1、妊娠合并甲亢病例讨论 患者因“停经36周，下腹阵痛60分钟”于0：50入二级医院。患者既往月经周期60-90天，LMP：2012-1-15，EDC:2012-10-22.孕期有不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、易激动等症状，甲功四项一直偏高（具体不祥），孕期未服药治疗，0：00出现下腹规则疼痛，无阴道流血流水，遂入二级医院。入院体查：T36.9,P106次/分，BP176/90mmHg,神志清，甲状腺II度肿大，手震颤，心肺听诊无明显异常，双下肢无水肿，宫高32cm，腹围90cm，LOA，胎心134次/分，宫口开2cm,S-3,胎膜未破。入院诊断：1、孕4产1宫内妊娠36周，LOA，早产
2、临产；2、甲状腺功能亢进症；3、重度子痫前期；4、胎儿生长受限？入院后行相关检查:HB104g/l，尿蛋白3+，血清总蛋白47.7g/l，白蛋白26.4g/l，生化大致正常，未查甲状腺功能。予镇静解痉等处理，于3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎术，分娩一2.1KG女婴。术中出血约1200ml，予欣母沛针250ug宫体注射，常规缝合子宫。术后血压130/75mmhg,P105次/分，予镇静、解痉、抗感染等处理，复查血常规HB81g/l,输红细胞2U。手术当天21：00，T38.9,P124次/分BP171/86mmHg，患者出现烦躁、发热，多热，腹泻2次，无头痛、眼花、胸闷等不适，考虑“甲亢危象”
3、，予补液、物理降温、安定镇静、立其丁降压、丙硫嘧啶口服。患者于术后第一天00：00转三级医院。予复发碘及PTU、抗心衰及生命支持治疗，术后第二天开始出现高热，最高达40度，心率进行性加快，予气管插管呼吸机辅助通气，大剂量激素治疗，治疗过程中心率未见明显下降趋势，最快达202bpm，反复高。术后第9天16：30患者心率下降至0.予心肺复苏恢复自主心跳。术后第10天19：25又出现心率下降，积极抢救无效，于19：55死亡。患者吴XX，女，25岁，G4P1A2，因“停经26周，下腹阵痛50分钟”入院 月经周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC2011-10-22 不定期产检，一直有多
4、汗、怕热、食欲亢进、一激动等症状，甲功四项一直偏高，孕期未服药治疗。既往史：2009年发现甲亢，未正规治疗，因咨询了解用药可能影响胎儿，孕早期即停药。25岁，G4P1A2，既往有甲亢病史3年 不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、易激动等症状，甲亢四项一直偏高，手震颤，双眼突,甲状腺II度肿大，心率快。9月5日0：50急诊入二级医院（早产临产；甲状腺功能亢进症；重度子痫前期；胎儿生长受限）9月5日3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎，产后大出血。术后出现甲亢危象于当日22：43转出 9月6日0点转入三级医院（呼吸促，心率快，反复高热，大汗淋漓）9月15日因代谢性酸中毒、高血钾、心肾功能不全，心肺
5、复苏无效死亡。个人家庭的知识以及态度 二级医院的知识技能 二级医院的管理 三级医院的知识技能 患者及家属对该疾病重视程度不够，相关知识缺乏 甲亢病情未控制，未咨询医生，条件不成熟是无计划怀孕 怀孕后，不定期产检（孕晚期产检应该加密，尽早发现问题，高危妊娠宜提前住院待产。尽量避免凌晨急诊入院，此时医院人力不足）医务人员对疾病严重性认识不足 妊娠合并甲亢诊治经验不足 处理不当加重病情，诱发甲亢危象 分娩方式与手术时机有待商榷 术后监测不到位 超范围收治，违反高危妊娠管理办法 病历记录上已经明确甲亢病史，入院查体有明显甲亢体征，但是，入院后未行甲功检查，也没有请相关科室会诊，对病情估计不足 未考虑到
6、剖宫产术创伤应激等可以加重甲亢病情，诱发甲亢危象 未意识到HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢症状将加重 知情告知不到位，整个病历的患者知情同意签字是普通格式版本，无任何针对甲亢预后的告知 入院后未予甲功等相关检查，未行会诊及甲亢相关处理，对甲亢病情估计不足 剖宫产术后，到晚上21：00发生甲亢危象才匆忙请会诊 丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次剂量偏小（应该600mg）。PTU作用机制是抑制甲状腺素合成，起效慢，更关键的是PTU治疗后1-2小时再用复方碘溶液抑制甲状腺素释放。追问病史：甲亢病史时间、具体用药 症状：多汗、怕热、食欲亢进等高代谢症候群，易激动 体征：手颤
