1、儿童腹泻病诊断治疗新进展儿童腹泻病诊断治疗新进展Bryce et al.WHO estimates of the causes of death in children.Lancet 2005中国儿童腹泻病中国儿童腹泻病l每年约每年约2 2亿人次儿童发生急性腹泻亿人次儿童发生急性腹泻l死亡死亡4 4万万l约约40%40%的婴幼儿急性腹泻病原体为病毒的婴幼儿急性腹泻病原体为病毒l感染状况存在地域与时间差异感染状况存在地域与时间差异l导致儿童营养不良的主要病因导致儿童营养不良的主要病因腹泻病治疗的研究重要成果:“低渗”ORS（hypoosmolarity ORS）配方有助于缩短腹泻持续时间,减少大
2、便的量以及减少静脉补液;补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。锌参与肠道水和电解质的转运、小肠渗透性、肠细胞酶的功能,增强肠道组织的修复，增强局部免疫，以控制细菌过度生长和早期病原菌清除等有关。腹泻时饮食摄入减少、小肠吸收不良、胃肠道丢失增多等可引起血锌的降低，而肠黏膜再生需要的锌因缺乏或不足，导致病情的延续。这样，在腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环。纠正脱水纠正脱水:ORS的使用的使用ORSORS的处方成份及渗透压的处方成份及渗透压ORS儿童腹泻病的诊治原则的建议方案强调尽早口服补液,强调继续喂养，强调脱水征的识别，强调补锌治疗，提倡母乳喂养，推荐应用新ORS配方
3、供儿科临床工作者以及卫生保健工作者在实际工作中参照应用。中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组和中华儿科杂志编辑委员会制订诊断根据家长和看护者对患儿大便形状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。根据病程分类:急性腹泻病:2 周;迁延性腹泻病；2周2个月；慢性腹泻病：2月。对腹泻病患儿须评估有无脱水和电解质紊乱。根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因,急性水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒或产肠毒素性细菌感染,粘液脓性、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染。必要时进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。对慢性
4、腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。脱水程度评估脱水程度脱水程度轻度轻度中度中度重度重度丢失体液5%5%10%10%精神状态稍差萎靡或烦躁嗜睡昏迷皮肤弹性尚可差极差粘膜稍干燥干燥明显干燥前囟、眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉或发绀尿量稍少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快，弱血压正常正常或稍降降低、休克尽可能对中、重度脱水患儿进行血电解质及血气分析。治疗原则治疗原则1.预防脱水、治疗脱水 2.继续喂养3.补锌治疗4.合理使用抗菌药物5.其他治疗方法 6.腹泻病的家庭治疗预防脱水:从患儿腹泻的一开始,就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延
5、长单次喂养的时间;混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（10-20ml/Kg.h），ORS液服用量不足，频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案；4 小时后重新评估患儿的脱水状况,然后选择适当的方案。重度脱水:静脉输液 液体采用静脉用的糖盐混合溶液,需到医院进行;首先以2:1等张液20 ml/kg，于30-60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能；在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2：3：1
6、液，低渗性脱水选用4：3：2液)按80ml/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h；在补液过程中，每1-2小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6小时后或较大儿童在3小时后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3-4小时后，儿童在1-2小时后，即给予ORS。重度脱水:鼻饲管补液重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液,转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS 液，以20ml/(kg h)的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/kg。每1-2小时评
