1、第1页，共33页。第三节上肢结核肘关节结核第1 页，共3 3 页。【目的要求目的要求】掌握肘关节结核的诊断和治疗原则。第2页，共33页。【目的要求】第2 页，共3 3 页。【教学内容教学内容】（1）发病率为上肢首位。（2）治疗以病灶清除和成形手术为主。第3页，共33页。【教学内容】第3 页，共3 3 页。肘关节结核在上肢三大关节中居首位，占全身骨关节结核的，患者以青壮年最多，男女病人和左右侧大致相等。有报告同一病人双侧肘关节均受累。多数病人合并其他器官结核.第4页，共33页。肘关节结核在上肢三大关节中居首位，占全身骨关节结核的，患者 病理改变 肘关节结构属于滑车型关节，由三根骨骼构成，及肱骨远
2、端与其两髁，尺骨近端及其半月切迹和桡骨小头。它们构成包含在一个关节囊内的三个关节面；肱尺关节、肱桡关节和近端的尺桡关节。上述三个关节面均由一层薄的关节囊覆盖，其后方不及前方坚固。第5页，共33页。病理改变 第5 页，共3 3 页。关节借助坚固的韧带与肌肉（肱肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌等）以加强稳定。第6页，共33页。关节借助坚固的韧带与肌肉（肱肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌等）以 关节的主要功能为屈、伸前臂和前臂旋前与旋后活动。第7页，共33页。关节的主要功能为屈、伸前臂和前臂旋前与旋后活动。第7 页，共3 临床表现：第8页，共33页。临床表现：第8 页，共3 3 页。肘关节结核与其他关节结核一样发病
3、缓慢，初起时症状轻，主要表现是疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限。第9页，共33页。肘关节结核与其他关节结核一样发病缓慢，初起时症状轻，主要表现 单纯骨结核多位于尺骨鹰嘴，其次位于肱骨外膜。肿胀与压痛局限于病变部位。鹰嘴结核寒性脓肿见于其附近。外髁结核脓肿可沿伸肌间隙向前臂流注。第10页，共33页。单纯骨结核多位于尺骨鹰嘴，其次位于肱骨外膜。肿胀与压痛局限于 单纯滑膜结核较少见，在关节周围出现在肿胀，肿胀首先出现肘三头肌内外侧，肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴间凹陷处变为饱满,肘关节周围压痛广泛。第11页，共33页。单纯滑膜结核较少见，在关节周围出现在肿胀，肿胀首先出现肘 病变发展为全关节结核，肿胀和压
4、痛加重，患肢常呈梭形肿胀，多有脓肿窦道形成。关节活动功能更加受限，破坏严重的全关节结核可发生病理性脱位。当肘关节病变治愈时，关节多强直于非功能位。第12页，共33页。病变发展为全关节结核，肿胀和压痛加重，患肢常呈梭形肿胀，多有 X线摄片 单纯滑膜结核显示局部骨质疏松和软组织肿胀。在鹰嘴或外髁中心型结核，可见死骨形成。若病变累及邻近骨干，可见骨膜性新骨形成。第13页，共33页。X 线摄片 单纯滑膜结核显示局部骨质疏松和软组织肿 早期全关节结核，可见关节边缘局限性骨质破坏，或轻度关节软骨下骨板模糊。晚期全关节结核，关节软骨下骨板广泛模糊，关节间隙变窄。窦道继发感染骨质显示硬化。第14页，共33页。
5、早期全关节结核，可见关节边缘局限性骨质破坏，或轻度关节软肘关节结核第15页，共33页。肘关节结核第1 5 页，共3 3 页。诊断 根据病史、临床表现和X线表现不难作出诊断。并发症 合并其他器官结核。第16页，共33页。诊断 第1 6 页，共3 3 页。治疗措施 第17页，共33页。治疗措施 第1 7 页，共3 3 页。一.单纯滑膜或骨结核，用石膏托将肘关节固定90屈曲和前臂旋转中立位，直至肘关节肌肉痉挛、疼痛消失为止，每日取下石膏托，行肘关节屈曲和前臂旋转活动23次。单纯骨结核特别位于关节外者，应及早手术清除。第18页，共33页。一.单纯滑膜或骨结核，用石膏托将肘关节固定9 0 屈曲和前臂 单
