评估）l翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作常见护理并发症的个预见性护理常见护理并发症的个预见性护理v关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理v保持肢体的功能位置保持肢体的功能位置v清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼被动肢体功能锻炼v双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足v足部防垂变形垫的使用足部防垂变形垫的使用
