1、多发性骨髓瘤诊治多发性骨髓瘤诊治概述概述Kyle,R.A.and Rajkumar S.V.Blood 2008;111:2962-2972诊断及预后评估 临床表现形态学（细胞、组织）免疫学（免疫组化、流式）细胞遗传学基因学 完善诊断体系准确预后评估MM诊断体系血液生化危险分层危险分层常规诊断：WHO 国际MM工作组（IMWG）需要的基本检查SlimCRAB免疫固相电泳（IF）影像学lX线脊柱，胸廓，骨盆，颅骨，肩，肱骨和股骨传统放射影像学检查PET-CT MRI影像学MRI评估髓外浆细胞瘤和疑似骨髓压迫PET-CT在探测活动的骨骼病灶和/或骨髓受累方面具有较高的敏感性与特异性Rajkumar
2、 SV.Cecil Textbook of Medicine,24th Edition 2011Rajkumar SV.Dispenzieri A.Abeloffs Clinical Oncology,4th Edition 2009患者预后评估Durie-Salmon分期ISS分期细胞遗传学 常规细胞染色体分析 FISH检测某些常见异常染色体易位血清游离轻链Durie-Salmon分期ISS分期 影响影响MM的主要预后因素的主要预后因素均不反映均不反映MM细胞本身特性细胞本身特性D-S分期系统分期系统血钙血钙 2-MG 白蛋白白蛋白M蛋白的量蛋白的量血红蛋白水平血红蛋白水平骨质破坏程度骨质破
3、坏程度ISS分期系统分期系统其他：其他：LDH游离轻链游离轻链髓外病变髓外病变细胞遗传学细胞遗传学患者相关因素患者相关因素R-ISS分期20152015年年IMWG IMWG 发布发布结合了结合了ISSISS、CACA和和LDHLDH1111个国际临床试验个国际临床试验中中30603060例患者的汇例患者的汇总分析总分析国际分期体系(ISS)及修改的国际分期体系(R-ISS)多发性骨髓瘤专家组建议的MM预后分期体系中国多发性骨髓瘤诊疗指南（中国多发性骨髓瘤诊疗指南（2015年修订）年修订）中华内科杂志中华内科杂志2015年年12月第月第54卷卷12期期NCCN 2013 MM诊断体系NCCN.
4、Clinical practice guidelines in oncology:multiple myeloma.v.1.203.FISH分层患者OS分析有肾功能衰竭者，应积极透析；在干细胞采集前，避免全身放疗。治愈-试图达到治愈效果的疗法糖皮质激素和（或）降钙素。FISH检测结果与患者PFS的相关性Dispenzieri 2013.FISH检测结果与患者PFS的相关性1q21 扩增 13.Rajkumar SV.Blood 122:4172-80TAD：沙利度胺+阿霉素+地塞米松中国MM的疗效评估标准脊柱，胸廓，骨盆，颅骨，肩，肱骨和股骨传统放射影像学检查明确诊断：在诊断困难及疾病早期患者
5、，尤其在肾功能不全的患者；明确诊断：在诊断困难及疾病早期患者，尤其在肾功能不全的患者；本组患者中有11例在随访过程中疾病复发，同时监测患者的sFLC:合适的治疗选择：基于患者预后的个体化治疗选择；控制-长期控制病情，提高生活质量的疗法BD：硼替佐米+地塞米松细胞遗传学FISH常规染色体分析FISH检测lIgH重排：涉及14号染色体的异常，需进一步检测其伴侣染色体l1q扩增l13q缺失l17p缺失细胞遗传学FISHMM患者17p13 缺失 29.2%1q21 扩增 13.8%13q14 缺失 27.7%14q32 重排 16.9%相关性FISH检测对MM分层及预后评估研究疾病临床特征细胞遗传学常
6、规染色体核型分析间期荧光原位杂交（FISH）检测He JS,Cai Z,et al.Am J Med Sci.2012.FISH技术检测了195例初发/复发MM患者骨髓细胞的克隆性染色体畸变首先总结分析了最早进行检测并有完整数据的65例患者 FISH检测结果与患者PFS的相关性FISH分层患者PFS分析硼替佐米治疗组传统方案治疗组He JS,Cai Z,et al.Am J Med Sci.2012.未检测到染色体异常患者的OS优于具不良染色体核型的患者FISH分层患者OS分析传统方案治疗组硼替佐米治疗组血清游离轻链采用免疫比浊法检测血清中游离及轻链；血清游离轻链正常范围：3.3-19.4 m
7、g/L 血清游离轻链正常范围：5.71-26.3 mg/L 血清游离轻链/正常范围：0.26-1.65；明确诊断：在诊断困难及疾病早期患者，尤其在肾功能不全的患者；评估疗效，监测病情；评估疾病预后。血清游离轻链Kaplan-Meier方法分析不同rFLC OS，PFS比较PFSP=0.007OSP=0.027Hong P,Cai Z,et al.ASH Annual Meeting Abstracts Nov 2012;120:4999.采集212例患者的血清检测sFLC水平其中对44例初治且资料完整的患者进行了整理分析,中位随访时间15个月多发性骨髓瘤预后Rajkumar SV et al.