7、估一次患者脱水情况。继续喂养:调整饮食母乳喂养儿继续母乳喂养,年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，鼓励患者进食，避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物，病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1-2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。继续喂养:营养治疗糖源性腹泻:以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。过敏性腹泻:以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物,或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍
8、不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶或全要素饮食。要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。补锌治疗急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗,6个月龄，补充元素锌20mg/天，6个月龄，补充元素锌10mg/天，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。Fontaine O.Zinc and treatment of diarrhea J.M ed Trop(M ars),2006,66(3):306-309.合理使用抗菌药物 腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH试纸检测;急性
9、水样便腹泻在排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访，如用药48小时后,病情未见好转,考虑更换另外一种抗菌药物；强调抗生素疗程要足够；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。抗生素利福昔明是新型抗肠道感染药物,为非水溶性抗生素，抑制细菌RNA合成，对小肠抗菌作用优于结肠。滥用抗生素危害可能延长难治性梭状芽孢杆菌的排出时间;可增加出血性大肠杆菌出现致命并发症如(溶血尿毒综合征);可导致真菌性肠炎;气单胞菌用氨苄西林可
10、能致死。中国儿童感染性腹泻诊治进展。实用儿科临床杂志第25卷第22期2010年11月J Appl C lin Pedia tr,Vol.25 N o.22,N ov.2010其他治疗方法 肠粘膜保护剂:如蒙脱石散微生态疗法 给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等;补充维生素A；抗分泌药物：用于分泌性腹泻。中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。抗动力药物抗动力药物(1)洛哌丁胺:又名易蒙停,能降低肠道转运速度,并提高肠道储水的能力,减少大便量和缩短腹泻时间。常引发一些严重的不良反应,如昏睡、昏迷和呼吸抑制,故应慎用。(2)复方地芬诺酯:是盐酸地芬诺酯与硫酸阿托品的复方制剂,是人工合成的具
11、有止泻作用的阿片生物碱,对肠道的作用类似吗啡。本药可导致新生儿和幼儿呼吸抑制,禁用于2 岁的儿童,2 岁儿童慎用。改变小肠分泌功能的药物改变小肠分泌功能的药物碱式水杨酸铋:可减少肠道的分泌物,对婴幼儿无害,能有效地减少大便量、缩短腹泻时间。发生水痘和流行性感冒的幼儿避免服用水杨酸,以免发生瑞氏综合征。消旋卡多曲:是一种脑啡肽酶抑制剂,能增强神经递质脑啡肽的抗分泌作用,对于儿童是一种安全有效的止泻药物,并可在2448 h控制腹泻。肠粘膜保护剂的使用肠粘膜保护剂的使用双八面体蒙脱石粉双八面体蒙脱石粉:适用于急性水样便腹泻适用于急性水样便腹泻(病毒性病毒性或产毒素细菌性或产毒素细菌性)及迁延性腹泻。
12、及迁延性腹泻。该药能吸附病原该药能吸附病原,固定毒素然后随大便排出体外固定毒素然后随大便排出体外,并并能加强胃肠黏膜屏障功能促进肠黏膜修复。能加强胃肠黏膜屏障功能促进肠黏膜修复。餐前餐前30 min 口服口服;维护肠屏障功能完整性的药物维护肠屏障功能完整性的药物谷氨酰胺(Gln)是应激状态下肠黏膜的必需营养物质之一,在此状态下其浓度降低。Gln是肠黏膜细胞等快速生长细胞的特需营养物适当剂量Gln 的肠外营养和肠内营养可以使绒毛高度及表面积更快修复,增加肠绒毛高度、降低肠黏膜通透性和增强肠免疫功能,可防止细菌移位,维持肠黏膜屏障,有助于慢性腹泻的痊愈。腹泻病的家庭治疗四原则无脱水征和轻度脱水的腹
13、泻病人可在家庭治疗:给患儿口服足够的液体以预防脱水;锌的补充；持续喂养患儿；及时将病情未好转或出现病情变化者送医院治疗。以下情况尽快就诊腹泻剧烈腹泻剧烈,大便次数多、或腹泻量大，大便次数多、或腹泻量大，不能正常饮食，不能正常饮食，频繁呕吐、无法口服给药者，频繁呕吐、无法口服给药者，发热（发热（38，3-36月幼儿体温月幼儿体温39）明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、粘膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等淡漠、嗜睡等粪便带血。粪便带血。年龄年龄6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。个月、早产儿，有慢性病史或合并症。腹泻病的预防腹泻病的预防注意饮食卫生、环境卫生,养成良好的卫生习惯:提倡母奶喂养：积极防治营养不良：合理应用抗生素和肾上腺皮质激素，接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。