6、纯滑膜结核，可关节内注射链霉素治疗，均经肱骨外髁和桡骨小头间或肘关节后侧尺骨鹰嘴和肱骨滑车间注入。第19页，共33页。单纯滑膜结核，可关节内注射链霉素治疗，均经肱骨外髁和桡骨小头 二.滑膜结核或早期全关节结核保守治疗未见好转可实行手术治疗。第20页，共33页。二.滑膜结核或早期全关节结核保守治疗未见好转可实行手术治疗。石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。肘关节单纯滑膜结核的手术治疗，经肘关节后侧途径在肘关节后方“S”切口或直切口。进一步屈曲肘关节至120左右，切除肘关节前方的滑膜及坏死组织。单纯滑膜结核，可关节内注射链霉素治疗，均经肱骨外髁和桡骨小头间或肘关节后侧尺骨鹰嘴和肱骨滑车间注入。肱尺关
7、节、肱桡关节和近端的尺桡关节。在鹰嘴或外髁中心型结核，可见死骨形成。单纯滑膜或骨结核，用石膏托将肘关节固定90屈曲和前臂旋转中立位，直至肘关节肌肉痉挛、疼痛消失为止，每日取下石膏托，行肘关节屈曲和前臂旋转活动23次。(2)肱骨内髁切口 肘关节屈曲90，经过内上髁的顶点作一关节上下各4cm的内侧切口。早期全关节结核，可见关节边缘局限性骨质破坏，或轻度关节软骨下骨板模糊。外髁结核脓肿可沿伸肌间隙向前臂流注。肘关节叉状切除术 适于晚期全关节结核的12岁以上病人。显露外上髁的顶点，在肱三头肌和桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间的间隙，从远侧向近侧逐步显露。掌握肘关节结核的诊断和治疗原则。1.肘关节单纯滑膜结核的
8、手术治疗，经肘关节后侧途径在肘关节后方“S”切口或直切口。第21页，共33页。石膏托固定3 周后开始关节功能锻炼。1.肘关节单纯滑膜结核的 肱三头肌腱作舌状向下翻转在肘关节水平向肱骨内、外上髁切开，将伸、屈肌总腱分别自肱骨内、外上踝行骨膜下剥开，显露肘关节内、外侧副韧带，桡骨环形韧带，桡骨环形韧带及关节囊。第22页，共33页。肱三头肌腱作舌状向下翻转在肘关节水平向肱骨内、外上髁切开，将关节活动功能更加受限，破坏严重的全关节结核可发生病理性脱位。掌握肘关节结核的诊断和治疗原则。在鹰嘴或外髁中心型结核，可见死骨形成。单纯滑膜或骨结核，用石膏托将肘关节固定90屈曲和前臂旋转中立位，直至肘关节肌肉痉挛
9、、疼痛消失为止，每日取下石膏托，行肘关节屈曲和前臂旋转活动23次。显露外上髁的顶点，在肱三头肌和桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间的间隙，从远侧向近侧逐步显露。肱三头肌腱作舌状向下翻转在肘关节水平向肱骨内、外上髁切开，将伸、屈肌总腱分别自肱骨内、外上踝行骨膜下剥开，显露肘关节内、外侧副韧带，桡骨环形韧带，桡骨环形韧带及关节囊。肘关节叉状切除术 适于晚期全关节结核的12岁以上病人。冲洗局部，将切断的侧副韧带、环状韧带关节囊和三头肌健缝合。单纯滑膜或骨结核，用石膏托将肘关节固定90屈曲和前臂旋转中立位，直至肘关节肌肉痉挛、疼痛消失为止，每日取下石膏托，行肘关节屈曲和前臂旋转活动23次。将肱尺、肱桡和上尺桡关