8、Blood 2011;118:3205-3211Ressell SJ et al.Lancet Oncology 2011诊断步骤1、根据WHO或IMW的标准诊断多发性骨髓瘤2、患者疾病预后评估 患者年龄、ECOG评分 D-S分期 ISS分期 R-ISS分期 需要做的检查骨髓：常规细胞学，流式细胞学，活检+免疫组化，常规染色体；FISH（5ml以上骨髓液）。生化：Ig，蛋白电泳，轻链，24h尿轻链，2-MG，LDH，CRP等；血、尿免疫固相电泳；sFLC（我院即将开展）。我院已开设球蛋白异常专科门诊，方便筛选及我院已开设球蛋白异常专科门诊，方便筛选及鉴别诊断！鉴别诊断！中国多发性骨髓瘤诊疗指南
9、（2015年修订）我院已开设球蛋白异常专科门诊，方便筛选及鉴别诊断！明确诊断：在诊断困难及疾病早期患者，尤其在肾功能不全的患者；BCD：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松低剂量放疗（1030Gy）可以作为姑息治疗，用于不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫；Thalidomide有肾功能衰竭者，应积极透析；Lancet Oncology 2011有肾功能衰竭者，应积极透析；TD：沙利度胺+地塞米松治疗34个疗程，达到部分缓解（PR）及更好疗效者，可进行干细胞动员采集Mosbauer et al.有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗；Carlfilzomib
10、2015年IMWG 发布sFLC（我院即将开展）。13q14 缺失 27.采用免疫比浊法检测血清中游离及轻链；MPV：马法兰*+强的松+硼替佐米常规染色体；治 疗症状性骨髓瘤的治疗选择方案的原则随机临床试验 临床获益的证据：总生存或生活质量评估预后（基于危险分层的治疗）毒性、是否便利经济选择方案的原则避免在标危患者中使用未经证实的治疗方案 有两大治疗思路：治愈vs控制 治愈-试图达到治愈效果的疗法 控制-长期控制病情，提高生活质量的疗法考虑患者意愿基于危险分层在标危患者中使用温和的治疗新药时代对MM诊治的要求准确的诊断；具有指导意义的预后评估；合适的治疗选择：基于患者预后的个体化治疗选择；准确
11、完整的疗效评估。何时治疗骨髓瘤Not CRAB but now SLiM CRABS 60%骨髓浆细胞Li 游离轻链I/U100M MRI1处5mm局灶性骨质破坏C 血钙升高R肾功能欠佳A贫血B骨痛请在此处添加标题请在此处添加标题请在此处添加副标题请在此处添加副标题“超高危SMM”应被诊断为活动性MM，一旦确诊，这些患者应该按照初治MM接受治疗活动型活动型 MM治疗治疗BMPC60%2-3%的患者的患者是是多达多达15%的患者的患者是是多达多达15%的患者的患者无无CRAB,但是但是BMPC10%和和/或或M 蛋白蛋白 30 g/LBMPC1局灶局灶性损害性损害否否SMM高危高危MGUS观察观
12、察活动型活动型 MM活动型活动型MMDispenzieri 2013.Blood 122:4172-80请在此处添加标题请在此处添加标题请在此处添加副标题请在此处添加副标题症状性骨髓瘤患者的治疗支持治疗初始治疗巩固治疗维持治疗疾病复发治疗适合移植患者不适合移植患者巩固/维持/持续治疗治疗顺序诱导治疗巩固治疗一线治疗巩固后治疗维持治疗挽救治疗复发传统VADDEXSCT观察PrednisoneThalidomide临床试验等Thal/DexRev/DexCyclo/vel/dexVDRevVelVTD新药SCTVD/VRDMPT?VMP?NothingThalidomide?Bortezomib?
