1、小儿病毒性心肌炎（重症）小儿病毒性心肌炎（重症）LOREM IPSUM DOLOR浅浅 谈谈1 心肌炎心肌炎定义：局限性或局限性或弥漫性心肌炎性病弥漫性心肌炎性病变变 病毒性心肌炎病毒性心肌炎多见多见 伴有致病条伴有致病条件件病因：病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应等2 儿童流感的并发症儿童流感的并发症儿童流感并发症肺炎心肌炎心肌炎肝功能损害肾脏损害肌肉损害中枢神经系统损害儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.肺炎，儿童流感常见并发症，肺炎，儿童流感常见并发症，在甲型在甲型H1N1重症病例中，约重症病例中，约2/3病例出现肺炎病例出现肺炎流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常流感可合并肝
2、脏损害，多表现为转氨酶异常肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等重症病例中有合并心肌炎、心包炎等报道，多发生于有基础病的患儿报道，多发生于有基础病的患儿肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、脑膜炎、Reye综合征等综合征等3暴发季流感病毒是儿童暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性的主要病毒性病原体病原体 北京儿研所附属儿童医院车
3、莉等1对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。车莉 等.中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.FluRSVADVPIV流感病毒 68.20%合胞病毒 16.80%腺病毒 8.60%副流感病毒 5.40%4心肌炎心肌炎轻者：症状不明显轻者：症状不明显 最终扩张型心肌病最终扩张型心肌病 重者：暴发型重者：暴发型 易死于急性心力衰竭和心律失常易死于急性心力衰竭和心律失常5 小儿暴发型心肌炎小儿暴发型心肌炎起病急、发展快、预后凶险起病急、发展快
4、、预后凶险临床表现：急性充血性心力衰竭临床表现：急性充血性心力衰竭 心源性休克心源性休克 恶性心律失常恶性心律失常:阿阿-斯综合征斯综合征死亡率高、易猝死死亡率高、易猝死6 病因病因病毒性心肌炎病毒性心肌炎病毒感染：柯萨奇病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、风病毒、腺病毒、风疹病毒、疹病毒、ECHO ECHO 病病毒、流感病毒等毒、流感病毒等7 发病机制发病机制病毒感染心肌后病毒感染心肌后对心肌细胞产生直接广对心肌细胞产生直接广泛损伤泛损伤心肌的收缩功能减退心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效回心血液不能有效排出，心脏扩大排出，心脏扩大自身免疫反应引起心肌自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性细胞坏死、
5、变性8 心肌弥漫性炎症细胞侵润心肌弥漫性炎症细胞侵润 大量心肌细胞坏死大量心肌细胞坏死 或伴有浆液纤维素性心包炎或伴有浆液纤维素性心包炎 病理变化病理变化9 临床特点临床特点1.1.起病起病急骤急骤，病情发展迅速，病情发展迅速 数小时或数小时或1-2 1-2 天天-急性心力衰竭或心源性休克或急性心力衰竭或心源性休克或晕厥晕厥发作，甚至发作，甚至猝死猝死2.2.多以心外症状为首发表现多以心外症状为首发表现 发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、晕厥、惊厥晕厥、惊厥10 3.3.严重心律失常严重心律失常 异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩异位心动
6、过速、房室传导阻滞、室性期前收缩4.4.急性心力衰竭急性心力衰竭 呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏、浮肿、肝脏迅速增大迅速增大5.5.心源性休克心源性休克 面色苍白、皮肤发花、肢端凉、面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压脉搏细弱、血压降低降低6.6.阿阿-斯综合征斯综合征 面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥11 辅助检查心电图心脏彩超胸部X线实验室检查12 心电图心电图1.ST-T1.ST-T改变改变 心肌梗死样改变，心肌梗死样改变，QRSQRS波低电压等波低电压等2.2.快速心律失常快速心律失常 早搏早搏(联律联
7、律,多源或多源或RonTRonT室早室早)心动过速心动过速(室速室速,室上速室上速)心室颤动心室颤动3.3.缓慢心律失常缓慢心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞(高度、三度高度、三度)室内传导阻滞室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞窦性停搏、窦房传导阻滞 显著的窦性心动过缓显著的窦性心动过缓对早期诊断非常对早期诊断非常重要，最为敏感重要，最为敏感13 S-T改变14心电图心电图2015-4-21 男，男，8岁岁TNT 8376(pg/mL)CKMB 59(U/L)2015-04-28 TnT 135.9(pg/mL)15心肌梗死样改变心肌梗死样改变16 室性早搏室性早搏(二联律）二联律）17 二
