1、血液净化在各临床工作中的应用血液净化的地位？血液净化的重要性！第三疗法v指把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。v腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。血液净化方法血液净化方法 血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）(连续性血液净化治疗（CBP）)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)血液净化的目的及原理血液净化的目的及原理 清除血液中的有害物质，主要清除方式有：弥散、对流及吸附，不同的净化模式清除原理不同：HD弥散CRRT对流及部分吸附HP、IA吸附 不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，
2、中大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。血液净化方式血液净化方式 血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)原理：利用弥散清除溶质 利用超滤清除水分 能够纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱肝素泵 血液透析液透析者透析机BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质离子,NH4 BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散血液透析疗法的适应症血液透析疗法的适应症 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 药物以及毒物的中毒急性肾衰竭急
3、性肾衰竭 是指由于各种病因引起肾小球滤过功能在数日至数周内急剧进行性下降，血肌酐值平均每日增加44-88mol/L(0.5-1.0mg/dl)以上，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰竭是一个综合征，包括肾前性、肾后性和肾实质性急性肾衰竭。而以往狭义的急性肾衰竭，即指急性肾小管坏死。目前认为一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以期降低病死率。早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。急性肾功能衰竭透析指征 急性肺水肿；高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；高分解代
4、谢型，即每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177mol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO-3 下降2mmol/L。如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442mol/L、肌酐清除率7-10ml/min、血尿素氮21.4mmol/L、CO2结合率 13mmol/L；有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 是各种病因引起肾脏损害和进行性恶化的结果，导致临床上出现水、电解质以及酸碱平衡紊乱、尿毒症症状等症候群。慢性肾功能衰竭透析指征血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；Ccr10
5、ml/min；高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。药物以及毒物的中毒 水溶性药物或毒物中毒，如甲醇，水杨酸等，血液透析效果好。血液净化方式血液净化方式 血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。目前主要用于药物以及毒物中毒、联合血液透析治疗尿毒症
6、并发症、肝性脑病、某些感染性疾病的内毒素吸附等。血液灌流原理血液灌流原理活性炭:吸附速度快、吸附容量高，但吸附选择性低、机械强度差。活性炭与血液接触会引起血液有形成份的破坏，有碳微粒的脱落引起微血管栓塞的危险。通过包裹技术解决了这一难题，材料为白蛋白火棉胶。Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭灌流活性炭无条件吸附中分子物质吸附神经毒素-肝性脑病树脂:合成树脂是一类具有网状立体结构的高分子聚合物，分为离子交换树脂和吸附树脂。常用的为吸附树脂，而很少用离子交换树脂，因为后者容易吸附极性大、溶于水的物质，对电解质的平衡有一定的影响。Bloodor
7、PlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent吸附树脂灌流吸附树脂灌流适用于中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力1 1、吸附（嵌顿）：、吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-相对特异相对特异 2 2、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质、通过筛孔孔道：筛孔大小的物质-不吸附水及小分子物质不吸附水及小分子物质 3 3、掠过、掠过 树脂：树脂：筛孔大小的物质筛孔大小的物质-不吸附蛋白及血液有型成分不吸附蛋白及血液有型成分 HP可清除与蛋白质或脂类相结合而为一般血液透析所不能清除的物质，活性炭与大孔树脂的吸附谱包括：安眠药：如巴比妥类、格鲁米特
8、、甲喹酮、地西泮 甲丙氨酯和水和氯醛等；解热镇痛药：如水杨酸类和对乙酰氨基酚等；三环类抗抑郁剂：如丙咪嗪和阿米替林等；洋地黄、某些抗癌药和异烟肼等；有机磷和有机氯等；毒蕈类；尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。血液灌流的指征：血液灌流的指征：血浆药物浓度已达致死浓度；药物或毒物有继续再吸收的可能；严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；长时间昏迷伴有肺炎或已有严重的慢性肺部疾患者；有肝脏、心脏、肾脏功能不全致排泄药物能力降低者；血液灌流的疗效评价血液灌流的疗效评价药物或毒物的清除率临床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起 的病理生理