13、Lenalidomide?BortezomibLenalidomideThalidomideCarlfilzomibPomalidamideElotuzumabHDACBendamustine14q32 重排 16.含硼替佐米的方案24个疗程巩固治疗Depth of CR常规细胞染色体分析合适的治疗选择：基于患者预后的个体化治疗选择；具有指导意义的预后评估；VADT：长春新碱+阿霉素+地塞米松沙利度胺尽管在复发时移植（作为挽救治疗）的总生存与早期移植相似，但建议诱导治疗后直接进行大剂量化疗及干细胞移植；FISH检测对MM分层及预后评估研究新药时代对MM诊治的要求Hong P,Cai Z,et
14、al.sFLC（我院即将开展）。BD：硼替佐米+地塞米松He JS,Cai Z,et al.Bendamustine治愈-试图达到治愈效果的疗法控制-长期控制病情，提高生活质量的疗法明确诊断：在诊断困难及疾病早期患者，尤其在肾功能不全的患者；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；and Rajkumar S.据危险分层选择治疗方案据危险分层选择治疗方案高危、高危、中危、标中危、标危分层方危分层方法意见尚法意见尚未统一未统一诱导治疗：年龄65岁或适合自体干细胞移植者BD：硼替佐米+地塞米松PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松BTD：硼替佐米+沙利度胺+地塞米松BCD：
15、硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松TAD：沙利度胺+阿霉素+地塞米松TCD:沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松TD：沙利度胺+地塞米松VADT：长春新碱+阿霉素+地塞米松沙利度胺年龄年龄65岁或适岁或适合自体干细胞合自体干细胞移植者移植者治疗治疗34个疗程，达到部分缓解（个疗程，达到部分缓解（PR）及更好疗效者，可进）及更好疗效者，可进行干细胞动员采集行干细胞动员采集诱导治疗：年龄65岁或不适合自体干细胞移植者MPV：马法兰*+强的松+硼替佐米MPT：马法兰+地塞米松+沙利度胺PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松BCD：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松TCD:沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松MP：马法兰+强的松TD
16、：沙利度胺+地塞米松DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松VAD：阿霉素+地塞米松长春新碱M2：环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松年龄年龄65岁或不岁或不适合自体干细适合自体干细胞移植者胞移植者治疗持续至直至获得治疗持续至直至获得PR及以上疗效及以上疗效巩固治疗自体干细胞移植：l自体干细胞移植可提高缓解率，改善患者总生存和无事件生存，特别是高危患者获益更明显；肾功能不全及老年并非是移植的禁忌证；l尽管在复发时移植（作为挽救治疗）的总生存与早期移植相似，但建议诱导治疗后直接进行大剂量化疗及干细胞移植；l原发耐药或对诱导治疗耐药患者可将自体干细胞移植作为挽救治疗策略；如需进行双次移植，可
17、在第一次移植后6个月内进行。非移植：l含硼替佐米的方案24个疗程巩固治疗l原方案24疗程。支持治疗骨病高钙血症肾功能不全贫血感染凝血/血栓高粘滞血症骨病的治疗使用口服或静脉双膦酸盐：包括氯屈膦酸、唑来膦酸或帕米膦酸二钠应用于所有活动性MM的患者，静脉制剂使用时严格掌握输注速度；有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗；低剂量放疗（1030Gy）可以作为姑息治疗，用于不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫；在干细胞采集前，避免全身放疗。高钙血症的治疗 水化、利尿：如患者尿量正常，日补液2000 3000mL；保持尿量1500mL/d；使用双膦酸盐；糖皮质激