8、度房室传导阻滞18三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞19 室上性心动过速室上性心动过速20 室性心动过速室性心动过速21 心室颤动心室颤动22心脏彩超心脏彩超 左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降降 左室射血分数（左室射血分数（LVEFLVEF）下降（）下降（75%75%）左室短轴缩短率（左室短轴缩短率（LVFSLVFS）下降（）下降（30%30%）23 胸部胸部X X线线X X线上所见心影增大线上所见心影增大24 实验室检查实验室检查 血清肌钙蛋白（血清肌钙蛋白（cTnIcTnI）心肌损害的可靠生化标志心肌损害的可靠生化标志 血清血清CK-MBCK-MB
9、心肌损害特异性较低心肌损害特异性较低脑钠肽前体脑钠肽前体 Pro-BNPPro-BNP25 1.1.严重急性心力衰竭或心源性休克严重急性心力衰竭或心源性休克2.2.心电图明显异常心电图明显异常3.3.超声心动图：左心室功能障碍超声心动图：左心室功能障碍4.4.近期有病毒感染性疾病史近期有病毒感染性疾病史5.5.无心肌病病史无心肌病病史诊断标准诊断标准26 早期识别早期识别严重的血流动力学严重的血流动力学障碍者障碍者心外症状为首发表心外症状为首发表现精神萎靡者现精神萎靡者及时行心电图及心脏超声检查，早期及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救诊断，及时抢救27 治疗目标治疗目标 维持正常心
10、输出量维持正常心输出量 保证正常组织灌注保证正常组织灌注鱼尾狮公园鱼尾狮公园28 奥司他韦奥司他韦可显著降低可显著降低重症流感重症流感患儿的死亡患儿的死亡率率1 Janice K.Louie,et al.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.美国儿科学杂志一项研究1 表明，神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感重症患儿的生存率。试验对2009年H1N1流行期间加州784名重症住院儿童进行生存率研究：发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%；大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1%；开始抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行NAIs 治疗可显著降低流感重症患儿
11、的病死率29治疗治疗 一般治疗一般治疗 营养心肌治疗营养心肌治疗 Vit CVit C 心功能不全的治疗心功能不全的治疗 心源性休克的治疗心源性休克的治疗 严重心律失常的治疗严重心律失常的治疗 人血丙种球蛋白治疗人血丙种球蛋白治疗 肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 机械通气机械通气 ECOM ECOM 机械辅助支持机械辅助支持30 一般治疗心电、血压监护心电、血压监护记记24H出入量出入量吸氧吸氧镇静镇静-烦躁烦躁告病危告病危控制入量和速度控制入量和速度31营养心肌营养心肌磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠一细胞保护（一细胞保护（1 1.维持细胞膜完整维持细胞膜完整2.2.促进微循
12、环促进微循环3.3.减减少自由基损害少自由基损害4.4.抑制钙超载抑制钙超载5.5.维持收缩蛋白）维持收缩蛋白）二直接供能二直接供能1.1.转运转运ATP2.ATP2.抑制降解抑制降解3.3.延长有氧代谢延长有氧代谢 大剂量维生素大剂量维生素C果糖二磷酸钠果糖二磷酸钠辅酶辅酶Q1032 心功能不全心功能不全多巴胺多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂磷酸二酯酶峰抑制剂（米力农米力农）洋地黄：酌情减量洋地黄：酌情减量利尿剂利尿剂33心源性休克扩容扩容多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺大剂量维生素大剂量维生素C 34心律失常35预后预后出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压(收缩收缩压：儿童压：儿童60 mmHg60 mmHg，婴儿，婴儿50 mmHg)50 mmHg)、无尿、无尿(0(4040g/g/(kg.kg.min)min)为为ECMECMO O治疗指征，治疗指征，若需持续胸外心脏按压复苏则为若需持续胸外心脏按压复苏则为ECMOECMO辅助的强烈辅助的强烈指征指征-台湾台湾1995199520092009年间年间1818岁急性暴发型心肌炎患岁急性暴发型心肌炎患儿儿(24(24例例)ECMOECMO治疗成功率比成人为高治疗成功率比成人为高(70.8(70.8vs61vs61)。36 谢谢聆听谢谢聆听 ！37