7、、心率快、突眼、甲状腺肿大 辅助检查：甲功七项、心肌酶谱、心电图。胸片，必要时性甲状腺B超，心脏彩超 请内分泌科及心内科会诊 术前麻醉科会诊评估麻醉方式及麻醉耐受性 重度子痫前期未完全控制，甲状腺功能未充分评估的情况下剖宫产术（1小时15分），手术创伤、精神紧张、术中大出血，药物治疗不规范，同时监测不到位，是诱发甲亢危象，加重病情的重要原因 术后抗感染力度不到位 PTU首次剂量偏少 患者为经产妇，宫高32cm，腹围90cm，LOA,B超提示胎儿不大，入院时宫口开大2cm，1小时后3cm，产程进展无异常，具备阴道试产条件，但该院在患者入院后2个半小时进行了剖宫产，术中大出血，手术指征掌握不好，手
8、术与出血加重了病情 0：50入院，3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎。诊断为甲亢、子痫前期，予硫酸镁解痉2小时，下半夜也不应仓促决定手术 未及时复查血常规、生化、甲功七项、心肌酶谱，24小时尿蛋白定量、心电图、胸片等检查评估术后病情 术后患者脉搏、体温、血压有逐渐上升趋势，17小时后患者出现高热、心率快、烦躁、大汗、腹泻，晚上才请内分泌科会诊，延误治疗最佳时机 转诊时机把握不当，匆忙中半夜转院，自己清静了，但是，病人疲劳、恐惧、精神紧张 9月6日0点转入三级医院，接受医院人员设备准备不充分，要检查写病历，治疗未及时连贯跟上 剖宫产术后，HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢症
9、状将加重，患者病情急转直下，此时已是术后17小时，错失了防止疾病发展的最好时机 市高危妊娠管理办法及转诊制度落实不到位 根据患者病情妊娠合并甲亢病情较重者或FGR应及时转诊至三级医院，二级医院不应滞留患者，更不应入院短时间内实施剖宫产 涉嫌误导病人，病人签字不同意转三级医院，要求阴道试产，之后同意剖宫产+结扎，不同意新生儿转儿科，同意转上级医院新生儿随母转院 对病情严重性估计不足，处理经验不足，手术等加重病情，术后监护不到位延误诊断与治疗 甲亢危象严重性认识不足 激素使用过于保守 心肾功能不全发现处理不及时 出入量不平衡问题 电解质监测不够 高血钾症应急处理比较晚 抑制甲状腺素合成与释放药物欠
10、规范使用，效果不佳。首选PTU首剂400-600mg,继之每6小时200mg维持，PTU治疗后1-2小时用复方碘溶液，5-10滴/次，6-8小时1次，每日20-30滴 患者9月6日转至三级医院心率仅110-130次/分，甲状腺危象初次用药后稍有好转，碘剂及甲基硫氧嘧啶不足以控制甲亢危象，应尽早应用糖皮质激素 入院后三天患者病情进一步恶化后（昏迷，反复高热，心率高达200次/分），直至9月8日12点才用氢化可的松，效果欠佳 建议：治疗与监护应以内分泌科医生为主，产科医生辅助，直至6日10点气管插管后才请内分泌科与心内科会诊，8日才大会诊。接诊医生水平有待提高。二级医院体检及心内科会诊大医生有“双
11、眼突、甲状腺II度肿大，手震颤”，三级医院入院时却描述正常。股静脉穿刺置管术（6日2点35）可以考虑延后 入院时心率95-120，普萘洛尔（心得安）控制心率，但要注意可能诱发心力衰竭 要意识到危险，妊娠期甲亢容易诱发充血性心力衰竭，入院当天6日上午9点出现心力衰竭，并气管插管后，之后肺部感染并肺水肿，第二天气管切开。妊娠期甲亢容易诱发充血性心力衰竭，患者当天BNP(B型脑钠肽）、心脏彩超、心电图等均提示心衰，然而，未注意控制补液连，多次输注血制品，入院时心率110使用普萘洛尔（心得安），出入量平衡注意不够。患者肌酐、尿素氮逐渐升高，提示肾功能不全，未见讨论会诊及相关处理 患者肾功能不全，易出现