9、改变，与解毒药物的作用机 制完全不同。内科保守治疗至关重要血液灌流的处方血液灌流的处方 1、建立血管通路；2、抗凝；3、血流量：150250ml/min 4、治疗时间：取决于所用吸附材料的吸附能力和饱和速度。活性炭23 小时接近饱和，若有必要可在2小时后更换灌流器，但一 次最好不超过6小时。对于中毒量较大，而且引起中毒的 药物或毒物为亲脂性（如巴比妥类）的患者，治疗后药物 或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所 以，间隔24小时再行HP治疗，一般经过23次即可。5、结束后最好用空气回血血液净化方式血液净化方式 血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液
10、净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。随着该项技术的不断成熟和应用范围的日趋扩大，其名称和方式也在不断变革，从最早的CRRT（肾脏疾病）到现在的CBP（非肾脏疾病）；从连续24小时到日间或间断CRRT，更能切合实际解决极危重患者的临床问题。连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）的特点）的特点 血流动力学稳定 纠正酸碱紊乱 溶质清除率高 营养支持 清除炎性介质 CRRTCRRT的分类的分类SCUF-缓慢连续超滤CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过CVVHD-连续静静
11、脉血液透析CVVHFD连续静静脉高通量透析CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。缓慢对流 超滤率5ml/min(10ml/min(15L/天)需要血泵需要置换液CVVHCVVH目前认为一旦ARF诊断成立，尿量在短期内不能迅速增多，又无禁忌时即应开始“早期预防性的和充分性”的透析治疗，特别是高分解代谢型ARF，以期降低病死率。中毒性表皮溶解坏死（Lyells综合症）误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l。至少需要一个
12、血泵和一个误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l。是将患者的血液引出体外，通过灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物，从而达到净化血液的目的。自身免疫性溶血性贫血尿毒症毒素和可能导致肝性脑病的代谢毒物等。血液净化方法 血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）(连续性血液净化治疗（CBP）)血浆置换(PE)免疫吸附(IA)高胆固醇血症HVHF高容量血液滤过中毒性表皮溶解坏死（Lyells综合症）根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。1、吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-相对特异高压蒸汽灭菌：安全性高，不耐高热材料难CVVHC
13、VVH的适应症的适应症 适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血液透析时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡。心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰肾科。肾科。利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本血透能力的病人，如烧伤、心脏搭桥术后、移植肾功能延迟恢复烧伤科烧伤科、心外科、泌尿外科心外科、泌尿外科。肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后、严重创伤后外科外科、ICUICU。CVVHDCVVHD 连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和
14、一个控制透析液的泵（30-50ml/min）CVVHDCVVHD的适应症的适应症 具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物。v高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤、烧伤、大手术后、严重创伤后烧伤科烧伤科、心外心外科、外科科、外科、ICUICU。v利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤、心脏搭桥术后烧伤科烧伤科、心外科心外科。连续静静脉血液透析滤过 高通透透析/滤过膜 超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-450ml/min）需要超滤泵 需要置换液泵（30-50ml
15、/min）需要透析液泵（30-50ml/min）CVVHDFCVVHDF 置换液置换液纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒和电解质平衡是透析的主要目的之一。接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正需要通过置换液来实现的。南京总医院配方第一组：等渗盐水3000ml灭菌注射用水1000ml10%氯化钙10ml25%硫酸镁3.2ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。CRRT CRRT 临床适应症广泛临床适应症广泛高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的辅助治疗及部分药物、食物中毒肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝
16、衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症呼吸科：ARDS、急性肺水肿消化科：急性坏死性胰腺炎血液净化方式血液净化方式血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)血浆置换是利用体外循环除去患者血液中的致病因子的一种治疗方法。这些致病因子包括：尿毒症毒素、循环毒素、自身抗体、免疫复合物、大量低密度脂蛋白、副蛋白等。Plasma exchangePlasma exchange，PEPE缓慢对流是将全血通过一级分离器分离成血浆和
17、血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。中毒性表皮溶解坏死（Lyells综合症）早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。或毒物会重新从脂肪组织释放入血，引起中毒症状，所3、掠过 树脂：筛孔大小的物
18、质-不吸附蛋白及血液有型成分早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗。误型输血者，游离血红蛋白800 mg/l。是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.体外清除低密度脂蛋白（LDL）高钾血症（血清钾6.Ccr10ml/min；而以往狭义的急性肾衰竭，即指急性肾小管坏死。严重中毒导致低换气、低体温、低血压，尽管经积极抢救，病情仍继续恶化，或内科治疗无效者；CRRT 临床适应症广泛Continuous renal replacement细胞成分细胞成分血浆区血浆区血细胞血细
19、胞置换液置换液废弃液废弃液分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分血浆成分血浆置换目的血浆置换目的 清除致病物质 非特异性的治疗作用 调节免疫系统的功能血浆置换的方法血浆置换的方法 非选择性血浆净化疗法即单膜（纯）血浆置换 是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的。选择性血浆净化疗法（双重血浆置换DFPP）是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性
20、清除相对较大分子量的物质，包括-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。血浆置换的适应症血浆置换的适应症涉及内科各个领域，主要为代谢和免疫两大疾病。肾脏疾病 抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpastures综合症）急进性肾小球肾炎 多发性骨髓瘤引起的肾衰神经系统疾病 格林巴利综合症 重症肌无力血液系统疾病 高粘滞综合症 冷球蛋白血症 成人及儿童HUS（溶血尿毒综合征）自身免疫性溶血性贫血 代谢性疾病 高胆固醇血症 家族性高胆固醇血症 高甘油三酯血症皮肤疾病 普通天疱疮 大大泡型类天疱疮 中毒性表皮溶解坏死（Lyells综合症）风湿系统疾病
21、 系统性红斑狼疮 类风湿性血管炎 类风湿性关节炎肝脏衰竭 血液净化方式血液净化方式 血液透析(HD)血液灌流(HP)连续性肾脏替代治疗（CRRT）（连续性血液净化治疗（CBP）血浆置换(PE)免疫吸附(IA)免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子，净化血液，达到治疗疾病的目的。全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。ImmunoadsorptionImmunoadsorption，IAIA蛋白A免疫吸附治疗三泵连接本方法只是从患者的血液中把血浆分离出来，然后有选择性地除去血浆中的致病物质，与分子量的大小无关。由于不损失有用血浆成份，所以不需补充液。免疫吸附的
22、优点免疫吸附的优点由于不需补充液，故没有感染的机会；可特异性、选择性除去致病物质；可根据疾病的不同选择不同的吸附器；不影响同时进行的药物治疗。免疫吸附疗法的临床应用免疫吸附疗法的临床应用v体外清除低密度脂蛋白（LDL）v体外清除自身抗体应用血浆灌流进行人工肝治疗血浆分离器/选择性血浆分离器中性大孔树脂吸附器透析器/血滤器连续血浆透析吸附治疗肾透析示意图血液循环透析液循环MARS 治疗流程图血液净化疗法的技术要求血液净化疗法的技术要求设备血管通路抗凝 抗抗 凝凝 宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予5000U或40-60U/kg，维持量为1000U/h，对有出血倾向的患者，应适当减少肝素的用量，或
23、者选用低分子量肝素。肝素抗凝要点肝素抗凝要点术后观察滤器凝血状态 级:无凝血或数条纤维凝血 级:部分凝血或成束纤维凝血 级:较严重凝血或半数以上纤维凝血 级:治疗中压力明显升高,需更换滤器回顾性经验总结 级,级滤器-肝素用量合适 级,级滤器-肝素用量不足低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握用量不足-滤器凝血用量过多-出血并发症选用第 2 代小分子肝素(诺易平)抗凝剂选择小分子肝素低分子肝素普通肝素出血并发症小分子肝素低分子肝素普通肝素血液净化疗法的不良反应和对策血液净化疗法的不良反应和对策不良反应躯体副作用：伴随体外循环和增加血液循环负担引起 伴随血管通路：血管损伤、出血、感染、血栓形成等 伴随循
24、环血量变化的：低血压、循环系统的负担等 伴随血液净化材料的：材料的灭菌方法、材料的溶出物、材料的生物相容性 伴随置换液的：病毒感染、过敏反应、电解质异常等 伴随抗凝剂的：体外凝血、出血加重等精神应激 应激等伴随血管通路的合并症与对策周边组织器官的损伤 熟悉解剖层次 熟练的技术出血及血肿 充分的压迫止血 插入部位的静息 感染 严格无菌操作 保持插入位的清洁导管闭塞 填充抗凝剂 抗凝血的导管材料静脉血栓 避免长时间留置 低血压 循环系统的负担伴随循环血量变化的反应与对策材料的灭菌方法：环氧乙烷气（EOG）高压蒸汽灭菌：安全性高，不耐高热材料难 -射线灭菌：普及，高分子材料可变性 材料的溶出物材料的生物相容性伴随血液净化材料的反应病毒感染 过敏反应 电解质异常伴随置换液的不良反应
