1、侵袭性肺真菌病王爱华1晕征（图）、磨玻璃征（图）、新月征或气环征（图）、楔形征、指套征（图）、树芽征（图）、反晕征（图）CT表现2CT表现(1)弥漫型：表现为双肺或单肺散在斑片或片絮影，边缘模糊，密度浅淡。病灶亦可呈条索状，边缘较清。病灶常同时累及问质，可见肺间质增厚，呈网状或蜂窝状，可伴局限性肺气肿。3CT表现(2)实变型：表现为肺内大片状或斑片状致密阴影，境界不清，可累及多个肺段或肺叶，其内见支气管充气征。且实变多呈楔形改变见图2(a)，图2(b)。4CT表现(3)结节或团块型：表现为结节大小不等，大的结节酷似肿瘤。单个或多个，以中下肺野分布为主，轮廓多光滑，可有分叶和毛刺样的征象，部分结
2、节周围绕以磨玻璃样阴影呈“晕轮”征(见图3)。(4)曲菌球型：表现为球形或类I员形致密影，同时可见大小不等空洞，空洞上缘有新月形空隙，此征象随检查体位改变而变动。(5)复合型：同时有上述两种或两种以上征象。(见图4)。5G试验 G试验检测的是真菌的细胞壁成分-(1,3)-D-葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后，能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。以下情况可出现假阳性：（1）使用纤维素膜进行血透，标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料；（2）静脉输注免疫球蛋白、
3、白蛋白、凝血因子或血液制品；（3）链球菌血症；（4）操作者处理标本时存在污染。另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性。6GM试验 GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿童；（3
4、）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。7诊断依据 宿主因素：外周血中性粒细胞减少(10 d)，或体温38，或36，伴有近期内中性粒细胞减少、曾接受或正在接受免疫抑制药治疗、有免疫缺陷病或应用免疫抑制药病史。临床特征：主要为侵袭性肺曲霉感染的特征性胸部影像学改变，肺孢子菌肺炎两肺出现毛玻璃样肺问质病变征象，伴有低氧血症；次要特征为肺部感染的症状和体征、新出现肺部浸润影、积极抗菌
5、治疗无效的发热等。微生物学检查：如合格痰液、支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性，发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；血液标本GM和G试验检测连续2次阳性；血液、胸腔积液标本隐球菌抗原阳性等。8诊断标准 确诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征，血培养或无菌腔液真菌培养阳性，或组织病理学改变。临床诊断：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征，1项微生物学检查改变。拟诊：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。9抗真菌药抗真菌药101抗生素类抗真菌药Amphotericin B（两性霉素（两性霉素B）,Nystatin
6、（制霉素）（制霉素）2唑类抗真菌药Imidazole(咪唑类咪唑类)Triazole(三唑类三唑类)3嘧啶类抗真菌药flucytosine(氟胞嘧啶氟胞嘧啶)4丙烯胺类抗真菌药terbinafine(特比萘芬特比萘芬)分类11两性霉素B【药动学】吸收：ivd.slowly 分布：PPBR90%清除：urine，2%/day【药理作用及机制】广谱抗真菌药，选择性与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，改变膜通透性，导致真菌生长停滞或死亡1213【临床应用】治疗全身性真菌感染-首选【不良反应】渗出相关毒性：发热、寒战、头痛、肌肉痉挛肾脏损害：氮质血症，80%K+,Mg2+丢失 其他：肝毒性、神经毒性、心律不
7、齐14制霉菌素 作用机制同两性霉素B 毒性较高 对念珠菌属的抗菌活性较高，主要用于治疗皮肤、粘膜和肠道念珠菌的感染15唑类抗真菌药咪唑类表浅部真菌感染首选药酮康唑咪康唑益康唑克霉唑联苯卡唑三唑类深部真菌感染首选药伊曲康唑氟康唑伏立康唑 卡泊芬净16唑类抗真菌药 广谱抗真菌药【机制】增加细胞膜的通透性靶点：14-去甲基酶，抑制麦角固醇的合成17羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）甲羟戊酸甲羟戊酸角鲨烯角鲨烯羊毛甾醇羊毛甾醇烯丙胺类（特比奈芬）烯丙胺类（特比奈芬）1414-去甲基羊毛甾醇去甲基羊毛甾醇1414-去甲基酶去甲基酶唑类唑类麦角二烯醇麦角二烯醇麦角二烷醇麦角二烷醇麦角固醇麦角
8、固醇1414-还原酶还原酶吗啉类8 7异构酶多烯类（多烯类（两性霉素两性霉素B B）1414-甲基麦角二烯醇甲基麦角二烯醇1414-还原酶还原酶吗啉类吗啉类角鲨烯环氧酶角鲨烯环氧酶18酮康唑：全身、皮下、浅表的真菌感染治疗，白色念珠菌感染的预防咪康唑、益康唑：阴道、皮肤或指甲的真菌感染19伊曲康唑：抗真菌谱广，罕见真菌如组织胞浆菌感染和芽生菌感染的首选药物氟康唑：首选用于艾滋病患者的隐球菌性脑膜炎，也可用于艾滋病和癌症患者的口咽、食管假丝酵母菌感染、念珠菌性尿路感染卡泊芬净：主要用于对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病20丙烯胺类抗真菌药羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶A（HMG-CoA）甲羟戊酸甲羟戊酸角鲨烯角鲨烯羊毛甾醇羊毛甾醇烯丙胺类（特比奈芬）烯丙胺类（特比奈芬）1414-去甲基羊毛甾醇去甲基羊毛甾醇1414-去甲基酶去甲基酶唑类唑类麦角二烯醇麦角二烯醇麦角二烷醇麦角二烷醇麦角固醇麦角固醇1414-还原酶还原酶吗啉类8 7异构酶多烯类（多烯类（两性霉素两性霉素B B）1414-甲基麦角二烯醇甲基麦角二烯醇1414-还原酶还原酶吗啉类吗啉类角鲨烯环氧酶角鲨烯环氧酶特比萘芬：主要用于阴道念珠菌感染、皮肤真菌感染21嘧啶类抗真菌药Flucytosine(Flucytosine(氟胞嘧啶氟胞嘧啶)对隐球菌和念珠菌有效 抑制DNA合成（转变为5-FU）和两性霉素B合用22