12、高钾血症 电解质监测不够积极，应急处理也比较晚。患者入院的这段时间，血钾一直处于上升阶段，高钾状态未及时纠正，直至患者死亡的当日才使用了对抗高血钾的药物 中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰 以美国甲状腺学会（ATA）最近颁布的2011年妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况撰写 采取问题条款和推荐条款并进的模式 妊娠期甲亢患者为Graves病，自身免疫性疾病，病原是甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）促甲状腺激素受体抗体（TRAb)滴度是Graves病活动的主要标志。需要药物治疗 促甲状腺激素（TSH)受HC
13、G的抑制，孕期可表现出甲亢或导致原有甲亢加重。孕早期甲亢症状加重，孕晚期自然减轻。2011年ATA指南首次指出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1-2.5mIU/L;T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L.在妊娠10周左右，FT3和FT4水平轻度高于非妊娠期（5%-10%）；随着妊娠进展，FT3和FT4水平逐渐下降，在妊娠后期，参考值低于非妊娠参考值10%-30%。血清TT4和TT3在妊娠早期上升。从妊娠早期的后段开始，TT3和TT4保持稳定，在妊娠中期和晚期，其参考范围接近非妊娠参考值的1.5倍。这是妊娠期雌激素升高刺激TBG增加所致。将参考范围调至非 妊娠期的
14、1.5倍后，TT4和TT3可以用来诊断妊娠期甲亢，或者使用妊娠期特异的血清TSH、FT3及FT4的正常参考值来诊断。妊娠期不同阶段，甲功的参考值不同是诊断关键 在正常妊娠的前半期，血清TSH低于非妊娠期参考范围，此种变化与血清中高HCG水平对甲状腺的刺激有关 在妊娠早期血清TSH值降低伴正常FT4水平并不提示甲状腺功能异常 在妊娠的后半期，非妊娠人群的TSH下限可以参考 在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG增加必然带来TT4浓度增加 血清TT4中仅有0.03%不与血清蛋白结合，而是以游离形式存在。由于高浓度的结合型T4的存在，FT4的检测是非常有难度的，
15、尤其是妊娠期TBG水平异常的情况下 评价妊娠期FT4的方法是检测血清样本的透析液或是超滤液中的T4水平，采用固相萃取-液相色谱质谱法。中国妊娠妇女孕晚期血清TSH、FT4参考值（2.5th-97.5th)促甲状腺激素 游离甲状腺素试剂公司 TSH(Miu/L)FT4(pmol/L)方法DPC 0.42-3.85 9.80-18.20 化学发光免疫分析法Abbott 0.28-5.07 9.63-18.33 化学发光免疫分析法Roche 0.6-6.84 9.12-15.71 电化学免疫分析测定法Bayer 0.47-4.54 9.20-16.70 化学发光免疫分析法诊断妊娠期甲状腺功能异常，本
16、单位或本地区需要建立妊娠各期特异的血清甲状腺指标参考值 推荐：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕 患者促甲状腺激素受体抗体（TRab)高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。甲状腺手术或131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。药物治疗：甲巯咪唑（MMI）有可能致胎儿畸形的风险，怀孕前建议停用，改用丙硫氧嘧啶（PTU)筛查指标选择血清促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素（FT4)、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)筛查时机选择在妊娠8周以前，最好在怀孕前筛查。血清FT4增高2.5倍以上，应考虑药物治疗 控制妊娠期甲亢，孕早期优先选择PTU，MMI为二线选择：孕中期、孕晚期优先
17、选择MMI。起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平，PTU50-300mg/天，或者MMI5-15mg/天，每日分次服用。妊娠中后期可以减少ATD剂量 PTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1（即PTU100mg=MMI7.5-10mg)丙硫氧嘧啶（PTU)是孕期甲亢的首选药物，其与蛋白有较高的亲和力，不易通过胎盘，对胎儿相对安全。PTU可能引起肝脏损害，甚至急性肝脏衰竭。不能耐受PTU者可以选用甲硫咪唑（MMI）MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和甲硫咪唑相关的胚胎病，包括鼻后孔和食道的闭锁、颜面畸形。怀孕前和妊娠早期避免使用MMI，孕早期后，再更换为MMI，避免P
