1、无创呼吸机临床应用无创呼吸机临床应用无创通气无创通气n气道内正压通气n胸外负压通气美国妇女戴安奥德尔 用铁肺60年2无创呼吸机临床应用发展史发展史n 1989年Meduri等报道NPPV用于COPD急性加重期(AECOPD)导致的呼吸衰竭n临床研究可分为2个阶段：n第一阶段(19891995年)主要是开放式观察研究；n第二阶段(1995年后)是依据循证医学原则的前瞻性随机对照研究(RCT)3无创呼吸机临床应用 NPPVNPPV的临床应用被认为的临床应用被认为 是近十余年机械通气领域的是近十余年机械通气领域的 重要进步之一重要进步之一4无创呼吸机临床应用优点nNPPV由于“无创”的特点使机械通气
2、的“早期应用”成为可能；nNPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；nNPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在有创通气应用有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程中，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；5无创呼吸机临床应用nNPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，n如：辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，n随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。6无创呼吸机临床应用7无创呼吸
3、机临床应用8无创呼吸机临床应用专家共识和指南专家共识和指南n2001年，美国胸科学会首先建立NPPV临床应用的专家共识n英国胸科学会等也建立了临床应用指南n众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析n中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的“无创正压通气临床应用中的几点建议”n 无创正压通气临床应用的专家共识 9无创呼吸机临床应用NPPVNPPV的应用指征尚无统一标准的应用指征尚无统一标准n呼吸衰竭的严重程度；n基础疾病；n意识状态；n感染的严重程度；n是否存在多器官功能损害等多种因素；n应用者的经验和治疗单位人力设备条件10无创呼吸机临床应用NPPV的应用指征（
4、1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策。11无创呼吸机临床应用NPPV的总体应用指征和临床切入点n在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征：n疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV12无创呼吸机临床应用13无创呼吸机临床应用 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。14无创呼吸机临床应用NIPPVNIPPV与与ARFARFJAAPA NOVEMBER 2011 24(11)15无创呼吸机临床应用MECHANICS OF NIPPVncontinuous positive ai
5、rway pressure(CPAP),npressure support mode,nbilevel positive airway pressure(BiPAP),16无创呼吸机临床应用CAUSES OF ARF AND THE ROLE OF NIPPVnCOPD exacerbationsnCardiogenic pulmonary edemanAcute exacerbations of asthmanOther causes17无创呼吸机临床应用nBrochard and colleagues found a significant improvement in respirato
6、ry rate,PaCO2,PaO2,and pH measurements during the first hour of treatment in the NIPPV group compared to the standard treatment groupnNIPPV fails in only 10%to 20%of cases18无创呼吸机临床应用 Cardiogenic pulmonary edema19无创呼吸机临床应用20无创呼吸机临床应用 NPPV NPPV在不同疾病中的应用在不同疾病中的应用21无创呼吸机临床应用AECOPD与NIPPVnNPPV是AECOPD的常规治疗
7、手段A级n存在NPPV应用指征，而没有NPPV禁忌证的患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院或住ICU的时间A级n对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245 mm Hg）的AECOPD患者是否需要应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性n对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（12 h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气22无创呼吸机临床应用AECOPD与NIPPVn对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐
8、常规使用NPPV。n只有在患者及其家属明确拒绝气管插管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施C级。23无创呼吸机临床应用24无创呼吸机临床应用稳定期COPD与NIPPVn由于现有的研究结果不一致，目前尚未能得出统一建议。n对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效和依从性好(4 h/d)，则继续应用C级。25无创呼吸机临床应用心源性肺水肿nNPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A级。n首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO245 mm Hg的患者。n目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，n对于
9、急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。26无创呼吸机临床应用免疫功能受损合并呼吸衰竭n对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。n因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。27无创呼吸机临床应用支气管哮喘急性严重发作nNPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用C级。n治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。n如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。28无创呼吸机临床应用NPPV辅助撤机n建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD
10、并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。n此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。n在非COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者29无创呼吸机临床应用辅助支气管纤维镜检查n对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级，但应做好紧急气管插管的准备。30无创呼吸机临床应用手术后呼吸衰竭nNPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显B级，n但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的
11、呼吸功能不全中应用31无创呼吸机临床应用肺炎nNPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。n一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管32无创呼吸机临床应用急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）n不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。n如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气33无创呼吸机临床应用胸壁畸形或神经肌肉疾病n对于适合的患者，NPPV 可以改善胸壁畸形或
12、神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活治疗和减缓肺功能下降趋势C级。n但不适合于咳嗽无力和吞咽功能异常者。34无创呼吸机临床应用胸部创伤n胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗B级。35无创呼吸机临床应用其他疾病n尽管NPPV有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPVD级。37无创呼吸机临床应用38无创呼吸机临床应用在临床实践中动态决策在临床实践中动态决策NPPVNPPV的使用的使用39无创呼吸机临床应用40无创呼吸机临床应用NPPV失败的指标n神志恶化或烦躁
13、不安n不能清除分泌物n无法耐受连接方法n血流动力学不稳定n氧合功能恶化n CO2潴留加重n治疗14 h后如无改善 PaCO2 无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或严重的低氧血症（FiO20.5条件下，PaO2 8 kPa或OI120 mm Hg)41无创呼吸机临床应用在临床实践中动态决策在临床实践中动态决策NPPVNPPV的使用的使用n对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗-观察反应”的策略D级。n治疗观察12 h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。42无创呼吸机临床应用禁忌证43无创呼吸机临床应用NPPV的主要禁忌证n心跳或呼吸停止、n意识障碍、n误吸危险性高、n呼吸道保护能力差、n气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭 D级44无创呼吸机临床应用 NPPV NPPV的基本操作程序的基本操作程序45无创呼吸机临床应用46无创呼吸机临床应用47无创呼吸机临床应用48无创呼吸机临床应用49无创呼吸机临床应用50无创呼吸机临床应用51无创呼吸机临床应用52无创呼吸机临床应用 谢 谢！53无创呼吸机临床应用