18、素和（或）降钙素。肾功能不全的治疗水化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药；避免使用静脉造影剂；并非是移植的禁忌证；长期接受双膦酸盐治疗的患者需监控肾功能和口腔状况。疗效评估肾功能不全及老年并非是移植的禁忌证；BCD：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松明确诊断：在诊断困难及疾病早期患者，尤其在肾功能不全的患者；（IMWG）的疗效标准认为比IF复发平均提前6mPomalidamide“超高危SMM”应被诊断为活动性MM，一旦确诊，这些患者应该按照初治MM接受治疗糖皮质激素和（或）降钙素。sCR+MRD阴性（10-4）Li 游离轻链I/U
19、100诱导治疗：年龄65岁或不适合自体干细胞移植者治疗34个疗程，达到部分缓解（PR）及更好疗效者，可进行干细胞动员采集Blood 122:4172-80Thalidomide?症状性骨髓瘤患者的治疗DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松中国MM的疗效评估标准and Rajkumar S.采集212例患者的血清检测sFLC水平D-S分期疗效评估标准中国MM的疗效评估标准欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准国际骨髓瘤工作组（IMWG）的疗效标准完全缓解（CR）部分缓解（PR）微小缓解（MR）疾病复发和进展（PD）严格意义的CRCR非常好的部分缓解（VGPR）疾病稳定EBMT的疗效标准EBM
20、T的疗效标准IMWG的疗效标准IMWG的疗效标准IMWG的疗效标准*至少符合以下一项与基线值相比升高25%IMWG的疗效标准 Depth of CRl-IF CRl-sCRl-Immunophenotypic CR（IR）l sCR+MRD阴性（10-4）l-Molecular CR（MR）l CR plus negative ASO-PCR（10-5）FISH检测结果与患者PFS的相关性He JS,Cai Z,et al.R-ISS分期*至少符合以下一项与基线值相比升高25%-Immunophenotypic CR（IR）中国多发性骨髓瘤诊疗指南（2015年修订）（IMWG）的疗效标准TD：
21、沙利度胺+地塞米松Lenalidomide?血清游离轻链正常范围：3.长期接受双膦酸盐治疗的患者需监控肾功能和口腔状况。有两大治疗思路：治愈vs控制NCCN 2013 MM诊断体系BD：硼替佐米+地塞米松尽管在复发时移植（作为挽救治疗）的总生存与早期移植相似，但建议诱导治疗后直接进行大剂量化疗及干细胞移植；中国MM的疗效评估标准有肾功能衰竭者，应积极透析；Thalidomide?M 蛋白 30 g/L避免在标危患者中使用未经证实的治疗方案具有指导意义的预后评估；新药时代对MM诊治的要求*至少符合以下一项与基线值相比升高25%Lenalidomide?多发性骨髓瘤专家组建议的MM预后分期体系PE
22、T-CT MRIM2：环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松FISH技术检测了195例初发/复发MM患者骨髓细胞的克隆性染色体畸变长期接受双膦酸盐治疗的患者需监控肾功能和口腔状况。Blood 2008;111:2962-2972Durie-Salmon分期治愈-试图达到治愈效果的疗法sFLC（我院即将开展）。合适的治疗选择：基于患者预后的个体化治疗选择；Dispenzieri 2013.合适的治疗选择：基于患者预后的个体化治疗选择；M2：环磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+马法兰+强的松有肾功能衰竭者，应积极透析；Not CRAB but now SLiM CRABPET-CT在探测活动的骨骼病灶和/或骨髓受累方面具有较高的敏感性与特异性sFLC与患者疾病监测Mosbauer et al.Haematologica 2007:92:275-276 认为比IF复发平均提前6m 本组患者中有11例在随访过程中疾病复发，同时监测患者的sFLC:sFLC出现异常较患者临床复发中位提前4.0个月（0.515.9个月）