18、TU的肝脏毒性发生 妊娠期Graves患者应使用最低剂量的ATD将母亲TT3和TT4保持在稍高于正常值的水平，并使TSH受到抑制。血清FT4应该保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。甲功应每月监测一次，调整ATD的剂量。即使经过ATD治疗后母亲的甲功正常，当妊娠中后期胎儿的甲状腺开始发育时，还有造成胎儿甲减的危险性，因此，ATD的剂量尽可能保持最低，FT4与胎儿发育最相关。TSH恢复正常可以用于妊娠期指导ATD减量。但是血清TSH妊娠期可能被抑制，TSH不能被用为指导治疗的唯一指标 孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到，不推荐血清TT3作为监测指标 如果是Gr
19、aves病甲亢，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助 妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制目标是使血清FT4接近或轻度高于参考值的上限 应用抗甲状腺药物（ATD)治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次 对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从孕中期监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积 禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗 妊娠期间原则上不采取手术治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是孕中期的后半期 甲状腺手术切除术的适应症：药物不能控制的甲亢：对ATD过敏；需要大剂量ATD才能控制甲亢；患者不依从A
20、TD治疗 甲状腺肿大有明显压迫症状（喉返神经、气管）甲状腺瘤不能排除恶性者 甲亢孕妇易发生胎儿生长受限，应及时补充营养和对症支持治疗。加强监护。避免精神刺激、感染和情绪波动，避免甲亢危象发生 甲亢孕妇晚期易并发妊娠期高血压疾病，注意早期补钙，低盐饮食、营养指导 易发生早产，尽量卧床休息，保胎治疗避免使用沙丁胺醇、利托君等受体兴奋剂 胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。（心率170次/分，持续10分钟以上）甲亢不是剖宫产的指征。除有产科因素外，应尽量经阴道分娩 临产后给予精神安慰，减轻疼痛，补充能量，缩短第二产程，必要是手术助产。Graves病症状加重经常发生在分娩后 产后应加强母体监护，复查
21、甲状腺功能，对症处理，警惕甲亢危象 哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服药 对于具有甲亢高危因素的新生儿，应严密监测其甲状腺功能 诱发因素：劳累、分娩、剖宫产等 麻醉药应用，严重感染，精神刺激，大出血等应激 表现为心率快、高热、大汗淋漓、烦躁不安、恶心呕吐、腹泻，白细胞高，大量脱水，充血性心力衰竭 硫酸盐可以从血浆蛋白中替换甲状腺素，应避免使用 抑制甲状腺的合成：首选PTU，首剂400-600mg，继之每6小时200mg维持 抑制甲状腺激素释放：PTU治疗后1-2小时用复方碘溶液，5-10滴/次，6-8小时1次，每日20-30滴 应用糖皮质激素，拮抗应激、阻止T4转化为T3：氢化可的松100-200mg或地塞米松10-30mg，静点 对症支持治疗：吸氧、维持血容量、纠正水电解和酸碱平衡紊乱 分娩前发病，待病情稳定后2-4小时结束分娩 物理降温，必要是人工冬眠 抗交感神经药物，心得安控制心率：10-30mg口服，3次/日，但注意发生心力衰竭 防治感染(术后给予大剂量广谱抗生素控制感染）抗贫血、镇静、降高血压，监护心、脑、肾功能
