1、ACSACS病因病生临床表病因病生临床表现现急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（acute acute coronary syndrome)coronary syndrome)w定义：急性冠脉综合征（ACS）系不稳定斑块的破裂或糜烂，引起冠状动脉内血栓形成，致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。w包括：不稳定心绞痛（UA）非ST上抬心梗（NSTEMI）ST上抬心梗（STEMI）冠心病猝死ACS病因病生临床表现2发病机制发病机制w粥样斑块的平衡机制破坏:纤维帽的机械强度和损伤强度的失平衡w主要是不稳定斑块破裂（90%）、炎症反应、血管痉挛、继发因素ACS病因病生临床表现3不稳定斑块病理生理机制
2、不稳定斑块病理生理机制w炎症反应w脂质氧化w细胞凋亡w血管重构w斑块所受外力ACS病因病生临床表现4不稳定斑块检测不稳定斑块检测wCAGwIVUS 脂核1mm2;脂核/斑块20%;纤维帽厚度AST）心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。w不建议使用总CK、AST、LDH及同功酶诊断心肌损伤；CK-MB24h内连续出现两个样本超过正常两倍。w肌红蛋白可迅速从梗死心肌释放而作为早期心肌标志物，但骨骼肌损伤可能影响其特异性，故早期检出肌红蛋白后，应再测定CKMB、肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）等更具心脏特异性的标志物予以证实。生化标志物增高的程
3、度与临床危险程度程度呈正比ACS病因病生临床表现15不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察ECG和心肌坏死生化标志物，需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理ACS病因病生临床表现16w目的 n预防更多的血栓形成 n缓解症状 n减少心肌和血管应激 n修复血管壁 n预防复发 n预防阻塞 n改善冠脉血流w策略 n抗栓和抗血小板药物 n抗缺血治疗 n血管重建n溶栓治疗：弊利 n抗栓和抗血小板药物 n纠正危险因素 n经皮冠脉介入治疗(PCI)或冠状动脉搭桥手术(CABG)UAP/NSTEMI急性期长 期如何制定治疗方案？如何制定治疗方案？
4、ACS病因病生临床表现17治疗1.一般治疗：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 积极处理心肌耗氧增加的疾病2.药物治疗抗缺血：硝酸酯类制剂，R，钙通道阻滞剂，其它抗血小板治疗：ASA，ADP受体拮抗剂，GPR拮抗剂抗凝治疗：普通肝素，肝素，磺达肝葵钠，比伐卢定调脂治疗：ACEI/ARB：ACS病因病生临床表现183 经皮冠状动脉介入治疗w急诊2h 顽固性心绞痛，心衰，VT，血流动力学不稳定w早期24h GRACE140分，肌钙蛋白升高，ST-T动态变化w72h内ACS病因病生临床表现193 冠状动脉旁路搭桥术w病变严重 Syntax评分23分w多支病变w左心功能不全ACS病因病生临床表现20预后
5、w急性期 2月wNSTEMI 远期预后与STEMI 一样ACS病因病生临床表现21急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute acute myocardial infarction)myocardial infarction)STEMISTEMIw在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。ACS病因病生临床表现22心肌梗死的病因与发病机制心肌梗死的病因与发病机制w病因:不稳定冠状动脉粥样斑块溃破出血和管腔内血栓形成管腔持续/完全闭塞w诱因:交感活性，饱餐，重体力活动，休克、脱水、严重的心律失常等ACS病因病生临床表现23临床表现w先兆w症状疼痛
6、全身症状 发热 ESR WBC胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭w体征 收缩期杂音ACS病因病生临床表现24心肌梗死的病理生理心肌梗死的病理生理w泵衰竭（Lillip分级）级：无明显心力衰竭级：有左心衰竭，肺部罗音 50%肺野级：有心源性休克ACS病因病生临床表现25Forrester 血流动力学分级w根据有无肺淤血PCWP(18)和心排血指数 CI(2.2)正常与否分为4级ACS病因病生临床表现26心电图心电图w特征性改变w动态性改变超急性期急性期亚急性期慢性期ACS病因病生临床表现27心肌梗死的病理心肌梗死的病理 冠脉分布冠脉分布wLAD V1-5wLCX V5-6 I avL avF wRCA avF V7-9wLM avRACS病因病生临床表现28其他检查其他检查w放射性核素检查w超声心动图w实验室检查ACS病因病生临床表现29复习思考题复习思考题1、不稳定斑块病理生理机制？2、GRACE评分3、UA的处理原则？4、急诊介入诊疗的适应症 4、泵衰竭（Lillip分级）5、急性心梗心电图表现及血管定位 6、抗血小板，抗凝治疗药物分类及作用特点ACS病因病生临床表现30