10、节后方的增厚和水肿的滑膜切除，并刮除软骨边缘的肉芽组织。肱尺关节、肱桡关节和近端的尺桡关节。单纯滑膜结核较少见，在关节周围出现在肿胀，肿胀首先出现肘三头肌内外侧，肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴间凹陷处变为饱满,肘关节周围压痛广泛。有报告同一病人双侧肘关节均受累。显露外上髁的顶点，在肱三头肌和桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间的间隙，从远侧向近侧逐步显露。(2)肱骨内髁切口 肘关节屈曲90，经过内上髁的顶点作一关节上下各4cm的内侧切口。肘关节结核与其他关节结核一样发病缓慢，初起时症状轻，主要表现是疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限。掌握肘关节结核的诊断和治疗原则。屈曲肘关节于90，切断肘关节内、外侧副韧带，环形
11、韧带、关节囊和滑膜，进入肘关节。第23页，共33页。关节活动功能更加受限，破坏严重的全关节结核可发生病理性脱位。将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方的增厚和水肿的滑膜切除，并刮除软骨边缘的肉芽组织。进一步屈曲肘关节至120左右，切除肘关节前方的滑膜及坏死组织。第24页，共33页。将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方的增厚和水肿的滑膜切除，并刮除软 冲洗局部，将切断的侧副韧带、环状韧带关节囊和三头肌健缝合。石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。第25页，共33页。冲洗局部，将切断的侧副韧带、环状韧带关节囊和三头肌健缝合。石 2.单纯骨结核的治疗 无明显死骨中心型或边缘型骨结核未累及肘关节者，先行非手术治疗，如疗效不
12、好可根据骨病灶的部位，采取不同的手术切口。第26页，共33页。2.单纯骨结核的治疗第2 6 页，共3 3 页。(1)尺骨后侧正中直切口 切口鹰尺膜后，行病灶清除，术毕按层缝合，石膏托固定3周。第27页，共33页。(1)尺骨后侧正中直切口 切口鹰尺膜后，行病灶清除，术毕按层 (2)肱骨内髁切口 肘关节屈曲90，经过内上髁的顶点作一关节上下各4cm的内侧切口。在肱骨内上髁后方尺神经沟内，游离尺神经，并向后牵开。第28页，共33页。(2)肱骨内髁切口 肘关节屈曲9 0，经过内上髁的顶点作 在内上前髁方把所有的软组织剥离，用小骨凿将内上髁凿下，将其与屈肌总妥一并向远侧翻转，注意保护好由屈肌外侧缘进入支
13、配前臂屈肌群的正中神经分支。这时切开关节囊可清除肱骨内上髁病灶。正中神经在关节前方通过，要加注意。第29页，共33页。在内上前髁方把所有的软组织剥离，用小骨凿将内上髁凿下，将其与 (3)肱骨外髁切口 经外上髁的顶点作一关节上下各45cm外侧切口。显露外上髁的顶点，在肱三头肌和桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间的间隙，从远侧向近侧逐步显露。第30页，共33页。(3)肱骨外髁切口 经外上髁的顶点作一关节上下各4 5 切口 近侧要注意桡神经，将伸肌总腱在外上踝行骨膜下剥离，并向外侧翻转，显露肱桡关节，保护好进入旋后肌桡神经深支。第31页，共33页。切口 近侧要注意桡神经，将伸肌总腱在外上踝行骨膜下剥离，并向 3.肘关节叉状切除术 适于晚期全关节结核的12岁以上病人。第32页，共33页。3.肘关节叉状切除术 适于晚期全关节结核的1 2 岁以上病人。第 采用肘关节后侧途径。肱骨下端和尺桡骨上端总切除范围24cm，如过少关节活动不好，切除过多影响伸、屈肌总腱的附着点，而致术后关节松驰而不稳定。第33页，共33页。采用肘关节后侧途径。肱骨下端和尺桡骨上端总切除范围2 4 c
